STORIE DI CAPACITÀ STRAORDINARIE: DURANTE E DOPO LA CRISI

La sanità italiana ha dato prova di capacità eccezionali durante la pandemia e a queste esperienze è dedicato l’interessante approfondimento che trovate qui (LINK): una storia composta da numerosi episodi che spaziano dall’innovazione delle T-Shirt per il monitoraggio agli interventi chirurgici su un feto di 28 settimane.

I medici e gli infermieri sono spesso i protagonisti di queste storie così come lo sono stati anche della narrativa dei mesi scorsi. Ma attenzione a chiamarli eroi, avverte in un’intervista a Sanità 360° il dott. Gabriele Gallone, Segretario Organizzativo Nazionale dell’ANAAO, sindacato che riunisce al suo interno oltre 22 mila medici e con una storia lunga oltre 60 anni. In quello che è un appello significativo (LINK), Gallone ci informa che i medici non vogliono essere chiamati eroi: auspicano che i meriti raccolti durante l’epidemia non si tramutino in capi d’accusa in Tribunale, là dove le scelte che sono stati chiamati a fare in tempo di emergenza potrebbero essere sottoposte a giudizio secondo una normativa concepita prima del COVID.

Dopo l’intervista al Presidente di Federsanità ANCI, Tiziana Frittelli, Sanità 360° continua ad interrogare gli attori del mondo sanitario sul tema della responsabilità sanitaria alla luce dell’epidemia: un nodo da sciogliere per il bene dell’ecosistema sanitario e in vista della progressiva riapertura delle attività ordinarie e ambulatoriali.

Grazie per l’attenzione e buona lettura,

Roberto Ravinale 

Direttore Esecutivo di Sham in Italia

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ESEMPI DI SANITÀ DURANTE IL COVID: DAL TELEMONITORAGGIO AGLI INTERVENTI D’AVANGUARDIA SU FETO

Una panoramica non sistematica di reazioni e azioni durante la pandemia, che spazia tra picchi di innovazione, quali le T-shirt per il telemonitoraggio cardiorespiratorio e le aree buie della rinuncia alle cure e riduzione fino al 40 per cento delle procedure salvavita con effetti che si misureranno negli anni a venire.  

 

L’emergenza Covid-19 ha ridisegnato le priorità e gli assetti organizzativi della Sanità nazionale, dall’inizio di gennaio 2020 ad oggi il sistema ospedaliero è stato costretto a ripensare Reparti e gestione delle Risorse in un’ottica di confronto con una pandemia che ben difficilmente avremmo ritenuto essere così radicata nel presente.

Siamo passati da una Fase 1 determinata dagli sforzi volti a comprendere la natura dell’agente patogeno ed a porre in atto strategie di contenimento (che hanno visto coinvolto totalmente il Sistema Sanitario italiano) all’odierna Fase 2 focalizzata non solo sulla definitiva e radicalizzazione del virus ma anche sullo studio ed implementazione di nuovi modelli operativi nell’interazione sanità/paziente.

A tale proposito l’introduzione di soluzioni informatiche in ambito sanitario finalizzate ad una gestione delle visite “a distanza” se nell’immediato presente risponde a quelle esigenze di tutela imposte dal fenomeno pandemico, nel prossimo futuro risponderanno a criteri di ottimizzazione e gestione dell’attività sanitaria.

Come affermato dal Prof. Sergio Pillon (Direttore del CIRM, ex ricercatore del CNR) nel corso di un’intervista  rilasciata al dr. Guido Bartolomei (Manager presso Health Point) la Telemedicina è l’insieme dei processi che si declinano in televisita, telemonitoraggio, telecooperazione e teleassistenza, ridisegnando il rapporto tra il paziente ed il medico curante.

Nella televisita il paziente condivide con il medico informazioni ed esiti di accertamenti già eseguiti ed il curante esprime un parere in relazione ai dati messi a disposizione.

Il Telemonitoraggio consente al medico di ottenere in modo costante informazioni e dati obiettivi riguardanti i parametri generali o specifici dell’assistito.

La Telecooperazione riguarda le attività sinergiche tra operatori sanitari (un infermiere che sotto indicazioni di un’odontoiatra introduce una telecamera endorale per la diagnosi a distanza di eventuali patologie) 

La Teleassistenza che si esplica in un contesto socio sanitario, fornisce supporto alle figure assistenziali prive di una formazione medica approfondita ed incaricate della cura di persone particolarmente fragili o bisognose di continue attenzioni. 

Grazie alla telemedicina è inoltre possibile attivare un network ospedale-medici-territorio, per monitorare i pazienti, assisterli nelle malattie croniche e favorire la prevenzione.

Con una delibera approvata il 5 maggio 2020, su proposta dell’Assessore alla Sanità, Manuela Lanzarin, la Giunta regionale del Veneto ha dato indicazione alle Ulss di utilizzare la telemedicina nell’erogazione dei servizi sanitari, incaricando al contempo Azienda Zero di redigere un documento di definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di telemedicina e di elaborare un progetto specifico.

Come evidenziato dallo stesso Assessore in un’intervista rilasciata al “Quotidiano Sanità.it” l’avvio su ampia scala dell’erogazione di servizi sanitari in telemedicina è diventato una necessità al fine di limitare il rischio di contagio da Covid-19.

In conclusione lo sviluppo e l’applicazione di nuove tecnologie informatiche e nel campo della sensoristica permettono la creazione di supporti per la telemedicina perfettamente esemplificati dal progetto realizzato presso il Centro Cardiologico Monzino: una speciale T-shirt consentirà il monitoraggio dei principali parametri cardiorespiratori dei pazienti dimessi dall’ospedale con polmonite da Covid-19. La rilevazione verrà effettuata tramite sofisticati sensori incorporati nel tessuto della T- shirt indossata dal paziente mentre è a casa.

Nonostante la pandemia abbia catalizzato risorse umane ed economiche, la Sanità italiana ha continuato nel suo percorso di eccellenza in settori quali la chirurgia. Il 17 aprile 2020 presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma viene eseguito un intervento su un feto alla 28 settimana, ancora nel grembo materno, per trattare un’ernia diaframmatica congenita, patologia che nelle forme più gravi ha un tasso di mortalità del 90%.

In sala operatoria l’équipe di specialisti dell’Ospedale Policlinico di Milano, Dell’Ospedale San Piero-Fatebenefratelli e dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, hanno posto in essere una delicata procedura posizionando nella trachea del feto un palloncino che consentirà lo sviluppo dei polmoni aumentando le chance di sopravvivenza del feto stesso.

Occorre, però per spirito di obiettività, soffermarsi non solo sulle luci ma anche sulle ombre.

Se la pandemia ha generato un forte impulso verso l’innovazione e la riorganizzazione è altresì vero che sono emerse significative criticità nella gestione di alcune patologie come ad esempio quelle cardiovascolari.

