Ricostruzione dei sinistri, il valore aggiunto della cogestione tra Sanità piemontese e Assicurazione

Un caso reale di risarcimento sanitario mette in risalto i vantaggi del confronto diretto, anche prima del CVS, che contraddistingue la collaborazione tra le ASL e gruppo Relyens, Risk Manager e assicuratore della sanità regionale piemontese.
Abbiamo intervistato Marta Ravotto, Loss Adjuster e membro dei Comitati Valutazioni Sinistri, per spiegarci cosa è accaduto e in che modo la procedura di ricostruzione sinistri è stata efficace.

Ricostruzione sinistri, il caso del Piemonte

“Ci siamo trovati ad affrontare un sinistro delicato: un caso di gravi lesioni, poi esitato in decesso, su una giovane paziente, che i congiunti imputavano a negligenza nella gestione dell’emergenza e quindi un colpevole ritardo nelle cure. In questo caso l’obiettivo era comporre la vertenza tutelando la dignità professionale dell’Azienda sanitaria e dei medici coinvolti” inizia Ravotto. 

“Il gruppo Relyens è l’assicuratore della sanità regionale piemontese con una polizza RCT/O e il meccanismo del drop down. Per queste ragioni e per la filosofia mutualistica nella quale affonda le sue radici, il gruppo affianca le ASL piemontesi nell’intero processo di gestione dei sinistri superiori a 5mila euro, lavorando quotidianamente a fianco dei diversi professionisti sanitari nei percorsi decisionali legati alla richiesta di risarcimento e, successivamente, alle azioni di miglioramento e mitigazione del rischio che possono nascere dall’analisi degli eventi avversi” spiega. “Nel caso specifico, abbiamo ritenuto opportuno incontrare attorno ad un tavolo i medici legali, gli avvocati e gli incaricati dell’Azienda sanitaria oltre agli stessi medici coinvolti nella richiesta di risarcimento, i quali ci hanno fornito validi spunti di riflessione. È stato proprio da questo confronto in presenza e dalle informazioni scambiate che è nata una proposta transattiva molto favorevole all’azienda che è stata, poi, accettata dai ricorrenti”.

Per un approfondimento su drop down e cogestione dei sinistri, leggi l’intervista a Fabrizio Ferrando, Direttore SC Processi Amministrativi Generali e di Approvvigionamento.

I vantaggi della cogestione in caso di sinistro 

Le procedure di cogestione portano innegabili vantaggi nei casi in cui vanno ricostruite le dinamiche di un caso di sinistro: la comunicazione tra le parti diventa fondamentale per chiarire la successione degli eventi, il loro sviluppo e la loro successione. 

“Il primo vantaggio è la ricostruzione del contesto nel quale il danno si è verificato” dice Ravotto. “L’incontro e lo scambio personale permettono di delineare gli elementi tangibili e intangibili che influiscono sul sinistro ma non compaiono in cartella clinica. Per esempio: come reagivano il paziente o i familiari alle comunicazioni dei sanitari; se c’erano emergenze in atto che richiedevano l’attenzione dei terapeuti o se medici o infermieri erano eccezionalmente stanchi o provati per qualche ragione. In questo processo di ricostruzione è particolarmente importante il rapporto con i medici legali interni alla struttura assicurata che conoscono la realtà e possono contribuire ad arricchire l’analisi delle loro colleghi chiamati come consulenti esterni” sottolinea Ravotto.  

“Il secondo vantaggio è che questa conoscenza dettagliata permette all’assicuratore di mantenere un punto di vista distaccato, arricchendolo, però, con la comprensione delle dinamiche e delle eventuali criticità e punti deboli della struttura partner. Una conoscenza che non solo informa utilmente la strategia di gestione del singolo sinistro ma è anche, non di rado, un’occasione per suggerire percorsi di miglioramento che mirano a ridurre il rischio che l’evento avverso si ripeta” commenta Ravotto. 

“L’abitudine all’incontro e allo scambio di informazioni crea, inoltre, prassi virtuose come abbiamo visto instaurarsi in occasione dei claim legati alle infezioni nosocomiali. La richiesta da parte dell’assicuratore di informazioni dettagliate – le uniche forme documentali che possono alleggerire la posizione dell’ASL in giudizio – ha spinto le strutture sanitarie a raccogliere tali informazioni in anticipo e con crescente frequenza e dettaglio. 

“Le occasioni di confronto permetto una progressiva ‘disseminazione’ di saperi e competenze tra Asl e gruppo Relyens: alle competenze tipiche di un’assicurazione nella gestione sinistri, negli orientamenti giurisprudenziali e nella casistica medico-legale, si integrano la focalizzazione dei nostri risk manager sulla prevenzione e gestione del rischio, e la comprensione dei professionisti sanitari per le dinamiche di reparto e la realtà sul campo. I Loss adjuster come me sono al centro di questo scambio, operando con le loro competenze di gestione e mediando lo scambio multidisciplinare tra le altre professionalità” chiarisce Ravotto.

“Infine” conclude “vorrei sottolineare un quinto valore aggiunto della cogestione dei sinistri in Piemonte: l’incontro con i medici coinvolti nella richiesta di risarcimento. La Regione permette, infatti, ai sanitari che ne facciano richiesta di partecipare ai Comitati sovra zonali di Valutazione Sinistri e questo confronto porta, spesso, conoscenze utili a completare la ricostruzione del sinistro. Talvolta, l’incontro avviene addirittura prima del CVS e sono queste, sulla base della mia esperienza, le occasioni più fruttuose perché permettono di raccogliere le informazioni in anticipo e integrarle tempestivamente nella proposta che verrà presentata, già definita, al Comitato”.