GESTIONE DEL RISCHIO E RECLAMI IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA: L’ALLEANZA NECESSARIA TRA OSPEDALI E ASSICURAZIONI

La sintesi dell’intervento di Alessandra Grillo, Direttore operativo di Sham in Italia, al Global Meeting della International Gynecologic Cancer Society. 

 

Il rapporto tra medici e pazienti non è sempre stato lineare. A fare da spartiacque sono gli anni ’70, quando, con la trasformazione dei pazienti in clienti, la relazione tra le due figure ha cominciato ad incrinarsi.

Lo staff medico-ospedaliero è diventato, di conseguenza, facile bersaglio da colpire laddove le aspettative legate ad un trattamento venissero in qualche modo disattese. Qui ha origine la spirale crescente dei reclami per med mal. Tra tutti, i reclami inerenti ai reparti di ostetricia e ginecologia sono quelli più temuti: non solo per via del più alto impatto emotivo, ma anche perché causano danni molto gravi alla struttura nella quale avvengono. In tutte le nazioni i costi dei sinistri in tale area sono i più alti.

L’alto impatto finanziario mette a repentaglio la possibilità di investire in formazione e adeguamenti strutturali (interventi che, già da soli, possono già avere effetti negativi sulla sicurezza dei pazienti) mentre la notizia stessa di un sinistro di vaste proporzioni danneggia la reputazione della struttura sanitaria, andando ad esacerbare ulteriormente la già precaria relazione tra paziente e staff sanitario.

Non è un caso che eventi avversi e claim influiscono molto pesantemente sul benessere psicologico di medici e infermieri. Un recente studio realizzato in UK mostra come un terzo dei dottori denunciati soffra infatti di depressione clinica.

Tradizionalmente, il risk management si è limitato a reagire agli eventi avversi focalizzandosi sulla gestione dei sinistri e sul rischio finanziario con l’obiettivo di discernere tra le due l’opzione la più vantaggiosa: se mantenere il rischio o se sottoscrivere una polizza assicurativa.

Tuttavia, in tempi più recenti, il concetto di risk management si è evoluto. Si tratta di un nuovo approccio proattivo che analizza il rischio delle aziende non solo al fine di mitigare l’esposizione finanziaria una volta avvenuto il danno ma, soprattutto, per identificare le aree dove un evento avverso potrebbe verificarsi e prevenirlo.

Grazie ad un approccio multidisciplinare è possibile individuare attivamente i punti deboli di un sistema e correggerli prima che l’evento negativo si verifichi.

L’obiettivo del risk management non è più, quindi, quello di ridurre i costi dei reclami, bensì quello di incrementare la sicurezza dei pazienti, riducendo il numero dei sinistri e il loro impatto. Perseguendo questa nuova linea, investimenti cospicui possono essere svincolati dai risarcimenti e destinati alla sicurezza del paziente attraverso investimenti in formazione e tecnologia.

Quali sono, allora, i modi per aumentare la sicurezza dei pazienti? La risposta è duplice. L’approccio reattivo prevede l’analisi delle cause principali e dell’audit, mentre l’approccio proattivo avviene tramite la valutazione del rischio. In particolare, la root cause analysis è un metodo basato sul problem-solving che individua le cause effettive degli eventi avversi. In generale esso funge da input per un processo di risanamento che intraprenda azioni correttive volte ad impedire il ripetersi di un problema.

È fondamentale che l’analisi delle cause avvenga il prima possibile: se l’evento non viene riconosciuto prontamente, all’apertura del claim diverrà più difficile individuare la radice del problema, perdendo quindi l’opportunità di imparare dagli errori.

La valutazione del rischio, d’altra parte, è un processo in tre parti, spesso effettuato da una società indipendente dalla struttura sanitaria, che mira ad identificare e a fornire raccomandazioni per migliorare ed eliminare i rischi identificati. Più frequentemente di quanto si pensi la valutazione del rischio è fatta da assicuratori, in modo che si possa valutare il rischio specifico legato ad un potenziale cliente prima della proposta di contratto. 

Altrettanto spesso però, il risultato non viene sfruttato al massimo del suo potenziale. Gli assicuratori difficilmente sono disposti a divulgare i loro risultati per evitare la concorrenza. Inoltre, per via del lasso di tempo che intercorre tra l’attuazione dei consigli e la riduzione dei sinistri, il ruolo del risk management viene sminuito: non si coglie il contributo che può avere nello sviluppare azioni di miglioramento.

Gli ospedali, d’altra parte, sono restii a lasciare ad un assicuratore il controllo delle loro procedure, delle politiche aziendali e della cultura organizzativa dell’azienda, credendo che ciò possa portare ad un aumento del premio assicurativo o al rifiuto totale di sottoscrivere la polizza e ciò anche a causa del contenuto numero di attori sul mercato.

Gli assicuratori, quindi, vengono considerati come delle istituzioni finanziarie votate al profitto che non possano apportare un contributo rilevante nel minimizzare il rischio con basi scientifiche. In altre parole, gli assicuratori non sono percepiti come interlocutori credibili in discussioni scientifiche. Questo preconcetto grava sulla sicurezza dei pazienti e sulla qualità delle cure perché ostacola quei processi virtuosi che potrebbero ridurre il numero di claim e, di conseguenza, il valore dei premi assicurativi.

Il risk management deve perciò trasformarsi: da strumento di risparmio a strumento destinato a liberare fondi per gli investimenti. Gli interessi convergenti degli ospedali, delle cliniche e degli assicuratori sono di buon auspicio per una cooperazione che permetta di minimizzare la minaccia degli eventi avversi.

Questo approccio, che viene adottato da Sham ogni giorno, è l’unico metodo per assicurare risultati nell’ambiente medico. Gli assicuratori non potranno mai sostituire la conoscenza scientifica dei dottori e delle istituzioni mediche, ma possono partecipare all’analisi della grande mole di dati raccolti. La capacità di sistematizzare e leggere i big data attraverso la collaborazione di reparti specializzati nella ‘data science’ può fornire una visione ampia dei trend.

Questo è l’approccio che permette agli ospedali di imparare dagli errori e dagli eventi avversi. Una nuova sinergia tra sanità e assicuratore è il prerequisito per ricostruire la fiducia nell’alleanza terapeutica.

 

 

Alessandra Grillo