La Società Italiana di Cardiologia negli ultimi mesi ha lanciato un allarme in ragione della diminuzione degli accessi in P.S. di pazienti con manifestazione dell’infarto del miocardio, causati dalla paura del COVID -19. (questo tema è trattato da Sanità 360° anche qui, ndr: Le morti indirette del covid-19: lo studio sul calo dei ricoveri per infarto)

Uno studio effettuato in Piemonte ha evidenziato come tra marzo e aprile del 2019 gli accessi in P.S. per patologie cardiache trattati poi con angioplastica primaria era di 382, nel 2020 nello stesso periodo il dato si riduce a 239 accessi. Anche per quanto attiene le procedure di riapertura dei vasi ostruiti (contando anche gli interventi programmati) passa da 1.714 del 2019 a 945 nel 2020. 

La riduzione di cui sopra è stata riscontrata anche dal Centro Cardiologico Monzino, i cui sanitari hanno rilevato che la mortalità per infarto acuto è quasi triplicata e le procedure salvavita si sono ridotte del 40%. Non risulta infatti possibile che il numero degli infarti sia calato, laddove questa tendenza venisse confermata, si avrà una mortalità per infarto superiore a quella legata alla pandemia. 

A livello nazionale sono stati creati degli Ospedali hub deputati al trattamento delle emergenze cardiovascolari. In Piemonte l’Ospedale Mauriziano di Torino ha creato e messo in atto un protocollo per accogliere in sicurezza i pazienti con patologia cardiaca che necessitano di un trattamento urgente salvavita, percorsi dedicati con personale specializzato in modo che il paziente che necessita di cure possa accedervi in assoluta sicurezza.

Il responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Cardiologia dell’Ospedale Mauriziano Dott. Giuseppe Musumeci ritiene che vi sia un altro aspetto che rischia di provocare un aumento dei decessi, ovvero la mancata aderenza terapeutica.  Rileva come durante l’emergenza COVID-19 siano stati annullati tutti gli interventi programmati e le visite di controllo. Appare opportuno rilevare come molti malati cronici, in cura per ipertensione e/o ipercolesterolemia (fattori di rischio cardiovascolari), potrebbero aver sospeso le cure durante il Look down, nonostante l’Agenzia Italiana del Farmaco abbia rinnovato per un periodo di tre mesi i piani terapeutici in atto, consentendo ai pazienti, terminati i medicinali, di non recarsi in ospedale e/o in ambulatorio per la prescrizione. 

Le conseguenze di tali comportamenti potrà essere scoperto con sicurezza solo con una latenza di due anni. 

 

Alessandra Berra e Monica Marchetti

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EPIDEMIOLOGIA COMPUTAZIONALE: “I DATI DI OGGI PER LA MEDICINA DI DOMANI”

Alessandro Vespignani, Direttore del Network Science Institute presso la Northeastern University di Boston, ha mostrato al “Wired Next Fest 2020” il contributo dell’epidemiologia computazionale nella lotta al coronavirus.

 

All’appuntamento virtuale “WNF 2020: Health”, dedicato alle tecnologie per la salute, è intervenuto il professore Alessandro Vespignani, Direttore del Network Science Institute e autore del libro “L’algoritmo e l’oracolo. Come la scienza predice il futuro e ci aiuta a cambiarlo”. Di seguito, riportiamo un estratto del suo intervento che si è tenuto il 5 giugno all’interno dell’evento organizzato da Wired. Il professore è alla guida di un team italo-americano che ha sviluppato un modello di previsione della possibile diffusione internazionale del coronavirus cinese[1].

Cos’è l’epidemiologia computazionale?

“L’epidemiologia computazionale è un’area scientifica che consente di passare dai dati alle previsioni. Partiamo dalle curve di informazioni – numero di casi, decessi etc. – e li trasformiamo in equazioni descrittive e di interpretabilità.

Per fare questo esistono diverse tecniche, quali gli approcci meccanicistici, analoghi a quelli delle previsioni meteorologiche, oppure di Artificial Intelligence, entrambi finalizzati ad individuare come si sviluppa l’epidemia. Possono diventare modelli molto precisi che introducono, ad esempio, informazioni sulle compagnie aeree, sul traporto terrestre su piccolo raggio, oppure sulla popolazione in generale (i.e. l’età degli individui).

In tutto questo, però, bisogna considerare il ruolo del caso, ovvero l’incertezza. Non abbiamo mai una conoscenza precisa delle condizioni iniziali. Esiste infatti una conoscenza di base che manca sempre di alcuni pezzi: ad esempio, qual è realmente la trasmissione asintomatica? Esistono le incertezze legate alla possibilità di salire o meno su un aereo, oppure ulteriori elementi stocastici. Allora, si simulano soluzioni con indicatori sintetici e si estraggono dati statistici, che non sono altro che probabilità.

Il Prof. Vespignani al Wired Next Fest 2020

Il Prof. Vespignani al “Wired Next Fest 2020”

Tutto questo consente di effettuare un’analisi situazionale: ovvero, ci dice cosa sta succedendo quando l’informazione manca. Prima, ad esempio, non si conosceva l’entità della pandemia in Cina e oggi questi modelli ci aiutano.

Un’altra possibilità riguarda l’analisi epidemiologica: ci sono davvero gli asintomatici? E allora si costruiscono tutti gli scenari e si capisce meglio cosa andare a cercare. Gli scenari non sono previsioni, ma sono basati su assunzioni di comportamenti degli individui, della politica, della situazione internazionale etc. Questi scenari offrono prospettive di ampio raggio, che vanno dall’intervallo pessimista a quello più ottimista e sono entrambi necessari. A partire da questo, è possibile effettuare un’analisi di rischio fino ad arrivare ad una pianificazione degli interventi.

Poi esistono le predizioni, che si basano sui dati correnti degli interventi e della loro efficacia. Da qui è possibile mettere in conto quello che è stato fatto e quello che verrà fatto nelle settimane future. Si eseguono proiezioni su orizzonti temporali limitati, come può essere un intervallo di 4-6 settimane.

Infine, ci sono i modelli, che ci indicano le scelte che possiamo mettere sul campo. Non parliamo di “oracoli indiscussi”, di un futuro preciso, ma di una gamma di possibilità sul campo”.

Esiste una sorta di analfabetismo numerico?

“Quello dell’alfabetizzazione numerica è un problema rilevante. I dati oggi sono fondamentali e, probabilmente, noi scienziati non siamo stati bravissimi sull’aspetto comunicativo. La scienza ha dovuto imparare delle cose, ma ci sono state anche decisioni diverse dalla scienza da parte della politica. Di base, l’alfabetizzazione numerica dovrebbe far capire al cittadino cosa dice la scienza e come quella conoscenza viene usata dal policy making.

In questo caso, esiste un problema di “domini”. Se torturi abbastanza i dati, puoi ottenere quello che vuoi, avere conclusioni verso una condizione oppure per un’altra. Parliamo quindi di domain expertise: ognuno ha il suo campo e tutti insieme dobbiamo metterci d’accordo rispetto al problema che conosciamo. Ogni dato va visto sotto sguardi diversi, che poi vanno offerti alla politica nella maniera più corretta.

In generale, noi guardiamo troppo all’ambito nazionale, mentre dovremmo guardare all’epidemia a livello globale. I dati sono importanti e se perdiamo contatto con questi, perdiamo il contatto con la realtà e, allora, i dati divengono opinioni”.

Di quanto si sono discostate le decisioni politiche dai consigli prodotti dai modelli epidemiologici?

“Ci sono state analisi politiche ed economiche sui dati ispirate ad una grande prudenza, come in Italia, Francia o Spagna. In molti paesi le scelte sono state simili con misure di lockdown e rafforzamento delle strutture.

