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Ricostruzione dei sinistri, il valore aggiunto della cogestione tra sanità piemontese e assicurazione
Un caso reale di risarcimento sanitario mette in risalto i vantaggi del confronto diretto, anche prima del Comitato Valutazione Sinistri (CVS), che contraddistingue la collaborazione tra le ASL e gruppo Relyens, Risk manager e assicuratore della sanità regionale piemontese.
Abbiamo intervistato Marta Ravotto, Loss Adjuster e membro dei Comitati Valutazioni Sinistri, per spiegarci cosa è accaduto e in che modo la procedura di ricostruzione sinistri è stata efficace.
Ricostruzione sinistri, il caso del Piemonte
“Ci siamo trovati ad affrontare un sinistro delicato: un caso di gravi lesioni, poi esitato in decesso, su una giovane paziente, che i congiunti imputavano a negligenza nella gestione dell’emergenza e quindi un colpevole ritardo nelle cure. In questo caso l’obiettivo era comporre la vertenza tutelando la dignità professionale dell’Azienda sanitaria e dei medici coinvolti” inizia Ravotto.
“Il gruppo Relyens è l’assicuratore della sanità regionale piemontese con una polizza RCT/O e il meccanismo del drop down. Per queste ragioni e per la filosofia mutualistica nella quale affonda le sue radici, il gruppo affianca le ASL piemontesi nell’intero processo di gestione dei sinistri superiori a 5mila euro, lavorando quotidianamente a fianco dei diversi professionisti sanitari nei percorsi decisionali legati alla richiesta di risarcimento e, successivamente, alle azioni di miglioramento e mitigazione del rischio che possono nascere dall’analisi degli eventi avversi” spiega. “Nel caso specifico, abbiamo ritenuto opportuno incontrare attorno ad un tavolo i medici legali, gli avvocati e gli incaricati dell’Azienda sanitaria oltre agli stessi medici coinvolti nella richiesta di risarcimento, i quali ci hanno fornito validi spunti di riflessione. È stato proprio da questo confronto in presenza e dalle informazioni scambiate che è nata una proposta transattiva molto favorevole all’azienda che è stata, poi, accettata dai ricorrenti”.
La comunicazione tra le parti diventa fondamentale per lo scambio di informazioni utili a chiarire la successione degli eventi e il loro sviluppo
I cinque vantaggi della cogestione in caso di sinistro
Le procedure di cogestione portano innegabili vantaggi nei casi in cui vanno ricostruite le dinamiche di un caso di sinistro: la comunicazione tra le parti diventa fondamentale per chiarire la successione degli eventi, il loro sviluppo e la loro successione.
1 – Ricostruire il contesto del sinistro
“Il primo vantaggio è la ricostruzione del contesto nel quale il danno si è verificato.
L’incontro e lo scambio personale permettono di delineare gli elementi tangibili e intangibili che influiscono sul sinistro ma non compaiono in cartella clinica. Per esempio: come reagivano il paziente o i familiari alle comunicazioni dei sanitari; se c’erano emergenze in atto che richiedevano l’attenzione dei terapeuti o se medici o infermieri erano eccezionalmente stanchi o provati per qualche ragione.
In questo processo di ricostruzione è particolarmente importante il rapporto con i medici legali interni alla struttura assicurata che possono contribuire ad arricchire l’analisi delle loro colleghi chiamati come consulenti esterni”.
2 – Comprendere dinamiche e criticità specifiche
“Il secondo vantaggio è che questa conoscenza dettagliata permette all’assicuratore di mantenere un punto di vista distaccato, arricchendolo, però, con la comprensione delle dinamiche e delle eventuali criticità e punti deboli della struttura assicurata.
Una conoscenza che non solo informa utilmente la strategia di gestione del singolo sinistro, ma è anche, non di rado, un’occasione per suggerire percorsi di miglioramento che mirano a ridurre il rischio che l’evento avverso si ripeta”.
3 – Sviluppare prassi virtuose
“Il terzo valore aggiunto è che l’abitudine all’incontro e allo scambio di informazioni crea prassi virtuose, come abbiamo visto instaurarsi in occasione dei claim legati alle infezioni nosocomiali.
La richiesta da parte dell’assicuratore di informazioni dettagliate – le uniche forme documentali che possono alleggerire la posizione dell’ASL in giudizio – ha spinto le strutture sanitarie a raccogliere tali informazioni in anticipo e con crescente frequenza e dettaglio”.
4 – Favorire lo scambio di know-how e competenze
“Il quarto vantaggio è la possibilità di scambiare conoscenza tra gli attori coinvolti, in un’ottica sinergica e integrata.
Le occasioni di confronto permettono una progressiva disseminazione di saperi e competenze tra Asl e Relyens: alle competenze proprie del nostro Gruppo nella gestione sinistri, negli orientamenti giurisprudenziali e nella casistica medico-legale, si integrano la focalizzazione dei nostri risk manager sulla prevenzione e gestione del rischio, e la comprensione dei professionisti sanitari per le dinamiche di reparto e la realtà sul campo. I Loss adjuster sono al centro di questo scambio, operando con le loro competenze di gestione e mediando lo scambio multidisciplinare tra le altre professionalità”.
5 – Interfacciarsi con i medici coinvolti nella richiesta di risarcimento
“Il quinto valore aggiunto della cogestione dei sinistri in Piemonte è l’incontro con i medici coinvolti nella richiesta di risarcimento.
La Regione permette, infatti, ai sanitari che ne facciano richiesta di partecipare ai Comitati sovrazonali di Valutazione Sinistri. Un confronto che porta, spesso, conoscenze utili a completare la ricostruzione del sinistro. Talvolta, l’incontro avviene addirittura prima del CVS e sono queste, sulla base della mia esperienza, le occasioni più fruttuose perché permettono di raccogliere le informazioni in anticipo e integrarle tempestivamente nella proposta che verrà presentata, già definita, al Comitato”.
Per un approfondimento su drop down e cogestione dei sinistri, leggi l’intervista a Fabrizio Ferrando, Direttore SC Processi Amministrativi Generali e di Approvvigionamento.
