RESPONSABILITÀ CIVILE SANITARIA IN EUROPA: IL SISTEMA FRANCESE – Seconda parte

Sanità 360° continua le sue “Noterelle sulla responsabilità civile sanitaria nelle esperienze di alcune realtà europee”. Con le note che seguono si conclude l’articolo su “La responsabilità sanitaria nell’ordinamento francese”. La prima parte è stata pubblicata il 19 novembre 2019 ed è reperibile a questo link

di Ernesto Macrì, Avvocato del libero foro di Roma

Una delle peculiarità del sistema giuridico francese è la canalizzazione del contenzioso in ambito di responsabilità sanitaria verso forme alternative di risoluzione delle controversie.

La legge del 2002, infatti, ha predisposto delle procedure preventive di conciliazione, che hanno per protagoniste la Commission nationale des accidents médicaux e le Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI)^[1].

Queste ultime sono composte da rappresentanti dei professionisti sanitari, rappresentanti dei pazienti e assicuratori.

Chiunque si consideri vittima di un danno attribuibile ad un rischio per la salute (art. L. 1442-7, comma 1, C. Santé Publ.) può deferire la questione alla commissione regionale.

Presupposto per l’instaurazione della controversia innanzi alle Commissioni Regionali è che il danno lamentato raggiunga una certa soglia di gravità, fissata ad un tasso di incapacità permanente superiore al 25%^[2].

A seguito di una perizia, è compito della Commissione decidere tra ciò che rientra nell’alveo della colpa medica e ciò che, altrimenti, rientra nella cd. alea terapeutica.

Se la Commissione di conciliazione dovesse ravvisare una responsabilità a carico del professionista o della struttura sanitaria, invita l’impresa di assicurazione a fare “une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis dans la limite des plafonds de garantie des contrats d’assurance” [art. L. 1142-14].

A fronte di ciò, si potrebbero verificare le seguenti soluzioni:

i) l’accettazione dell’importo offerto addivenendo, di conseguenza, ad una transazione fra le parti;

ii) il paziente potrebbe rifiutare la somma proposta dall’assicurazione, lasciando in tal modo preludere ad un suo ricorso giurisdizionale, il quale può a sua volta condurre ad una pronuncia della compagnia qualora l’importo da questi offerto sia ritenuta insufficiente;

iii) tutte le volte che il diniego proviene dall’assicuratore ovvero si verifica una incapienza del massimale risarcitorio, interviene allora l’ONIAM in sostituzione dell’impresa assicurativa per garantire la riparazione integrale del pregiudizio, salva nel primo caso la possibilità di una successiva azione surrogatoria^[3].

Pertanto, in questa procedura di indennizzo, l’assicuratore mantiene un ruolo significativo, ma in caso di mancato intervento (rifiuto di garanzia, superamento dei limiti di garanzia), subentra la Commissione nazionale^[4].

Schema 1^[5]

La riforma del 2002 è intervenuta anche sul piano assicurativo, imponendo sia per i liberi professionisti sia per le strutture pubbliche e private, l’obbligo assicurativo ai fini dell’esercizio della professione sanitaria [art. L. 1142-2 c. santé publ]^[6].

Il modello concretamente attuato risulta essere «uno dei più avanzati sotto il profilo della protezione offerta ai danneggiati»^[7], con un massimale di garanzia di almeno otto milioni per sinistro e quindici milioni per anno.

Se la responsabilità è degli operatori sanitari, delle strutture sanitarie e dei produttori di prodotti sanitari, sono le compagnie di assicurazione che si fanno carico dell’indennizzo.

Per contro, in caso di alea terapeutica, cioè in assenza di responsabilità, l’indennizzo è versato da un ente pubblico, l’Ufficio nazionale di indennizzo degli infortuni medici (ONIAM).

L’assicurazione delle strutture sanitarie copre anche i dipendenti che operano nell’ambito delle funzioni loro assegnate, anche se i professionisti sanitari godono di autonomia nell’esercizio dell’attività professionale.

Sono previste, tra l’altro, delle specifiche sanzioni penali a fronte di eventuali violazioni dell’obbligo di assicurarsi.

Inoltre, all’obbligo assicurativo fa pendant, per le compagnie, quello di assicurare il professionnel de santé, il quale, nelle ipotesi in cui per due volte ha ricevuto un rifiuto alla sottoscrizione di una polizza assicurativa, può rivolgersi al Bureau Central de Tarification, al quale è demandato, tra gli altri compiti, quello di stabilire, in caso di conflitto, l’entità del premio di assicurazione.