In altri paesi, invece, la politica ha scelto altre strade rispetto al raggio di scenari possibili, anche dove c’era un rischio maggiore. Forse c’è stata una sovrastima della capacità di gestire le situazioni. Ogni paese ha avuto una dinamica diversa, come negli Stati Uniti, dove c’è stata più una dinamica a livello di singolo stato che di Paese”.

Hai timore per la riapertura delle frontiere, come quella della Svezia?

“La Svezia ha fatto scelte diverse, è in una fase stazionaria e non di contrazione come in altri paesi. Anche il Brasile ha deciso di non essere aggressivo e adeso si ritrova in guai complicati e produce infezioni. Questo è un dato che va considerato. In Iran la riapertura ha portato ad una seconda ondata. Dunque, esistono traiettorie epidemiche diverse con situazioni diverse che andranno valutate caso per caso in relazione al nostro mondo globale”.

Hanno influito modelli sanitari diversi?

“Qui si entra in un dibattito in cui si criticano scelte anteriori alla pandemia, mentre bisogna fare i conti con quello che si ha. La pandemia è una situazione di gravità “eccezionale,” quindi bisogna valutare anche questo nella ristrutturazione dei servizi. Se si indebolisce il controllo sul territorio, ovviamente si va a rischiare, perché le morti sfuggono”.

 

 

[1] Per conoscere il modello previsionale sviluppato dal team del professor Vespignani cfr: https://www.isi.it/media/226

 

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LA RICHIESTA DI ANAAO ASSOMED: «I MEDICI HANNO BISOGNO DELLO SCUDO PENALE, DOPO L’EMERGENZA COVID-19 PIÙ CHE MAI»

Lo storico sindacato si fa portavoce di una richiesta antica ma tornata tristemente d’attualità durante la pandemia, ovvero offrire uno “scudo penale” ai medici, tanto mitizzati durante il lockdown: «Basta chiamarci eroi, piuttosto non lasciateci soli nelle battaglie»

 

Infermieri e medici sono diventati gli eroi degli ultimi mesi. Il loro coraggio, la loro dedizione e la loro professionalità hanno confortato gli italiani contagiati o spaventati dal Covid-19. Ovunque applausi simbolici, vignette che li ritraevano come supereroi, messaggi di ringraziamento. Giusto riconoscere il valore ma, dicono i medici stessi, non c’è bisogno di mitizzare: hanno fatto il loro lavoro, non è questione di eroismo. E c’è anche chi rifiuta questo immaginario con ancora più forza, denunciando come ad una vicinanza dei cittadini non corrisponda una vicinanza legale e nelle battaglie intraprese. Ne abbiamo parlato con il dott. Gabriele Gallone, Segretario Organizzativo Nazionale dell’ANAAO, sindacato che riunisce al suo interno oltre 22 mila medici e con una storia lunga oltre 60 anni. 

Perché rifiuta questa visione dei “medici eroi”? 

È una narrativa che a noi non è mai piaciuta. Certo fa piacere vedere della solidarietà, ma fino al giorno prima venivamo attaccati non solo singolarmente ma anche come categoria, noi come anche le forze di polizia, i dipendenti pubblici, gli insegnanti e via dicendo. 

Ultimamente vediamo che molte più persone sono ostili e anche aggressive, non sanno accettare la realtà, le situazioni estremamente difficili in cui lavoriamo. Quindi quando è nata questa iniziativa dell’applauso e la narrativa dell’eroe io personalmente ero molto molto infastidito, così come molti miei colleghi. 

Una vicinanza nel momento del bisogno ed effimera e volatile quindi..

Sì, in alcuni casi azzarderei dire anche ipocrita. Noi apprezziamo il sostegno negli atti concreti, non in quelli simbolici come l’illuminazione dedicata del Pirellone. Ed è proprio negli atti concreti che crolla il castello di carte. E per atti concreti intendo le battaglie per i sanitari che sono stati senza contratto di lavoro per dieci anni, o il fatto che dopo tutti i decessi che abbiamo registrato all’interno della nostra categoria professionale abbiamo ricevuto in cambio quella che si può definire solo come elemosina. Quello che abbiamo vissuto in questa fase storica è inspiegabile, davvero difficile da raccontare e spiegare, non basta dirci che siamo “eroi”. Sentirlo dire da chi non ha rinnovato i contratti, non ha modificato le leggi e ci perseguita legalmente per le nostre decisioni, è insopportabile. 

Noi chiediamo che ci si schieri dalla nostra parte quando torneremo a chiedere salari equi, fondi, garanzie sul lavoro, contratti non precari, aiuti per i neolaureati e specializzati e assistenza legale. 

In questo caso siete tornati a chiedere a gran voce lo scudo penale per i medici. Perché l’Italia ne ha bisogno? 

È importante capire che non stiamo chiedendo l’immunità. Basta guardare a ciò che avviene negli altri Paesi. Per casi che rasentano il dolo o una certa gravità, è giusto e importante avviare indagini e punire chi è colpevole. Il problema è che negli altri Paesi, quando un medico sbaglia, perché essendo umano può succedere che commetta un errore, lo Stato garantisce per lui. In questo modo il medico, che si espone ad un rischio di errore più alto della media e soprattutto ad un livello di conseguenze legate all’errore ben più gravi, non si trova nella condizione di dover temere di passare i successivi 20 anni tra ricorsi e accuse. Qualcuno pensa che noi dovremmo essere infallibili, ma spesso chi sbaglia è in genere più bravo della media. Mi spiego: non parlo di sciatteria o superficialità, ma se un chirurgo si spinge più in là per cercare di salvare la vita di un paziente, si trova in una condizione più complessa e difficile e commette un errore. Negli altri Paesi, dopo una analisi del caso che avviene internamente, in cui viene escluso il dolo o la superficialità dell’approccio del chirurgo, lo Stato garantisce e risarcisce senza bisogno di un processo. La differenza importante è che in Italia con tutte queste procedure chi ha subito un danno viene risarcito molto molto più tardi rispetto agli altri Paesi che non hanno un sistema malato come il nostro. 

Perché questa battaglia torna ad essere di attualità?

Nella fase più acuta dell’emergenza legata al Covid-19 purtroppo molti medici han dovuto compiere una scelta difficilissima: scegliere chi curare. E ora rischiano di pagarne le conseguenze. Umanamente, è comprensibile il dolore e il disappunto, ma è importante pensare che questa scelta è stata dovuta ad una mancanza di strumenti e strutture sufficienti: il numero di pazienti era così elevato da superare il numero di respiratori a disposizione, è un dato di fatto. Bergamo ne è stato il triste esempio più eclatante, diventando un caso a livello mondiale e registrando numeri pari solo a quelli di Philadelphia durante l’influenza spagnola. Soprattutto, questa scelta è stata compiuta in un momento straordinario. Per quanto possa sembrare azzardato, i nostri medici si sono comportati come se fossero stati in guerra: in un campo di battaglia, se le risorse sono poche, si scelgono i pazienti su cui intervenire, prediligendo quelli che hanno più probabilità di sopravvivere. Ecco, durante la pandemia, le trincee sono state i corridoi dei nostri ospedali, e alla nostra professione è stato richiesto di prendere questa decisione. Ora però, il rischio è che non venga sostenuta e protetta.

