MIGLIORARE LA SORVEGLIANZA DEL FETO DURANTE IL TRAVAGLIO

Interpretare la cardiotocografia collegandola ad altri parametri clinici. Dall’ospedale Cristo Re a Roma un nuovo protocollo che prevede un algoritmo e uno score per monitorare la salute del feto nel travaglio di parto e orientare la conduzione clinica

 

“A partire dagli anni ‘70 non c’è sala parto nella quale non venga eseguito alla gestante in travaglio un monitoraggio cardiotocografico anche se la sua efficacia come strumento per valutare la condizione del feto è lungi dall’essere perfetta. La cardiotocografia – spiega Carlo Piscicelli, Responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia all’ospedale Cristo Re a Roma – si propone di misurare il rischio di una ipossia (poco ossigeno nel sangue) che, se intensa e/o prolungata, può provocare, nel feto o nel neonato danni importanti ed irreversibili, fino alla encefalopatia ipossica neonatale o la morte in periodo perinatale. Attualmente non esiste un reparto di maternità al mondo che possa dire di aver scongiurato il rischio di questi esiti. In realtà e in una certa misura, periodi di riduzione di ossigeno si verificano frequentemente durante il travaglio ma raramente determinano dei danni. Il problema è che non tutti i feti reagiscono allo stesso modo e non c’è modo di capire con certezza quale feto reagirà meglio o peggio. Quanto ai segnali cardiotocografici, questi non sono precisi e generano molti falsi positivi. Vi è un’alta variabilità interpretativa e spesso non si tiene conto del contesto clinico (crescita del feto, presenza di determinate patologie, la fase del travaglio, ecc.). Infine, ad aggravare le cose c’è il fatto che la cardiotocografia in travaglio gioca un ruolo centrale nei contenziosi medico-legali. Spesso la prova di malpractice si basa proprio sul tracciato cardiotocografico e sul conseguente ritardato ricorso al taglio cesareo. La conseguenza di tutto ciò è che la cardiotocografia è spesso all’origine di molti interventi ostetrici, in particolare cesarei, che ad una analisi più riflessiva non sempre risultano necessari”.

Nonostante questi limiti, però, combinando diversi parametri, sia clinici che cardiotocografici, si può migliorare l’analisi delle condizioni del feto. Questa è la strada scelta dall’Ospedale Cristo Re nella quale si cala il progetto di sorveglianza durante il travaglio: Score CTG un algoritmo per interpretare la cardiotocografia in travaglio di parto e uniformare la condotta clinica^[1].

In sintesi: viene attribuito un valore numerico (o peso) alle diverse variabili cardiotocografiche, sulla base di quanto raccomandato dalla letteratura più autorevole, integrate a quegli elementi clinici che possono influire sull’esito delle condizioni fetali. In ciò si differenzia da quanto precedentemente proposto da altri autori. Lo Score, così prodotto, modula il rischio fetale sulla base del quale si stabiliscono azioni e procedure codificate.

“È una procedura che presenta, oltre alla maggior precisione del monitoraggio, altri risultati importanti. Obbligando tutti gli operatori (medici e ostetriche) a valutare analiticamente il tracciato cardiotocografico, amplifica il livello di attenzione. Uniforma i parametri di lettura e di interpretazione, consentendo in tal modo una valutazione oggettiva e condivisa. Infine, l’inserimento di una rappresentazione dinamica e ragionata delle strategie seguite, migliora la documentazione della cartella clinica. Tutto ciò aiuta gli operatori nei casi di contenziosi medico legali, poiché in tal modo è possibile dimostrare di aver operato all’interno di regole condivise”.

“Il progetto – spiega la vicedirettrice e Risk Manager dell’ospedale Angela Maria Mastromatteo – si cala in una lunga tradizione di sicurezza e impegno nella gestione del rischio. Da oltre vent’anni questa unità operativa ha iniziato un percorso di miglioramento basato sull’applicazione dell’evidence based medicine. Oggi la maternità dell’Ospedale Classificato Cristo Re di Roma assiste circa 2000 parti all’anno con un tasso di tagli cesarei tra i più bassi nel Lazio e una proporzione di parti vaginali in donne con pregresso cesareo che supera il 20%, ponendola ai livelli più alti in Italia per questa modalità di parto”.

“Ognuno di questi traguardi – riprende Piscicelli – rappresenta la conseguenza di una serie di scelte, quali l’attenzione alla sicurezza, la elaborazione di procedure condivise e aggiornate sulla base dei dati della letteratura e, non ultimo, di uno sforzo di coinvolgere la gestante informandola sui benefici e rischi dei vari percorsi clinici. Anche se in sala parto, come è ovvio, si cerca di rassicurare, in generale bisognerebbe avere il coraggio e l’onesta intellettuale di riconoscere che i medici non possono controllare tutto. Per quanti sforzi e attenzioni si prodighino, esiste una percentuale di rischio incomprimibile che porta ad avere dei seri problemi in almeno uno/due parti su mille. Ciononostante, siamo convinti che continuando ad investire sulla qualità dell’assistenza possiamo tali rischi possono essere ridotti al minimo”.

 

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IL METODO

L’algoritmo prevede il calcolo di uno SCORE, che viene elaborato attribuendo un valore numerico (o peso) alle diverse variabili cardiotocografiche, sulla base di quanto raccomandato dal National Institute of Child Health and Human Development (NCHD). Queste variabili vengono integrate a quegli elementi clinici che possono influire sull’esito delle condizioni fetali quali: la ripetitività degIi eventi decelerativi; condizioni cliniche che indichino una condizione di maggior rischio; il tempo che intercorre dal momento del verificarsi di un evento cardiotocografico e la nascita del feto. Vengono considerate 4 classiche variabili cardiotocografiche (Linea di Base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni), suddivise in sottocategorie a seconda del loro significato peggiorativo. Una quinta variabile è costituita dalla ripetitività degli eventi decelerativi (numero decelerazioni).  In associazione sono state considerate 3 variabili cliniche: la presenza di fattori di rischio (IUGR, oligoamnios, pretermine); le caratteristiche del liquido amniotico ed il presumibile tempo di attesa al parto. A ognuna di queste variabili è stato attribuito un punteggio che può andare da -1 a 3. II punteggio così ottenuto consente di etichettare il rischio fetale in sette categorie che vanno dalla condizione di rassicurante a quella di rischio molto elevato, rappresentate con una gradualità di colore in funzione della loro gravità. Come ultimo step viene suggerita la conduzione clinica associata allo stato fetale. La procedura nel suo insieme è costituita da un foglio A4.

 

IL CRISTO RE a Roma è un ospedale classificato, quindi completamente inserito nella rete del Servizio Sanitario Nazionale pur mantenendo proprietà privata. Fondato e gestito da un Ordine religioso, è stato acquisito dalla società GIOMI nel 2014. Attualmente il Pronto Soccorso registra 27.000 accessi di pronto soccorso all’anno. Tra i reparti si conta: Terapia Intensiva con 12 posti letto, Ostetricia e Ginecologia con 50 posti accreditati, Urologia, Otorinolaringoiatria, Chirurgia, Medicina generale, Ortopedia, e vari ambulatori specialistici compreso il servizio di Riabilitazione.

 

^[1] Menzione Speciale al Premio Sham 2019_ per scaricare tutti i progetti_link