Pertanto, l’ufficio centrale di tariffazione ha il compito di fissare l’importo del premio per il quale l’impresa di assicurazione è tenuta alla copertura del rischio prospettato^[8].

Si noti che la compagnia di assicurazione che persiste nel rifiuto di garantire il rischio a fronte del premio fissato dall’ufficio centrale di tariffazione si pone in contrasto con la normativa vigente ed è sottoposta a specifiche sanzioni^[9].

Sotto l’angolo prospettico dell’obbligo assicurativo, sia consentita un’ultima notazione.

Il legislatore francese con la loi n. 2002-1577^[10] ha introdotto una specifica deroga all’obbligo di assicurarsi, accordata con decisione ministeriale, esclusivamente per quelle strutture sanitarie pubbliche che dispongono di risorse finanziarie tali da permettersi una gestione del rischio e dei sinistri con forme equivalenti a quelle che sarebbero previste da un contratto di assicurazione.

In altri e più chiari termini, una struttura sanitaria pubblica non può, con assoluta discrezionalità, decidere se ricorrere o meno a forme di autoassicurazione; ma l’autorizzazione è concessa, con un decreto, dal Ministero della salute, che verifica la sussistenza o meno delle condizioni necessarie affinché “l’établissement public” possa fare ricorso all’autoassicurazione^[11].

Insomma, a dispetto di quanto previsto dalla legge Gelli-Bianco in Italia, il sistema francese ha optato per un meccanismo autorizzativo quale conditio sine qua non per poter derogare all’obbligo di assicurazione.

Concludendo, il percorso francese sulla responsabilità medica/sanitaria sembra essersi assestato su alcuni punti di particolare qualificazione: una sostanziale conferma del tradizionale sistema di responsabilità civile sanitaria fondato sulla colpa, con la previsione di un obbligo imposto ai professionisti e alle strutture sanitarie di assicurarsi, ponendo a carico della collettività la tutela indennitaria dei danni da trattamento sanitario non riconducibili a responsabilità.

La scelta del legislatore francese, dunque, è stata quella di «una socializzazione “spinta” di tali danni, nella consapevolezza, come si legge nella relazione alla proposta di legge, che “(l)’acte médical (…) n’échappe pas à l’imprévisible, à l’aléa”»^[12].

^[1] Sull’argomento si veda C. Amodio, La responsabilità medica nell’esperienza francese tra schemi consolidati e prospettive aperte dalla loi n. 2002-303, in Dir. economia assicur. (dal 2012 Dir. e Fiscalità assicur.), fasc. 2, 2004, pag. 519. Cfr. D. Thouvenin, Responsabilité médicale: de quoi s’agit-il exactement?, in Sciences Sociales et Santé, Vol. 24, n° 2, juin 2006, il quale sottolinea che: «Si la personne qui s’estime victime souhaite obtenir l’indemnisation de ses dommages, elle dispose de trois voies: celle de la réclamation auprès de l’assureur du professionnel et/ou de l’établissement de santé dans l’espoir d’une transaction, celle de la voie juridictionnelle avec les spécificités propres aux procédures civiles et administratives, et celle de la procédure de règlement amiable introduite par la loi du 4 mars 2002. Conçue comme une alternative au procès, cette dernière voie est facilitatrice d’un double point de vue : l’expertise est gratuite et l’avis rendu par la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux l’est dans un délai maximal de six mois. En revanche, elle ne rend d’avis que si le dommage corporel dont souffre la personne est grave, le législateur ayant expressément entendu ne pas encombrer les commissions par des dossiers d’accidents mineurs».

^[2] Cfr. Cour des comptes, LE RAPPORT PUBLIC ANNUEL 2017, Tome I, Les observations, in cui si legge quanto riportato: «La quantification de la gravité du dommage. Un décret a fixé les différents seuils destinés à caractériser la gravité du dommage comme suit : 24 % (soit un taux légèrement inférieur au seuil de 25% maximum prévu par la loi) pour le taux d’incapacité dans le cadre d’un barème fixé par arrêté, au moins six mois pour l’arrêt temporaire des activités professionnelles, 50 % ou plus pour le déficit fonctionnel temporaire pendant six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une période de 12 mois. Il y ajoute, à titre exceptionnel, sans en donner une quantification, une inaptitude définitive à exercer son activité professionnelle ou des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence du patient. La jurisprudence a cherché à mieux définir la notion d’anormalité des dommages en développant deux approches : l’une par la comparaison des gravités consistant à apprécier si les conséquences sont notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement, l’autre par le risque consistant à apprécier si le dommage présentait une probabilité de survenance faible, que la pratique a fixée à 5%».

