Un modello unico e virtuoso per incentivare la conciliazione in materia di responsabilità sanitaria.

È con l’istituzione della “Commissione conciliativa per le questioni di responsabilità in ambito sanitario” che la Provincia autonoma di Bolzano dà vita a un nuovo modello volontario, gratuito e non vincolante che vede partecipe anche Relyens, al fianco della ASL Alto Adige.

Uno strumento strategico e una best practice per altre realtà sanitarie, perché consente all’azienda ospedaliera di risparmiare in termini economici e, al tempo stesso, di riconoscere gli aspetti umani della richiesta di risarcimento.

La conciliazione extragiudiziale delle richieste di risarcimento in sanità è uno degli obiettivi auspicati della riforma Cartabia. Nonostante l’adeguamento normativo – in particolare l’alleggerimento della responsabilità legale del dipendente pubblico che sceglie di transare – l’incidenza degli strumenti alternativi al processo rimane, però, ancora molto minoritaria in Italia: intorno al 2% dei claim.

Esistono, ciononostante, delle eccezioni e una delle più virtuose è quella offerta dalla Provincia Autonoma di Bolzano. Circa il 20% delle richieste annuali di risarcimento per malpractice sanitaria ricevute dall’Azienda sanitaria locale e pubblica – che eroga il 90% delle prestazioni sanitarie sul territorio – viene sottoposta a un processo di negoziazione sviluppato appositamente dalla Provincia Autonoma di Bolzano.

Ne parliamo con il Dott. Paolo Martini, Direttore Ufficio Rischi assicurativi, sinistri e servizi generali presso l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige.

Come funziona la conciliazione sanitaria in Provincia di Bolzano?

“Utilizziamo uno strumento molto semplice ed economico che non prevede spese né richiede necessariamente la consulenza di avvocati. In questo, si differenzia dalla conciliazione forense e la precede, offrendo la possibilità di un confronto più diretto e immediato. In pratica, chiunque sia convinto di aver subito un danno, può avanzare un reclamo e presentare la sua richiesta alla Commissione. Davanti a questa si riuniscono le parti chiamate in causa per l’esposizione del caso. A questo punto l’Azienda sanitaria svolge la sua istruttoria, si confronta con i sanitari coinvolti e decide tra due strade possibili: riconoscere la fondatezza della richiesta, avviando dunque la trattativa in vista della transazione; oppure rimettersi alla decisione della Commissione che raccoglie tutta la documentazione ed emette un parere non vincolante”.

Da dove nasce la Commissione, quali figure ne fanno parte e chi ne nomina i membri?

“La Commissione è un organo della Provincia Autonoma di Bolzano formato da medici legali, avvocati e professionisti nell’ambito della responsabilità sanitaria e opera dal 2007 in seguito al varo di una legge provinciale del L.P 10/2005 (il decreto di attuazione è del 2007). Alle sedute della Commissione partecipnoa, inoltre, i professionisti di Relyens, compagnia che assicura la nostra Azienda Sanitaria e la accompagna nel percorso di gestione dei sinistri.

Quali sono le caratteristiche della conciliazione sanitaria nella Provincia di Bolzano?

“Il processo di conciliazione è libero, gratuito e non vincolante:questo significa che la partecipazione è assolutamente volontaria, le persone possono accedervi senza alcuna spesa per l’intera durata del processo e il parere della Commissione non preclude né la conciliazione forense né, ovviamente, l’accesso alla giustizia ordinaria. Questo strumento di conciliazione è, perciò, un’opportunità per tutte le parti coinvolte di parlare, confrontarsi e capirsi senza vedere in alcun modo limitate le altre opzioni”.

Quali sono i vantaggi nel gestire le controversie attraverso questa particolare processo di conciliazione?