Cosa intende quando parla del rischio di una “Norimberga sanitaria”?

Perché ci sono alcuni procuratori della Repubblica che stanno pensando di imbastire delle cause, nascondendosi dietro la foglia di fico dell’obbligatorietà dell’azione penale, perché in una situazione così tragica e fuori dall’ordinario qualcuno è morto perché non è stato attaccato al respiratore. La trovo non solo una grande perdita di tempo, considerando che i tempi giudiziari del nostro Paese sono estremamente lunghi e sappiamo che i tribunali si trovano ad avere un carico di arretrati impressionante, ma anche poco realistico. Un atteggiamento tutto italiano, anche perché in Europa solo la Polonia prevede una azione penale simile alla nostra. 

Quale quindi l’appello di ANAAO Assomed?

Purtroppo io sono pessimista. Quella che stiamo portando avanti è una campagna importante e fondamentale, ma bisogna scontrarsi con il “benaltrismo” che nel nostro Paese regna sovrano. Sono credo 40anni che combattiamo, anni che si sono tradotti non solo in difficoltà per i medici ma anche per il sistema giudiziario stesso. Noi vorremmo un cambiamento reale, anche a livello legislativo. È necessario cambiare il sistema penale italiano, che si basa ancora sul codice Rocco. Eliminare quindi l’obbligatorietà dell’azione penale, come succede già in moltissimi Paesi. 

 

Per seguire le iniziative e le battaglie messe in campo da ANAAO Assomed, si può visitare il sito ufficiale o seguire gli account sui social network Facebook, Twitter, Instagram e Youtube. 

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SANITÀ DIGITALE: ECCO DA DOVE RIPARTIRE

All’appuntamento digitale “Wired Next Fest 2020”, dedicato alle tecnologie per la salute, è intervenuto Federico Protto, Amministratore delegato di Retelit, che ha evidenziato il ruolo delle tecnologie e dei sistemi informativi nella gestione della pandemia: “Il punto è di non ritorno”.

 

Il coronavirus ha impresso una significativa accelerazione ai percorsi di digital transformation del Paese in molti ambiti, tra cui quello sanitario: un’accelerazione tecnologica che lascia il segno di un’eredità importante dalla quale ripartire. Di seguito, riportiamo un estratto dell’intervento di Federico Protto, AD di Retelit, tenutosi il 4 giugno al “WNF 2020: Health” organizzato da Wired.

Quale impatto ha avuto il Covid-19 all’interno delle aziende sanitarie?

“È stato uno stress test importante dovuto all’apprensione per la tenuta del sistema di rete. Il sistema però ha retto bene, anche se bisogna distinguere tra l’infrastruttura generale, che trasporta la lunga distanza, come i grandi data center e l’utilizzo della banda larga o ultra-larga all’interno delle nostre case. Se le Asl e gli Ospedali sono ben collegati, diverso è il caso del singolo cittadino. In Italia abbiamo tutt’ora delle situazioni ineguali a seconda della zona del Paese; la banda larga è ancora un problema e siamo in ritardo rispetto ad altri paesi. È un problema infrastrutturale e di accesso.

Tra i fatti digitali più importanti, accaduti in questi mesi in ambito sanitario, vi è stata indubbiamente la possibilità per il personale medico di lavorare in smart working; un’opportunità che prima della pandemia si immaginava soltanto, ma che difficilmente avrebbe trovato un’applicazione concreta. Il medico specialista che oggi può refertare da casa propria fornisce un buon esempio di diagnosi clinica da remoto.

Quello dei dati è poi un altro tema emerso in maniera preponderante. Dal punto di vista tecnico e tecnologico, mai come adesso è risultato importante interpretare questi dati e capire le statistiche, la correlazione tra i dati, trasformando così questi dati in informazione.

Il terzo elemento critico è stato l’esperienza del paziente in questa situazione. Nelle aziende ospedaliere con infrastruttura fisica e data center, abbiamo assistito ad un incremento del traffico sulla linea del 140% rispetto a quello che abitualmente offriamo ai nostri clienti. Avendo un’infrastruttura adeguata, le reti hanno retto senza problemi.

Un altro aspetto è emerso nella condivisione di sistemi di collaborazione, come Teams, Zoom, o Webex. I traffici sono aumentati in maniera importante con sistemi di videocomunicazione che hanno permesso agli Ospedali di collaborare. Ad esempio, abbiamo collegato l’Ospedale di Napoli con Shangai per uno scambio di informazioni tra medici per la cura della malattia.

L’emergenza coronavirus ha accelerato un processo già in corso: adesso ci ha fatto capire che il punto è di non ritorno. Ha incrementato la consapevolezza di quanto sia importante avere una sanità più efficace ed efficiente.

Poi c’è il tema culturale. Noi italiani siamo bravissimi nell’emergenza, ma meno attivi nella normalità. Alla fine, però, arrivano meglio quei paesi che non hanno bisogno di eroi. Adesso dovremo fare dell’emergenza la normalità. Il tema critico è l’infrastruttura, perché le tecnologie sono economiche, ma l’infrastruttura manca e questa pandemia può essere un modo per darci una spinta”.

Quali saranno le competenze del medico del futuro?

“Maneggiare i dati. Il dato è fondamentale e, al di là della comunicazione, il dato genomico ci sta appassionando. Si tratta di dati estremamente complessi e di enormi quantità che possono guidarci. Gli algoritmi, messi al servizio di strumenti predittivi e l’analisi del genoma ci permetteranno di avere una sorta di sfera di cristallo – non so se sia bella o brutta – su quello che dal punto di vista della salute potrà accaderci. La sfida tecnologica, medica e umana è enorme”.

Saranno importanti corsi certificati su sanità e leadership digitale?

“Sì, questa è una delle competenze fondamentali del medico del futuro. Non si potrà più prescindere da questo”.

 

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RIFIUTARE LA PROPOSTA CONCILIATIVA DEL GIUDICE PUÒ COSTAR CARO

Responsabilità aggravata e (potenziale) danno erariale in capo alle aziende sanitarie. A cura degli Avvocati Ernesto Macrì e Diana Gervasio.

 

I giudizi civili pendenti nel nostro Paese sono circa 3.300.000 [1].

Troppi, e troppo difficili da smaltire con un numero di Giudici che – in proporzione alla popolazione – è tra i più bassi in Europa.

In un sistema giudiziario conseguentemente incapace di far fronte in tempi ragionevoli a quella domanda di giustizia che è suo compito soddisfare, ormai da diversi anni il legislatore si sforza di trovare soluzioni atte a deflazionare il contenzioso, sia in via preventiva – come accade ad esempio con la obbligatorietà della mediazione prima della instaurazione del giudizio -, sia attraverso strumenti processuali a disposizione del Giudice – come accade, ad esempio, con la proposta conciliativa ex art. 185-bis c.p.c, o ancora con la mediazione delegata ex art. 5, II co., d. lgs. 28/2010-.

