Durante gli ultimi 15 anni, il sistema assicurativo della responsabilità civile sanitaria ha rimodulato l’offerta della gestione del rischio adeguandosi alla comparsa dell’autoassicurazione e dimostrando l’importanza di condividere gli strumenti e le competenze tra assicuratori e strutture sanitarie. 

A cura di Roberto Ravinale, Direttore esecutivo di Sham – gruppo Relyens in Italia, ed Ernesto Macrì, Avvocato specializzato in responsabilità civile sanitaria 

Il modello italiano della responsabilità civile in sanità è peculiare: è il primo al mondo ad aver avviato (non concluso) il processo di normazione, attraverso la legge n.24/2017, di quella che, di fatto, è una scelta tecnica di gestione finanziaria: la ritenzione del rischio da parte delle aziende sanitarie. Una scelta che, nella sua forma più pura, lascerebbe il provider dei servizi sanitari a fronteggiare l’interezza dei risarcimenti a terzi per i rischi legati alle prestazioni di cura e che chiama in causa, conseguentemente, la sua capacità di stimare correttamente il rischio finanziario e assolvere all’obbligo risarcitorio. Il rischio di insolvibilità, infatti, ricadrebbe interamente sul paziente danneggiato.  

Nella realtà, la ritenzione integrale del rischio è piuttosto rara in sanità, né potrebbe essere altrimenti in Italia dove la prospettiva di una crisi di liquidità e conseguente fallimento di un’azienda sanitaria pubblica è impensabile; diversamente ad altri contesti dove l’ingegneria tecnica della ritenzione si è particolarmente sviluppata, come negli Stati Uniti. 

In tutto il mondo però, e a prescindere dalle differenze, è stato avviato negli ultimi 15-20 anni un progressivo allontanamento delle assicurazioni dal panorama sanitario e viceversa.  

Questo arco di tempo è stato caratterizzato da un profondo mutamento dell’elaborazione giurisprudenziale che ha registrato un inasprimento del regime della responsabilità gravante sugli operatori sanitari e un allargamento del sistema delle tutele a beneficio del paziente. Se ciò ha assicurato al paziente un certo grado di tutela, ha anche comportato un vertiginoso aumento delle controversie dalle quali sono a loro volta scaturiti il fenomeno della medicina difensiva e il ritiro di alcune delle principali compagnie di assicurazione dal segmento di mercato. 

È in questo contesto che si è inserita una seconda grande trasformazione: il sistema assicurativo della Responsabilità Civile, tradizionalmente ancorato ai principi della Loss Occurrence, è passato in modo repentino al modello Claims Made. Il progressivo abbandono del rischio sanitario da parte degli assicuratori ha portato alla conseguente strutturazione di modelli alternativi, da parte delle aziende sanitarie e delle Regioni, attraverso leggi istitutive di fondi specifici per il risarcimento: la c.d. “autoassicurazione” che, dal 2017, assume la forma delle “analoghe misure”. Una costante crescita in termini di valore che – secondo il Bollettino IVASS “I rischi da responsabilità civile sanitaria in Italia 2010-2020” – trova la sua massima espansione nel 2017, cioè nel periodo in cui gli accantonamenti per la ritenzione del rischio sanitario superano il valore dei premi. 

Attualmente in Italia un numero rilevante di aziende sanitarie opera in regime di almeno parziale autoassicurazione, intendendo con questo termine una forma di ritenzione del rischio consapevole, con pianificazione finanziaria, accantonamenti e internalizzazione non solo del rischio stesso, ma anche delle competenze di gestione del rischio e dei sinistri.  Questa situazione è, senza mezzi termini, peculiare e ricca di interessanti opportunità perché, per la prima volta, assicurazioni sanitarie e assicurati condividono non solo obiettivi comuni (la sicurezza delle cure, la riduzione del contenzioso), ma identiche sfide gestionali e strategiche per raggiungerli. Per questo dovranno, necessariamente, imparare a condividere sempre più efficacemente quel set di competenze e la molteplicità di strumenti necessari a stimare scientificamente il rischio e a garantire la disponibilità finanziaria per risarcire i danneggiati. 

Nel corso del tempo, infatti, l’acquisizione di queste nuove competenze nella gestione del rischio, accompagnata dalla contrazione dell’offerta assicurativa, ha spinto gli enti ospedalieri a percorrere sempre più di frequente la strada della ritenzione del rischio. La naturale conseguenza di questo processo è stato l’affinamento delle tecniche di individuazione delle cause del rischio, al fine di riuscire a esercitarne un controllo e a garantirne la loro prevenzione.   

Non è però una via a senso unico: la confluenza di interessi tra assicurazioni e aziende ospedaliere ha avviato una molteplicità di soluzioni ibride e modelli personalizzati che vedono già ora la pressoché totalità delle aziende sanitarie in autoassicurazione stipulare una polizza assicurativa che le tuteli dal c.d. rischio catastrofale. 

La gestione ibrida coniuga infatti forme di ritenzione del rischio e polizze assicurative riferite alle punte di rischio, ossia un segmento di sinistri oltre un certo valore predeterminato.  

È esattamente alla comparazione di questi modelli che sarà dedicato lo “Studio di modelli sostenibili tra assicurazione e autoassicurazione”, un progetto annuale che vedrà impegnati Sham – gruppo Relyens e il Dipartimento di Scienze per l’economia e per l’impresa dell’Università di Firenze. La ricerca rappresenterà il punto di partenza per studiare concretamente le possibilità di un nuovo orizzonte in cui la confluenza di interessi convergenti tra compagnie di assicurazione, Regioni ed enti ospedalieri, grazie a un sistema opportunamente congegnato, da un lato sappia realizzare le soluzioni più efficienti dal punto di vista economico e, dall’altro, consenta di ridurre il livello complessivo del rischio in maniera sempre più significativa. 

All’orizzonte si sta dunque profilando una terza via che superi la distanza tra assicurazione e autoassicurazione, e nella quale confluiscano le migliori pratiche di entrambi i modelli.