“In primo luogo, il tempo: dalla presentazione del reclamo al pronunciamento della Commissione (o alla transazione) passano in media sei mesi: un lasso di tempo molto breve se confrontato all’opzione giudiziaria. Il secondo vantaggio è nella gestione più umana della controversia. In particolare, la conciliazione permette a medico e paziente di confrontarsi sull’accaduto, riconoscendo una parte importante del rapporto: che il danno non è solo materiale e il risarcimento non è solo monetario, ma anche emotivo. C’è un vantaggio nella sicurezza delle cure, perché ogni analisi del claim o del sinistro può essere tradotta in azioni proattive di gestione del rischio.  C’è, poi, un grande risparmio economico per tuttele parti coinvolte e, in particolare, per l’azienda sanitaria che ne beneficia anche in termini assicurativi: maggiore è il numero delle conciliazioni, migliore può diventare per il contraente il premio a ogni rinnovo.

Quali saranno i passaggi successivi? Può questo metodo essere applicato in altre parti di Italia?

“Da parte nostra cercheremo di implementare ulteriormente l’uso della conciliazione anche attraverso un forte impegno nella comunicazione ai diversi attori sanitari. Per quanto riguarda l’applicazione in altre aree del Paese, penso che la chiave sia nelle tre caratteristiche principali del processo sviluppato a Bolzano: la conciliazione deve essere libera, gratuita e non vincolante. Se rispettate queste condizioni, il modello della Commissione conciliativa può certamente essere esportato con successo in qualsiasi impianto normativo, adeguandosi a contesti differenti e dando origine a un processo di conciliazione analogo a quello in essere nella nostra Provincia”.

Risarcimento da perdita parentale o del danno “riflesso”: quali sono le differenze nell’applicazione delle Tabelle di Milano e di Roma?

Di Delia Roselli, Avvocato e Legal and Compliance Manager presso Relyens in Italia.

Come è noto, con l’ordinanza n. 37009/2022 la Corte di Cassazione ha acconsentito alla piena utilizzabilità, anche nella liquidazione del danno parentale, delle tabelle di Milano, nella loro versione aggiornata del giugno 2022, lasciando la facoltà al giudice di scegliere se applicare tali tabelle oppure quelle di Roma, motivando la scelta.

Prima di tale pronuncia, la Suprema Corte, con la sentenza n. 10579/2021, aveva bocciato le vecchie tabelle milanesi, in quanto apparivano troppo discrezionali, posto che il risarcimento poteva essere determinato liberamente dal giudice all’interno di “forbici” di valore riferite alle diverse categorie di parenti, ma ritenute troppo ampie e prive di criteri puntuali. 

In quell’occasione, i giudici di legittimità avevano evidenziato la necessità di adottare un metodo che consentisse di calcolare il risarcimento con un maggior grado di prevedibilità, attraverso l’utilizzo di un “sistema a punti” che facesse riferimento a determinate circostanze di fatto in grado di incidere sulla gravità della perdita (come età della vittima, età del superstite, grado di parentela, convivenza), ferma restando la possibilità di personalizzare il risarcimento applicando, sull’importo finale, dei correttivi in ragione della particolarità della situazione.

Alla luce di queste considerazioni, la Cassazione aveva individuato nelle tabelle del Tribunale di Roma il solo riferimento per la liquidazione del danno parentale, perché basate su un sistema a punti e, pertanto, ritenute più coerenti con i principi di diritto dalla stessa enunciati.

A seguito dell’aggiornamento delle tabelle di Milano e all’approvazione, da parte della Cassazione, di entrambe le tabelle, si pone, però, un problema applicativo, venendo a prospettarsi un “doppio binario” liquidativo: da una parte, le tabelle di Roma; dall’altra, le nuove tabelle di Milano.

Seppur improntate ai medesimi principi, le due tabelle presentano diversi meccanismi di calcolo e possono, di conseguenza, portare a risultati differenti. Ne consegue la possibilità, per i danneggiati, di chiedere l’applicazione dell’una o dell’altra tabella, a seconda di ragioni di pura convenienza, con conseguente disomogeneità delle liquidazioni nel territorio nazionale e maggior difficoltà a favorire approcci conciliativi. 

