GESTIONE SINISTRI: LA RIVOLUZIONE TRANQUILLA DELLA SANITÀ

Affrontare la richiesta di risarcimento in maniera condivisa tra assicurazione, ospedale e operatori sanitari riduce sia i costi per la sanità, sia il rischio clinico, liberando risorse per le cure. Un modello che crea cultura della prevenzione tra gli operatori.

 

Esistono sostanzialmente due modi di assicurare ospedali e strutture sanitarie dal rischio MedMal. Il primo si limita a proporre una polizza e a pagare i risarcimenti. Il secondo si impegna a ridurre il rischio e, con esso, il costo dei risarcimenti e della polizza stessa nel medio e lungo periodo.

Questo è il modello proposto da Sham, società di Relyens, gruppo mutualistico europeo di riferimento nelle assicurazioni e nella gestione dei rischi, al servizio delle aziende ospedaliere, delle strutture sanitarie e degli operatori che agiscono nell’ambito della sanità, dei servizi sociali e degli enti locali. La strategia di Sham affonda quindi le sue radici nel proprio modello mutualistico: una mutua assicuratrice è una società di persone, composta da persone o enti, che si fidano l’uno dell’altro. Questo modello di business è radicalmente differente da quelli ai quali siamo abituati: una mutua non ha capitale sociale e non è destinata a distribuire i risultati agli azionisti. Il suo scopo è innanzitutto quello di sviluppare un rapporto di fiducia duraturo con i suoi membri-soci e, più in generale, con i suoi stakeholder. Inoltre una mutua compone la propria governance grazie alla scelta operata dai propri membri-soci. In sostanza, attraverso la governance, Sham coinvolge i propri clienti e gli assicurati nella vita del Gruppo. L’obiettivo finale, nel mondo della sanità, è una gestione del rischio integrata assieme ai nostri assicurati, che rimangono i primi decision maker.

“Il modello è arrivato in Italia nel 2015 – spiega Claudia Maiolo, Claims Manager di Sham in Italia – e si sta dimostrando un’alternativa più performante rispetto all’auto ritenzione del rischio, modello al quale ricorre ancora una parte importante della sanità italiana. Siamo convinti che il nostro modello di risk management, che copre l’intera filiera del rischio sanitario, possa sensibilmente ridurre i costi dei risarcimenti e aumentare la cultura della prevenzione. È una dinamica di lungo corso e confidiamo che tra qualche tempo sarà possibile dimostrarlo in maniera incontrovertibile –dati alla mano-  poiché le evidenze finora raccolte vanno in questa direzione”.

 

Quale è il meccanismo alla base del miglioramento? 

La gestione dei sinistri è e deve essere sempre tempestiva: per Sham è un processo condiviso, che prevede diversi punti di contatto e confronto tra azienda, assicuratore e operatori sanitari. Il percorso parte dal confronto non solo con il medico legale ma anche con un medico specialista. Il coordinamento tra due figure professionali così diverse, ma necessariamente complementari, permette di offrire un’analisi completa, fondata non solo sulle evidenze normative e sul confronto con le linee guida, ma anche sulla comprensione delle reali condizioni cliniche dalle quali nasce la richiesta di risarcimento.

 

Cosa offre in più alla struttura sanitaria?

Un’analisi super partes, una riduzione dei costi, un aumento nella sicurezza. Tre traguardi che si situano in passaggi diversi del processo. L’analisi a opera di un occhio esterno è determinante perché tende ad escludere alcuni bias, offrendo perciò una ricostruzione obiettiva degli eventi.

 

Come si traduce in un vantaggio per l’azienda?

Quando, a seguito dell’istruttoria, la responsabilità della struttura risulta acclarata, la nostra visione è che sia più efficiente per tutte le parti raggiungere in tempi rapidi un accordo. In questo modo si persegue un duplice obiettivo: in primo luogo si attenuano le frizioni con le controparti; in secondo luogo si riducono i costi. Una transazione rapida favorisce una maggior propensione al dialogo e previene l’alea del contenzioso: il margine di trattativa, infatti, si riduce esponenzialmente in presenza di una Consulenza tecnica di ufficio  mentre i costi di gestione del contezioso crescono. Vogliamo porci nelle condizioni di avere tutti gli elementi necessari, per procedere nel modo più corretto possibile. Per questa ragione il primo passo, una volta esaminata l’istruttoria, è quello di analizzare il caso prospettando all’azienda sanitaria gli scenari più probabili e il loro costo eventuale. La nostra ambizione è quella di avviare una dinamica collaborativa e di prossimità, in un mercato, quello della medical malpractice, che storicamente viene considerato molto conflittuale.

 

In che modo il processo influisce sulla prevenzione?

Ciò avviene nel momento in cui la reazione al sinistro diventa proattiva. In Sham chi gestisce i claim si confronta in modo sistematico con i risk manager, individuando le eventuali criticità e i pattern che si ripetono nelle diverse richieste di risarcimento. Ad esempio, spesso le strutture sanitarie risultano carenti nella documentazione. È infatti in capo alla struttura e al sanitario, durante il processo, dimostrare di aver agito seguendo le linee guida. Se la cartella clinica è compilata in maniera approssimativa, a prescindere dalla correttezza dell’intervento, la struttura purtroppo non potrà difendersi. Se invece l’assicuratore agisce anche come Risk Manager della struttura sanitaria – ed è il caso di Sham – allora questa consapevolezza si trasforma in formazione, in perfezionamento continuo dell’operatività.

 

Qual è l’esito che avete riscontrato?

 La cultura cambia, gli operatori sono molto recettivi nei confronti di questa nuova logica di prevenzione del rischio condivisa con l’assicuratore. Lo stiamo osservando in diversi ambiti: dalla già nominata cartella clinica al contrasto resistenze antibiotiche. È il risultato di un processo collaborativo che parte dalla gestione sinistro e si dipana attraverso numerosi momenti di confronto e analisi multidisciplinare. Il risultato finale è composito: parliamo di prevenzione, tutela dei professionisti e risparmio economico.

 

Come si concretizza il risparmio per le strutture sanitarie?

Inizialmente nella riduzione dei claim e successivamente – si auspica – nella riduzione di costi di polizza, motivata dallo storico dei sinistri in decrescita. È uno scenario molto interessante, che su scala nazionale comporterebbe importanti benefici: ciò che viene risparmiato sui risarcimenti  infatti  può essere investito nel miglioramento delle cure, nella ricerca e nell’innovazione tecnologica, nella formazione e molto altro, contribuendo così alla creazione di un circolo virtuoso del sistema Salute.