 

Gli Avvocati Diana Gervasio ed Ernesto Macrì

Gli Avvocati Diana Gervasio ed Ernesto Macrì

Affinché questi strumenti possano riuscire – almeno in parte – a sortire gli effetti sperati, è tuttavia necessario un contributo fattivo dei contendenti, quasi a realizzare una sorta di patto di alleanza, sinergia e collaborazione con l’ordinamento e con la giurisdizione stessa, perché quando entrano in gioco “i diritti fondamentali – qui quello alla salute – come «diritti concreti e effettivi e non teorici e illusori», non basta descrivere i contorni del diritto che si vuol far valere, ma occorre anche esaminare le condizioni che fanno sì che un diritto enunciato nelle leggi, nella Costituzione, nei trattati internazionali, diventi appunto «concreto e effettivo»”[2].

Due ordinanze – una del 20.01.2020 [3] ed una seconda di qualche giorno fa, del 25.05.2020 [4] – emesse dalla XIII Sezione del Tribunale di Roma – cioè, quella deputata a trattare la responsabilità civile e dunque anche quella sanitaria – inducono ad una seria riflessione sulle scelte da adottare laddove un barlume di soluzione bonaria si appalesi all’orizzonte, a maggior ragione se su input del Giudice.

La portata innovatrice, su cui concentrare la dovuta attenzione, è data dal fatto che il Tribunale ha trasmesso gli atti alla Procura Generale presso la Corte dei Conti, affinché valuti se integra danno erariale la condotta processuale della struttura sanitaria convenuta, in ragion di essa destinataria sia di una corposa sanzione pecuniaria, ex art. 96 III co. (20.000,00 €), sia del pagamento di una somma pari al contributo unificato.

Il Giudice capitolino, ponendo l’accento proprio sulla condotta delle parti – la cui lealtà e probità dovrebbe essere il faro che guida il loro agire nel corso dell’intero giudizio -, con la sentenza di condanna della convenuta, sanziona altresì pesantemente la medesima pubblica amministrazione per quella che definisce una “condotta volontariamente deresponsabilizzata e agnostica” rispetto al percorso conciliativo disegnato dall’Ufficio.

Il Tribunale aveva infatti formulato ex art. 185 bis c.p.c. una proposta di massima, ovvero un range all’interno del quale le parti avrebbero potuto trovare un punto di incontro.

La proposta si articolava, altresì, attraverso un secondo passaggio, a seguire e solo eventuale: se, entro un certo termine, attore e convenuto non fossero riusciti a trovare un’intesa all’interno delle coordinate poste, si sarebbero dovuti attivare in un percorso di mediazione (delegata ex art. 5, II co., d.lgs. 28/2010) di modo che un soggetto terzo, con la sua serietà e professionalità, li potesse aiutare a “chiudere il cerchio”.

Ebbene, la condotta tenuta dall’Ente rappresenta agli occhi del Tribunale una vera e propria mancanza di serietà ed attenzione rispetto alla proposta conciliativa, una condotta gravemente colposa, inaccettabile e meritevole di sanzione: se infatti da un lato è certo che le parti abbiano la possibilità di rifiutare la proposta del Giudice, e che una adeguata ed esplicitata motivazione delle ragioni che hanno portato al diniego costituisce pur sempre prova di una condotta comunque leale e collaborativa, è del pari vero che non è consentito un atteggiamento “agnostico ed anodino”[5] verso una soluzione che si dimostri comunque più vantaggiosa di quella poi ottenuta con la sentenza, e che per di più – proprio perché proveniente dal Giudice – mette al riparo i vertici dell’ente pubblico “dal timore di eventuali addebiti (contabili) per le scelte discrezionali ad essa afferenti”[6].

Nella serie di provvedimenti in esame, il disinteresse alla trattativa è provato – secondo il Tribunale – ex se: talvolta dal comportamento inutilmente dilatorio tenuto dalla parte; talaltra dalla ingiustificata mancata partecipazione della struttura alla mediazione delegata (secondo step del percorso conciliativo); talvolta ancora dalle inconsistenti motivazioni che portano al rifiuto della proposta conciliativa.

Detta “posizione processuale di ostinata, pregiudiziale e pervicace resistenza”[7] autorizza il Tribunale ad una condanna del soccombente al pagamento, in favore della controparte, di una somma equitativamente determinata, come sancito dal III comma dell’art. 96 c.p.c.

Con le relative ordinanze di invio degli atti alla Procura della Corte dei Conti, dunque, il Tribunale demanda la valutazione di un possibile danno erariale rispetto alle somme (punitivamente) risarcitorie così comminate.

Sotto l’angolo prospettico del danno erariale, invero le scelte transattive adottate dalle Aziende sanitarie sono «(…) vagliabili solo se abnormi o illogiche», con il relativo corollario delle «(…) scelte di resistere in giudizio invece di chiudere in via amministrativa stragiudiziale un contenzioso o un possibile contenzioso (c.d. liti temerarie)»[8].

Ancora di recente sulla tematica delle transazioni nella P.A. è intervenuta la giurisprudenza contabile, ritenendo che: «Un ente pubblico e una società in house non godono dunque di un arbitrio transattivo, riconoscibile ad un privato, ma devono pur sempre avere come parametro l’equilibrio di bilancio che impone una attenta e oculata valutazione delle poste in transazione. Del resto, sia in sede di controllo che di giurisdizione contabile, sulla scorta degli insegnamenti della Consulta di recente ribaditi e meritoriamente affinati, la c.d. ”umanizzazione” della finanza, dei precetti contabili e dei concetti finanziari, rimarca l’evidente interconnessione tra equilibri di bilancio e garanzia dei diritti sociali dei cittadini, ed in tale ottica anche una cattiva impostazione di una pur opportuna transazione lede l’obiettivo ultimo di un equilibrio di bilancio valevole per ogni società in house e per i suoi soci pubblici». Pertanto, è «(…) fisiologico addivenire ad una buona transazione, che non è tecnicamente un “vantaggio”, ma un’ordinaria scelta gestionale tesa a non patire esborsi maggiori in contenzioso»[9].

La Corte dei conti si richiama, perspicuamente, al profilo gestionale della decisione di pervenire ad una transazione da parte della P.A.: in buona sostanza, l’accettazione della proposta transattiva deve essere preceduta da una adeguata istruttoria sotto il profilo tecnico e legale, che dia conto della «(…) dettagliata motivazione (…) del percorso logico seguito, che non deve prescindere da un giudizio prognostico circa l’esito della lite». Ed infatti, «(…) un maggior danno all’erario può derivare da una sentenza di condanna conseguente ad una mancata transazione che, sulla base di un giudizio prognostico ex ante, sarebbe risultata chiaramente conveniente per l’amministrazione la quale, tra l’altro, può in tal modo evitare un aggravio di costi per spese legali, consulenze tecniche ed oneri accessori. Ne consegue la necessità di operare un’attenta valutazione di ogni proposta di transazione, nonché di motivare dettagliatamente non solo l’accettazione, ma, altresì, l’eventuale mancata adesione, al fine di consentire la comprensione e la verifica delle ragioni sottese alla scelta assunta»[10].