Un’ipotesi in cui la differenza tra le due tabelle è particolarmente evidente è quella del c.d. “danno riflesso”, ossia il danno subito dal congiunto della vittima di un illecito qualora quest’ultima subisca un’invalidità permanente di gravità tale da compromettere la qualità della relazione con il congiunto; esso si distingue dal danno da perdita del rapporto parentale, che si configura in caso di morte della vittima.

In caso di danno riflesso, la Tabella di Roma fornisce precise indicazioni, individuando il valore del punto base, suddividendolo in due componenti (danno morale e danno dinamico-relazionale) e moltiplicando il punto in base a dei coefficienti rappresentativi di una serie di parametri (relazione parentale, età del danneggiato, età del congiunto da risarcire e numero dei familiari); la risultante viene poi moltiplicata per la percentuale del danno biologico permanente riconosciuto alla vittima primaria.

Non altrettanto può dirsi con riferimento alle Tabelle di Milano. Nell’ordinanza 25 gennaio 2023 n. 2221, la Corte di Cassazione ha osservato che tali tabelle, in caso di grave lesione del rapporto parentale, prevedono solo un tetto massimo, corrispondente a quello del danno da morte del congiunto, e che quindi manca una soglia minima di identificazione del danno.

A tal proposito, il Tribunale di Milano ha giustificato la mancanza di un’apposita tabella con la non reperibilità di un numero di sentenze utile a una significativa ricognizione statistica. Di conseguenza, se il giudice deciderà di applicare le Tabelle di Milano, potrà avvalersi della tabella sul danno da perdita del rapporto parentale corrispondente al tipo di rapporto parentale leso, adattando la liquidazione al caso concreto, per quanto dedotto e provato, con conseguente ampio margine di discrezionalità.

Oltre 30 progetti presentati all’interno della Fondazione Poliambulanza per migliorare la sicurezza delle cure. Il progetto SERM ha messo in pratica una nuova visione: la gestione del rischio integrato in ogni livello dell’attività aziendale che permette di migliorare contemporaneamente le procedure dall’alto e dal basso. “Sempre di più i referenti sono in grado di analizzare le criticità” afferma Carmela De Rango, Risk Manager e Responsabile Servizio Risk Management presso la Fondazione Poliambulanza 

Le linee Operative di Risk Management in Sanità 2022 di Regione Lombardia hanno sottolineato la necessità di passare a un nuovo paradigma nell’ambito del monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario e dello sviluppo di strategie di sicurezza delle cure, che deve tenere conto di logiche di evoluzione del modello di Risk Management con graduale avvicinamento al modello di Enterprise Risk Management (ERM), ovvero di un sistema sinergico di cultura, competenze, ruoli organizzativi, politiche, processi, modelli di analisi e di strumenti di gestione, che permetta alle organizzazioni di creare e proteggere valore in maniera sostenibile nel lungo periodo, conseguendo i propri obiettivi strategici e operativi.   

Spiega Carmela De Rango, Risk Manager e Responsabile Servizio Risk Management presso la Fondazione Poliambulanza: “Il progetto “Sustainable Enterprise Risk Management” ha come obiettivo il coinvolgimento su base volontaria di tutte le aree, Unità strategiche, Unità Operative, Servizi di Fondazione Poliambulanza nella realizzazione di progetti specifici di area, con la finalità di creare meccanismi virtuosi di efficientamento e miglioramento, meccanismi che interconnettano diverse aree della struttura creando, a loro volta, nuove azioni virtuose, con risultati sulla struttura stessa e che porteranno sicuramente a benefici sostanziali ed esponenziali”.

Nel 2022 l’iniziativa, dopo aver vinto il V concorso di Risk Management di Relyens nel 2021, ha raggiunto la sua quarta edizione ed è stata riproposta con le stesse modalità degli anni precedenti chiedendo ai referenti del rischio presenti in struttura, di presentare, laddove possibile, progetti di miglioramento trasversali a più aree della Poliambulanza.  