^[3] Article L. 1142‐15 CSP «En cas de silence ou de refus explicite de la part de l’assureur de faire une offre, ou lorsque le responsable des dommages n’est pas assuré ou la couverture d’assurance prévue à l’article L. 1142‐2 est épuisée, l’office institué à l’article L. 1142‐22 est substitué à l’assureur (…) Sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d’assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l’article L. 251‐2 du code des assurances est expiré, l’office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur»

^[4] V. M.-L. Demeester, L’assurance des risques sanitaires et sociaux, in Revue juridique de l’Ouest, N° Spécial 2003. Droits et obligations de la personne dans les nouveau dispositifs entre reconnaissance et contraintes. Loi du 2 janvier 2002 – Loi du 4 mars 2002 [Actes du colloque des 19 et 20 juin 2003] pp. 147-162.

^[5] Lo schema è tratto da Cour des Comptes, Rapport pubblic annuel, 8 febbraio 2017, Tome I: Les observations; Deuxième partie: Les politiques publiques; Chapitre I: Emploi et solidarité; 1. L’indemnisation amiable des victimes d’accidents médicaux : une mise en oeuvre dévoyée, une remise en ordre impérative, p. 67 ss.

^[6] In specie l’articolo citato prevede che i professionisti della salute che esercitano in regime libero-professionale, le strutture sanitarie, i servizi sanitari ed ogni altra persona morale che svolga funzioni di prevenzione, diagnosi e cura, come pure i fabbricanti, i rappresentanti ed i fornitori di prodotti sanitari utilizzati nelle predette attività, sono tenuti a sottoscrivere un’assicurazione contro la responsabilità civile o amministrativa per danni a terzi in conseguenza di lesioni personali derivanti dalle predette attività di prevenzione, diagnosi e cura. I contratti di assicurazione possono prevedere dei limiti di garanzia. Da ultimo sull’argomento L. Velliscig, Assicurazione e “autoassicurazione” nella gestione dei rischi sanitari, Milano, 2018, p. 231.

^[7] Sono parole di I. Natowicz-Laurent, Les conséquences économiques de l’évolution du droit de la responsabilité civile médicale: un état des lieux, in Revue d’économie politique, 2007, 981, richiamate da L. Anzanello, La responsabilità professionale sanitaria dall’Arrêt Mercier alla Loi Kouchner, op. cit., p. 265.

^[8] V. M.-L. Demeester, L’assurance des risques sanitaires et sociaux, op.cit. la quale sottolinea che: «L’innovation par rapport au fonctionnement du BCT est qu’il peut « déterminer le montant d’une franchise qui reste à la charge de l’assuré»; nouvel art. R. 250-4-1 C. ass. qui prévoit des maxima de franchises très élevés ; ces franchises restent opposables aux victimes par application du droit commun des assurances et en l’absence de dispositions spéciales.

^[9] L. Velliscig, Assicurazione e “autoassicurazione” nella gestione dei rischi sanitari, op.cit., p. 234, nota come l’attività posta in essere dal Bureau si pone quale completamento indispensabile del sistema disegnato dalla Loi Kouchner, posto che esso agisce in caso di conflitto tra coloro che hanno l’obbligo di assicurarsi e le imprese assicuratrici.  

^[10] L. n° 2002-1577 du 30 déc. 2002 (About), JO 31 décembre 2002, p. 22100. Per alcuni commenti si veda J. Bigot, La loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 sur l’assurance de responsabilité médicale, Une lueur d’espoir pour les «clauses réclamations», JCP G 2002, I, 118 ; G. Courtieu, L’assurance obligatoire de la responsabilité médicale, RCA 2003, chr. n° 8 ; P. Mistretta, La loi n° 2002- 1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale, premiers correctifs de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, JCP G 2002, Act., p. 165.

^[11] L. Velliscig, Assicurazione e “autoassicurazione” nella gestione dei rischi sanitari, op.cit., specialmente pp. 238-239.

^[12] Sono parole di L. Nocco, Un no-fault plan come risposta alla «crisi» della responsabilità sanitaria? Uno sguardo sull’«alternativa francese» a dieci anni dalla sua introduzione, in Riv. It. Med. Leg., 2012, 2, p. 449 ss.