Dunque, la scelta discrezionale di addivenire ad una composizione stragiudiziale della controversia «(…) spetta all’Amministrazione nell’ambito dello svolgimento della ordinaria attività amministrativa e come tutte le scelte discrezionali non è soggetta a sindacato giurisdizionale, se non nei limiti della rispondenza delle stesse a criteri di razionalità, congruità e prudente apprezzamento, ai quali deve ispirarsi l’azione amministrativa. Uno degli elementi che l’ente deve considerare è sicuramente la convenienza economica della transazione in relazione all’incertezza del giudizio, intesa quest’ultima in senso relativo, da valutarsi in relazione alla natura delle pretese, alla chiarezza della situazione normativa e ad eventuali orientamenti giurisprudenziali»[11].

Dunque, i vertici delle aziende sanitarie non solo responsabili, ma anche responsabilizzati[12]: è indispensabile che queste ultime sappiano collocare al centro della propria attività accanto al tema della “sicurezza delle cure” – posto dalla legge n. 24/2017 quale principio dalla centralità assoluta per ridisegnare il perimetro della responsabilità delle strutture sanitarie e del personale medico e paramedico – quello relativo alle esigenze di salvaguardia delle risorse pubbliche e di contenimento della spesa sanitaria, nell’ottica di una “riflessione pluriprospettica”[13].

Per concludere: Agatha Christie amava ripetere che “un indizio è un indizio, due indizi sono una coincidenza, tre indizi fanno una prova”: è possibile supporre che all’orizzonte si stia profilando un certo orientamento giurisprudenziale, che le strutture sanitarie dovrebbero iniziare a prendere seriamente in considerazione prima di dire “no” alle soluzioni conciliative, non solo di matrice giudiziale?

 

Avv. Diana Gervasio, Foro di Bologna

Avv. Ernesto Macrì, Foro di Roma

 

 

[1] Il dato è riferito al 2019 ed è tratto dal Monitoraggio della Giustizia civile anni 2003-2019, sito del Ministero della Giustizia; https://www.giustizia.it/giustizia/it/mg_1_14_1.page?contentId=SST1287132&previsiousPage=mg_2_9_13

[2]Cfr. W. Zagrebelsky, Prefazione, in E. Grasso – S. Coppola (a cura di), La gestione dell’insuccesso medico. Nuove strategie per contenere la litigiosità nelle strutture sanitarie, Il Mulino, 2014, p. 8.

[3] Cfr. https://www.adrmedyapro.it/Massimario/detail/652

[4] L’ordinanza è reperibile al seguente indirizzo www.adrcenter.it.

[5] Così nell’ordinanza del 20.01.2020.

[6] Così nell’ordinanza del 20.01.2020.

[7] Così nell’ordinanza del 20.01.2020.

[8] Cfr. V. Tenore – A. Napoli (a cura di), Studio sulla responsabilità amministrativo-contabile davanti alla Corte dei Conti, Napoli, 2019, p. 134 ss.

[9] Corte Conti, Sez. Giur. Lombardia, Sent. 19 luglio 2019, n. 196, con nota di G. Noviello, Sindacato giuscontabile sulle transazioni pubbliche, in Rassegna dell’Avvocatura dello Stato, 2019, 3, p. 167 ss.

[10] Corte Conti, Sez. Reg. Controllo Emilia-Romagna, Deliberazione n. 27/2018/VSGO.

[11] Corte Conti, Sez. Reg. Controllo Lombardia, Lombardia 108/2018PAR.

[12] Cfr. S. BATTINI, Responsabilità e responsabilizzazione dei funzionari e dipendenti pubblici, in Rivista Trimestrale di Diritto Pubblico, fasc.1, 2015, pp. 53 ss.

[13] Sono parole di G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 330, il quale rileva come una tale riflessione non deve essere limitata alla visuale civilistica.

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COMUNICAZIONE, RESPONSABILITÀ E DANNI INDIRETTI NEL PANORAMA SANITARIO DEL POST EMERGENZA

Questa prima newsletter di giugno affronta tre ambiti del panorama sanitario che sono stati profondamente colpiti dalla recente emergenza.

In primo luogo, la condizione di isolamento ha modificato strutturalmente le modalità di comunicazione in ambito sanitario, aggravando il carico psicologico degli operatori e mutando inevitabilmente l’interazione tra pazienti, sanitari e familiari che condividono informazioni.

E questo è stato il focus del primo appuntamento con “Sham On Air”, il ciclo di webinar targati Sham e dedicati all’approfondimento di alcuni dei temi più importanti in ambito di prevenzione e risk management in sanità, insieme a professionisti ed esperti di settore. Unendo al racconto di esperienze reali, una riflessione sul contesto giuridico di riferimento, abbiamo trattato l’evoluzione della comunicazione sanitaria e le sue implicazioni sulla sicurezza e sul rischio di contenzioso. Se ve lo siete perso, lo trovate qui (LINK).

Al secondo ambito – la riflessione sulla responsabilità civile in sanità – appartengono le riflessioni di Tiziana Frittelli, presidente di Federsanità ANCI, e attualmente impegnata in un tavolo di lavoro dedicato all’argomento con il Ministero della Salute (LINK). Il tema – già anticipato da Sanità 360° nella proposta[1] degli Avvocati Macrì e Gribaudi – verte sulla constatazione che la sanità italiana ha dovuto rispondere ad un’emergenza senza precedenti basandosi su linee guida e norme pensate prima del COVID-19. Quali saranno i criteri con i quali verrà giudicata la responsabilità nell’erogazione delle cure, nell’acquisizione dei materiali, nell’impiego degli spazi durante l’epidemia? Il tema è strategico non solo per la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario ma, anche e soprattutto, per costruire le fondamenta del suo tornare ad una ‘nuova’ normalità.

Il terzo ambito – toccato dall’intervista a Gaetano Maria De Ferrari, Direttore del dipartimento di scienze mediche dell’Università di Torino e della Cardiologia della Città della Salute, Presidio Molinette – riguarda i decessi e i danni alla salute avvenuti o accumulati per cause indirette da COVID: ossia la paura o l’impossibilità di accedere agli ospedali durante l’epidemia (LINK).

Vi lascio quindi alla lettura di questo numero di Sanità 360°, che come sempre affronta i problemi e le sfide che attendono il nostro ecosistema sanitario, e che rappresenta lo spazio dedicato agli operatori del settore per confrontarsi e trovare soluzioni condivise.

 

Buona lettura

Roberto Ravinale

Direttore Esecutivo di Sham in Italia

 

[1] Covid-19: una proposta tra etica, solidarietà e responsabilità, a cura degli Avvocati Ernesto Macrì e Maria Nefeli Gribaudi, 29 aprile 2020 www.sanità360.it

 

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FEDERSANITÀ: RIDEFINIRE LA COLPA GRAVE PER SALVARE IL SSN

Sanità pubblica e privata a rischio fallimento. “Rivedere la responsabilità alla luce della pandemia e prevedere un fondo di indennizzo per le vittime del COVID.  Aziende e operatori sanitari devono essere protetti assieme – dice la Presidente Tiziana Frittelli – altrimenti l’intero sistema rischia il collasso”.

 

Nessuno deve essere considerato responsabile per non aver portato a termine un compito impossibile. 

Così si potrebbe sintetizzare la posizione di Tiziana Frittelli, Presidente di Federsanità ANCI e DG del Policlinico Tor Vergata, sulla revisione della responsabilità sanitaria dopo il COVID.