Sono stati presentati 33 progetti, di questi 24 sono stati conclusi e presentati. La valutazione è avvenuta in due momenti distinti: una prima valutazione è stata effettuata da una commissione tecnica interna che, nella settimana precedente l’evento, ha assegnato ad ogni lavoro un punteggio tenendo conto dei criteri oggettivi di valutazione definiti nel maxiprogetto Sustainable Enterprise Risk Management, una seconda valutazione è stata affidata ai referenti dei singoli progetti presenti in aula che hanno votato attraverso un telecomando elettronico.   

Dalla somma delle due valutazioni è stato possibile identificare i 3 progetti vincitori, rispettivamente: “LESS IS MORE” presentato dal Servizio di anatomia patologica, “LO STAPHYLOCOCCUS AUREUS: LA GESTIONE DI UN INQUILINO INDESIDERATO”, presentato da U.O. di Cardiochirurgia e “IL VALORE DEL COLORE” presentato dal Pronto Soccorso ostetrico/ginecologico.  

“Abbiamo osservato – riprende De Rango - che sempre di più i referenti, seguendo lo schema del progetto, sono in grado di analizzare le criticità e presentare dei piani di miglioramento interni, ponendosi degli obiettivi e degli indicatori misurabili e presentando alla fine il miglioramento ottenuto che mira ad una riduzione del rischio per il paziente, una migliore organizzazione del lavoro, una maggiore sicurezza per gli operatori ma anche per tutta l’organizzazione. Questi lavori, effettuati dai nostri colleghi, creano valore per l’azienda che, insieme a un’ottimizzazione delle risorse spesso comporta anche una riduzione dei costi dovuta ad un efficientamento dei processi”.  

La novità di quest’anno è stata la costituzione di una commissione trasversale, composta sia da figure sanitarie che amministrative, e, in particolare, è stato molto importante l’ampliamento di interesse da parte dell’alta dirigenza di Fondazione Poliambulanza.  

“Quello che emerge dal lavoro di questi anni è che abbiamo imparato ad ascoltare le necessità dei singoli, di chi si fa carico di un determinato progetto. Così facendo è possibile prendere in considerazione aspetti collaterali del processo e ampliare la sfera di intervento con conseguente miglioramento della performance”.   

“Il miglioramento che ci siamo prefissati per la prossima edizione, che partirà a breve, è quello di coinvolgere sempre più aree, con la possibilità di creare una rete: progetti che vengano portati avanti e condivisi da più aree e che creino valore trasversale, per il paziente, per gli operatori e per la struttura. Stiamo pensando anche di inserire nuovi criteri di valutazione, facendo strutturare dei progetti che mettano in evidenza già nel razionale della scheda progetto il valore finale che il progetto potrebbe generare per il paziente, per gli operatori, per l’azienda”.   

Quanto di questa best practice può essere replicata in altre realtà sanitarie e quali sono le conditio sine qua non perché ciò avvenga con successo?  

“Certamente, questa iniziativa può essere esportata in qualsiasi azienda sanitaria e non. Ogni azienda, infatti, dal top management all’operation, prevede processi e attività che per definizione non possono e non devono essere statici, la dinamicità dell’innovazione porta spesso a dover rivisitare questi processi, a migliorarli, e chi meglio delle figure che stanno sul campo possono identificare criticità o falle a cui metter mano con progetti di miglioramento. Ovviamente per far questo, la condizione necessaria è che all’interno della azienda in cui si vuole replicare l’esperienza, sia condivisa la cultura della sicurezza e della qualità dei percorsi, spesso infatti si rende necessario dover ammettere di avere un problema, di aver commesso degli errori per capire che è necessario mettere in campo azioni di miglioramento. Bisogna essere pronti a togliersi la benda dagli occhi, e dirigersi tutti, a prescindere dal ruolo, in un’unica direzione, che in un’azienda sanitaria non può che essere quella condivisa della sicurezza nelle cure”.  

Il convegno organizzato da Relyens (ex Sham in Italia) mercoledì 18 gennaio a Milano affronterà con alcuni tra i maggiori esperti del settore i nuovi interventi legislativi e le prospettive della responsabilità amministrativo-contabile e sostenibilità economica nella sanità pubblica. 

A firma dell’Avvocato Ernesto Macrì 

L’evento “Gli strumenti complementari della risoluzione delle controversie” in materia di responsabilità civile organizzato da Relyens, che si terrà a Milano mercoledì il 18 gennaio presso il centro Congressi della Fondazione Cariplo, sarà una giornata di discussione a più voci dedicata  al potenziamento degli strumenti alternativi di risoluzione delle controversie da parte della riforma del processo civile: un intervento del legislatore, sotto quest’angolo prospettico, teso ad affinare e potenziare percorsi sostenibili di risoluzione consensuale delle controversie, responsabilizzando sia le parti sia gli avvocati che le assistono, in un rinnovato contesto di flessibilità rispetto a quanto avvenuto in passato. (QUI IL PROGRAMMA) 

Dall’intelaiatura del provvedimento legislativo traspare in maniera evidente la consapevolezza che nell’azione di riorganizzazione del PNRR la soluzione alle criticità della giustizia civile è affidata prioritariamente al potenziamento degli strumenti di definizione delle liti alternativi alla sentenza. 

È stato rilevato come una progressiva applicazione di tali istituti – soprattutto quello della mediazione – “… può concorrere in modo significativo ad un diffuso mutamento culturale, ad una diversa prospettiva delle relazioni sociali, improntate ad un maggiore rispetto dell’altro, al recupero di effettività dell’amministrazione della giustizia, con ricadute positive dal punto di vista economico-competitivo del nostro Paese” (in questi termini P. Curzio, Relazione sull’amministrazione della giustizia nell’anno 2021, Corte suprema di Cassazione, 21 gennaio 2022, su www.cassazione.it).  

L’intento è proprio quello di una corretta messa a fuoco di alcuni concetti chiave legati tra loro da un reticolato di fili rossi: 1) la definizione da parte del legislatore dell’elemento soggettivo della responsabilità amministrativa, in relazione al danno erariale a fronte di transazioni svantaggiose; 2) la volontà di disegnare un modello di giustizia consensuale efficace attraverso la valorizzazione di quegli strumenti che possano rendere la pubblica amministrazione ancor più efficiente, anche attraverso la risoluzione alternativa delle controversie, all’interno di un quadro complessivo che sappia incentivare l’utilizzo della conciliazione per arrivare, nel medio termine e sull’esempio seguito da altri ordinamenti tanto di civil law quanto di common law, ad invertire il rapporto regola/eccezione nel numero delle controversie conciliate e di quelle affidate alla decisione dell’autorità giurisdizionale (M. Giovannini, Conciliazione stragiudiziale e amministrazioni pubbliche, in Le istituzioni del federalismo, fasc. 6/2008, p. 821); un serio e concreto ripensamento, rispetto agli anni passati, della tematica della responsabilità sanitaria e della sua assicurazione, che permetta di rimuovere quegli ostacoli oggettivi che rendono particolarmente complesso il raggiungimento di un equilibrio di sistema tra l’esigenza di razionalizzare i costi dei risarcimenti e le legittime richieste risarcitorie dei pazienti.  

In un’epoca in cui la “tenuta dei conti pubblici” è il vessillo che guida qualunque intervento legislativo sia a livello europeo sia a livello nazionale, il sistema della responsabilità civile, a parere di chi scrive, deve necessariamente confrontarsi con lo strumento assicurativo, in special modo in tempi di crisi di sostenibilità economica delle strutture sanitarie – soprattutto strutture sanitarie pubbliche –, in cui sempre più è percepito il bisogno di sicurezza e di effettività della tutela del paziente. 

È innegabile, che a fronte dell’aumento esponenziale dei costi dei risarcimenti, è vieppiù sentita e manifesta la necessità di declinare il sistema di responsabilità civile anche dal punto di vista della sua tenuta economica, cercando di garantire una provvista finanziaria sufficiente alla soddisfazione del bisogno di tutela del paziente nell’ottica di soluzioni tese ad evitare una situazione di depauperamento collettivo. 