Federsanità ha chiesto e ottenuto un tavolo di lavoro con il Ministero della Salute e le parti sociali per affrontare la seconda grande crisi che la pandemia scatenerà sulla sanità italiana man mano che i casi di ammalati diminuiranno.

Spiega Frittelli: “L’intero mondo della sanità in Italia – dai funzionari regionali ai medici; dai dirigenti agli amministratori responsabili degli acquisti – sarà chiamato a rispondere delle azioni in tempo di emergenza sulla base di linee guida e norme concepite prima dell’epidemia”.  

“Questo non è giusto e non è, neppure, sostenibile. Non è giusto perché la responsabilità professionale e datoriale deve essere valutata sulla base delle informazioni e delle indicazioni in vigore al momento dell’azione. La risposta all’epidemia si è evoluta nel corso del tempo perché sono cambiate le istruzioni nazionali man mano che si accumulava evidenza scientifica sul comportamento del virus. A loro volta, queste istruzioni modificavano la – spesso stringente – procedura di accoglienza e diagnosi, stabilendo chi e come dovesse sottoporsi a specifici esami e trattamenti. Il rischio, al momento, è che gli operatori sanitari nonché il personale amministrativo e dirigenziale della sanità – ognuno per le sue funzioni – verranno chiamati a rispondere del loro operato sulla base di informazioni che non erano disponibili nel momento in cui l’azione avveniva. E questo si sommerà al rischio di venir giudicati secondo gli standard altissimi di sicurezza che il nostro Paese esige, ma che non potevano essere soddisfatti interamente nella situazione stravolta dall’epidemia”.

Come si fa – è il ragionamento sottostante – ad indire un bando per le maschere protettive quando, per il nuovo turno in Terapia intensiva, se ne avrà bisogno in poche ore? Come è possibile pretendere di rispettare scadenze – quali l’aggiornamento mensile del Documento valutazione rischi – quando un intero ospedale viene rivoltato come calzino per trasformarsi in una struttura per malati COVID? Come è possibile fare riferimento ai protocolli per il contenimento delle infezioni ospedaliere quando questi stessi sono stati tarati su patogeni infinitamente meno contagiosi dell’ancora non perfettamente compreso Sars-Cov-2?

“Per tutte queste ragioni – riprende Frittelli – abbiamo bisogno di una definizione di colpa grave aggiornata alla pandemia. Non è un colpo di spugna e non si tratta di un’amnistia preventiva: non cerchiamo alcuna impunità riferita genericamente al periodo dell’emergenza. Al contrario, chiediamo dei criteri precisi che stabiliscano i confini della responsabilità. Ma questi confini devono essere realistici:  ancorati strettamente alle circostanze correlate alla pandemia e alle disposizioni e linee guida specifiche in vigore al momento dell’azione. È un atto di giustizia”. 

“Ciò che deve essere altrettanto chiaro – prosegue il Presidente di Federsanità ANCI – è che la ridefinizione della colpa grave non può essere selettiva: deve essere estesa anche alle strutture sanitarie, agli amministrativi e ai dirigenti oltre che al personale negli ospedali. Altrimenti, oltre al dubbio sulla costituzionalità di un provvedimento che discrimini tra le categorie, si rischierebbe il totale fallimento della Sanità pubblica e privata in Italia. Stanti, infatti, le disposizioni della Legge Gelli – che pone in capo alle strutture la responsabilità contrattuale per la sicurezza delle cure – il rischio è che le richieste di risarcimento prosciughino in maniera insostenibile il Fondo Sanitario Nazionale facendo fallire, per le stesse ragioni, le strutture sanitarie private”. 

La proposta di estendere la revisione della colpa grave anche alle strutture e Aziende sanitarie ha, però, sollevato forti dubbi da parte dei sindacati – precludendo, finora, passi normativi in tal senso – per il timore che questa estensione possa eventualmente limitare la possibilità di risarcimenti verso i dipendenti.

“Su questo punto è indubbio che dobbiamo confrontarci – premette Frittelli – ma esistono comunque argomenti che dovrebbero temperare questa opposizione. Il primo è racchiuso nella Legge Gelli stessa che disciplina esclusivamente i limiti, la misura e le condizioni della responsabilità (risarcitoria e penale) degli operatori e della struttura verso i terzi assistiti e non direttamente verso gli stessi operatori. Il secondo è la considerazione che senza medici, infermieri, tecnici e tutte le altre figure professionali, la Sanità non esiste. Ma non esiste nemmeno senza direzioni generali, sanitarie, amministrative, uffici del personale, uffici acquisti, uffici tecnici, servizi di prevenzione e protezione”. 

“Tutti si sono impegnati in un’emergenza senza fine, con un denominatore comune: l’aver dovuto agire in fretta, senza alcun preavviso e possibilità di prepararsi al meglio. Dobbiamo trovare una pace sociale tra operatori e direzioni strategiche, altrimenti ci trascineremo un gorgo di vertenze e strascichi giudiziari che durerà anni, se non decenni, distruggendo completamente fiducia e missione del Sistema sanitario nazionale. Allo stesso tempo per tutelare i terzi vittime della pandemia, l’unica strada appare un fondo di solidarietà, distinto e separato rispetto all’ordinario Fondo sanitario, con l’individuazione di cluster specifici e l’adozione di una logica indennitaria e non risarcitoria, come avviene a seguito di eventi catastrofali”. 

“Venendo meno una e l’altra di queste condizioni, la crisi della Sanità in Italia rischia di essere inevitabile e senza uscita”.

 

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LA COSA GIUSTA DA DIRE

Come parlare ai familiari dei pazienti alla luce dell’epidemia? Come mantenere una distanza fisica che non sia anche emotiva? Come dare le informazioni necessarie evitando tensioni e contenziosi? Al primo Webinar “Sham On Air” il position paper COMUNICoViD offre dieci spunti per equilibrare umanità, sicurezza e tutela legale.

 

Medici e familiari dei pazienti Covid-19: a distanza di sicurezza ma non di umanità. Il documento “COMUNICoViD: comunicare con i familiari in condizioni di isolamento” fornisce una guida per mantenere un rapporto sano e funzionale con i familiari dei ricoverati durante l’emergenza coronavirus (e non solo).

Comunicare con le famiglie dei pazienti è sempre una sfida, oltre che professionale, anche emotiva per il personale ospedaliero. Ci sono delle linee guida da seguire, per proteggere non solo i familiari del malato, ma anche lo stesso staff, obbligato a trovare una sorta di via media tra l’empatia e il distacco. Ai tempi del CoViD-19 questa sfida, già di per sé ricca e delicata, si è evoluta: comunicare con i familiari in fase di isolamento significa farlo prevalentemente in via telematica, che sia tramite telefono o videochiamata. Conversazioni difficili da avere, aggravate anche dalla situazione epidemica e di alto stress per medici, infermieri e personale sanitario. Come farlo nel migliore dei modi senza potersi incontrare di persona? A questa domanda ha dato una risposta concreta lo studio “COMUNICoViD: comunicare con i familiari in condizioni di isolamento” che i coautori Giovanni Mistraletti, Medico rianimatore e Ricercatore dell’Università degli Studi di Milano, e Maria Nefeli Gribaudi, Avvocato ed esperta di Responsabilità Civile Sanitaria, hanno presentato in occasione del primo Webinar della serie “Sham On Air” organizzato dalla mutua leader nel settore delle assicurazioni per la Responsabilità Civile Sanitaria con il patrocinio di ARIS, rappresentato nell’incontro da Nevio Boscariol, Responsabile Economico, Servizi e Gestionale.

«Non dobbiamo comunicare bene perché siamo buoni, ma dobbiamo esserne capaci perché siamo professionisti. Una buona comunicazione è fondamentale per i pazienti, per i familiari e per gli operatori» ha dichiarato il dott. Mistraletti, spiegando che l’attività comunicativa deve essere trattata come una priorità dall’ospedale, che a questo deve dedicare tempo, formazione e attenzione, poiché «specialmente in un momento di isolamento come quello che abbiamo vissuto, le competenze in questo campo diventano fondamentali ed emergono con ancora più forza». Coordinatore di un gruppo di eccellenza multiprofessionale per la stesura del position paper, Mistraletti ha evidenziato con decisione come il focus del documento si concentri in particolare sulla possibilità di far star meglio innanzitutto i familiari, ma anche «di aiutare chi lavora negli ospedali, quando si trovano in situazioni davvero difficili in cui non è affatto scontato comunicare empatia e si è maggiormente esposti ad un rischio di burnout, di esaurimento emotivo».

«Non possiamo pensare di curare bene i nostri malati se non ci prendiamo cura anche dei loro familiari e degli operatori» ha aggiunto. Non è casuale, infatti, che la comunicazione venga riconosciuta dalla Società Europea di Medicina Critica tra le competenze fondamentali ed irrinunciabili per la professione medica. Come curarla al meglio quindi? Le regole basilari sono quelle valide in assoluto, che però devono essere declinate nell’era CoViD-19 e che nel position paper vengono riassunte in 10 statement, organizzati in macroaree che vanno dalla competenza relazionale, alla confidenzialità, alla giustizia distributiva fino alla gestione del benessere degli operatori. Come ha evidenziato anche l’avvocato Maria Nefeli Gribaudi, «una buona comunicazione, sia interna tra gli operatori sanitari che esterna verso paziente e familiari, ha delle ricadute positive sotto diversi ambiti. Sia per quanto riguarda il risk management, sia in termini di continuità e qualità terapeutica assistenziale, e quindi di outcome, sia sotto il profilo della alleanza terapeutica e fiducia nel sistema sanitario». Soprattutto, ha «valenza deflattiva del contenzioso. Capita che alla base di una conflittualità tra medico e paziente spesso non vi sia un errore tecnico, terapeutico o diagnostico, ma una carenza dal punto di vista relazionale e comunicativo – ha aggiunto Gribaudi – che tra l’altro ha una propria autonomia risarcitoria».

Fondamentale sia dal punto di vista di medico che giuridico durante tutto il processo comunicativo, specialmente tramite dispositivi, come è diventata prassi durante l’emergenza CoViD-19, è fornire in maniera comprensibile e chiara le informazioni circa la malattia, ottenendo da parte dei familiari notizie sull’anamnesi e soprattutto sui valori e le scelte della persona ricoverata. Necessario, soprattutto nel momento in cui si debbano dare notizie tragiche e/o delicate, è mostrare empatia e partecipazione, mantenendo un atteggiamento non asettico e distaccato, ma senza esagerare o uscire dai confini professionali. Un equilibrio difficile da trovare, che però «è un’occasione per manifestare una sincera partecipazione – continua Mistraletti – ed anche per legittimare le emozioni dei familiari». Trattasi di modalità comunicative già note in letteratura, ma durante l’emergenza del coronavirus sono emerse nuove considerazioni. «I familiari di un paziente erano a loro volta sottoposti ad uno stato di isolamento, di quarantena e quindi soggetti già ad un carico di stress non indifferente. Nella fase della comunicazione di un aggravio delle condizioni o di un lutto, il medico non può non tenere conto della condizione emotiva dei familiari, che soffrono del fatto di non poter essere vicini al proprio caro in un momento così delicato». Ecco perché nella seconda parte del documento presentato, sono state realizzate delle vere e proprie guide operative e check-list per svolgere al meglio le telefonate o le videochiamate ai familiari dei pazienti affetti da CoViD-19. Ha infatti evidenziato Mistraletti come «grande importanza va data alla fase di preparazione: sto parlando con le persone giuste? Sono nel luogo più adatto per telefonare o videochiamare? Sono emotivamente pronto a far fronte a delle reazioni emotive molto forti?». Una check-list che non solo aiuta la gestione dell’emotività del familiare del paziente, ma anche del personale ospedaliero stesso, che in questo modo può essere protetto dal rischio di burnout e pronto a soddisfare richieste come quella di mostrare al familiare il proprio caro sedato o vicino al decesso attraverso la videochiamata senza esserne travolti.

«Questo atteggiamento e questo modello operativo ci permettono di limitare ed evitare le incomprensioni e i conflitti, con le conseguenze anche medico legali» ha sostenuto Mistraletti. Un tema su cui ha insistito anche Maria Nefeli Gribaudi, ricordando come il punto di riferimento da tenere onnipresente sia la Legge n. 219/2017 in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento, «culmine di un lungo percorso giurisprudenziale, etico e culturale proprio in tema di relazione medico paziente di comunicazione e obblighi formativi che ha trovato nella legge la sua positivizzazione». La legge 219 infatti sancisce un principio molto importante: la comunicazione come tempo di cura. Essa «sottende a monte un concetto di malattia e a valle un concetto di cura che trascendono aspetti meramente biologici ma che abbracciano anche aspetti relazionali e comunicativi» aggiunge l’avvocato Gribaudi, implicando che «anche a livello organizzativo e formativo le strutture si attivino in questo senso». Dal punto di vista giuridico, il contesto di emergenza sanitaria ha fatto emergere nuove sfide dovute anche alla situazione di isolamento. «Si è trattato indubbiamente di un momento connotato da grande incertezza scientifica, da mancanza di evidenze e di linee guida e di buone pratiche clinico-assistenziali che fossero state accreditate dalla comunità scientifica e di grande scarsità di risorse», ha detto Gribaudi. Ecco allora che in questo scenario la comunicazione di questi fattori deve avvenire «in modo trasparente sia al paziente che ai suoi familiari, anche per quanto concerne il ricorso alla somministrazione di terapie sperimentali». La buona comunicazione con i familiari infatti permette di ricostruire anche il sistema di valori e desideri di un paziente incompetente o incapace di intendere e di volere: «Anche in questa prospettiva una buona comunicazione, modulata anche in base alle conoscenze o allo stato emotivo dell’interlocutore, funge da protezione per l’operatore sanitario e per la struttura» ha ricordato Gribaudi «anche per quelle fasi relative alla somministrazione di cure palliative o di terapie del dolore».

L’emergenza pandemica ha evidenziato come il punto di equilibrio tra informazione, rispetto delle norme di privacy e protezione da eventuali contenziosi venga a trovarsi proprio nella comunicazione. Un aspetto a volte sottovalutato ma che questa situazione straordinaria di emergenza ha riportato alla luce, riportandone il valore e l’importanza tra i principi che invece devono essere centrali e fondamentali.

 

Il primo webinar di Sham On Air “ComuniCovid: comunicare con i familiari in condizioni di isolamento” è disponibile a questo link.

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