In una simile prospettiva, diviene indispensabile che le aziende sanitarie sappiano collocare al centro della propria attività accanto al tema della “sicurezza delle cure” – posto dalla legge n. 24/2017 quale principio dalla centralità assoluta per ridisegnare il perimetro della responsabilità delle strutture sanitarie e del personale medico – quello relativo alle esigenze di salvaguardia delle risorse pubbliche e di contenimento della spesa sanitaria, nell’ottica di una “riflessione pluriprospettica”, alla luce delle molteplici sfaccettature della problematica della gestione del rischio sanitario ampiamente inteso (G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 330). 

Dunque, il crocevia di fronte al quale molto spesso si trovano i vertici gestionali delle pubbliche amministrazioni, tra perseguire una soluzione conciliativa, a valle di un accurato giudizio prognostico, oppure adagiarsi nell’attesa di un giudicato di condanna con conseguente configurabilità di un danno indiretto per l’erario, finisce per intersecare in maniera dirompente, nell’attuale scenario prospettico di profonda crisi sanitaria, economica e sociale, il tema del contenimento ed equilibrio della spesa pubblica (E. Macrì, Brevi riflessioni sulla responsabilità amministrativo-contabile tra provvedimenti normativi e orientamenti giurisprudenziali, in Responsabilità medica, fasc. 1/2021). 

In tale contesto, la legge-delega per la riforma del processo civile prevede che il decreto legislativo che modificherà le procedure di mediazione dovrà rispettare, tra l’altro, il principio secondo il quale per i rappresentanti delle pubbliche amministrazioni – incluse quelle del Servizio sanitario nazionale – la conciliazione nel procedimento di mediazione ovvero in sede giudiziale non dà luogo a responsabilità contabile (rectius, amministrativa), salvo il caso in cui sussista dolo o colpa grave, “consistente nella negligenza inescusabile derivante dalla grave violazione della legge o dal travisamento dei fatti”. 

Allo stato delle cose, occorrerà attendere eventuali specificazioni in sede di attuazione della delega, per comprendere quali potranno essere le gravi violazioni di legge ovvero il travisamento dei fatti richiesto dalla norma, al fine di non escludere la responsabilità erariale in capo al rappresentante di una pubblica amministrazione. 

Dunque, i vertici delle aziende sanitarie non solo responsabili, ma anche responsabilizzati (S. Battini, Responsabilità e responsabilizzazione dei funzionari e dipendenti pubblici, in Rivista Trimestrale di Diritto Pubblico, fasc. 1, 2015, pp. 53 ss.): il merito delle scelte amministrative operate dagli organi dirigenziali, nell’esercizio della loro autonomia operativa, non potrà essere sottratto a una verifica di correttezza, alla luce dei principi di efficienza, di efficacia e di buona  amministrazione (L. Carbone, Responsabilità medica, strumenti assicurativi, danno erariale indiretto e le novità dal d.d.l. Gelli (nota a C. conti, sez. Lombardia, 4 ottobre 2016 n.163), in Giustamm., fasc. 12/2016). 

In conclusione, se le cose stanno in questi termini, a parere di chi scrive, oggi assai più di ieri dovremo educarci alla consapevolezza che “il recupero di una relazione medico-paziente che non abbia a sfociare, necessariamente, in un doloroso contenzioso”, passa attraverso una nuova via, che “trovi la sua naturale composizione in una dimensione per quanto possibile conciliativa delle vicende di danno lamentate dal paziente e negate dal sanitario” (G. Travaglino, Prefazione, in F. Toppetti (a cura di), La risoluzione stragiudiziale delle controversie mediche e sanitarie”, 2020). 

Di talchè, una diversa tessitura di una rinnovata dimensione dialogica tra medico e paziente, richiede più che mai che la trattazione e la definizione della liquidazione, in sede stragiudiziale e giudiziale, sia sempre più di frequente il punto di arrivo di un percorso che riveli tanto la sua sostenibilità economica, quanto la sua capacità a consentire alle aziende sanitarie il governo consapevole della gestione delle richieste di risarcimento, sia nella loro definizione economica liquidativa immediata, che nella necessaria attività di riservazione, legata ai possibili differimenti degli esiti giudiziali.