I MOBILI CONFINI DELLA RESPONSABILITÀ ALLA LUCE DELLA LEGGE GELLI

Note minime sul rapporto tra medico, struttura e giustizia contabile: il convegno organizzato da Sham a Torino il 30 ottobre prossimo affronterà alcune delle più rilevanti, sebbene meno pubblicizzate, complessità nate dalla Legge Gelli-Bianco. In primo luogo: la definizione di colpa grave alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; il rapporto interno tra struttura e medico; la responsabilità (e responsabilizzazione) dei vertici sanitari nell’ambito della gestione del rischio soprattutto ove sussista regime di autoassicurazione

 

A firma dell’Avvocato Ernesto Macrì

 

L’evento annuale organizzato da Sham, che si terrà a Torino il 30 ottobre prossimo, quest’anno si concentrerà su alcuni temi che, pur essendo tra quelli forse meno indagati della legge Gelli-Bianco – nelle loro premesse e nelle loro possibili soluzioni – si rivelano, al contrario, di stringente attualità.

Una giornata di discussione a più voci dedicata essenzialmente alle problematiche concernenti la regolamentazione delle relazioni che legano la struttura sanitaria, pubblica e privata, e il medico ogniqualvolta la prima abbia risarcito il paziente danneggiato a seguito della prestazione sanitaria resa dal secondo.

D’altra parte, che proprio il profilo dei c.d. “rapporti interni” sia tra quelli determinanti nell’abbozzare gli assetti su cui, effettivamente, finisca per calibrarsi la responsabilità sanitaria, è da qualche tempo avvertito anche dalla giurisprudenza di merito, tuttavia sovente segnata dall’incertezza nel definire le prospettive interpretative dei giochi incrociati di surroghe e regressi tra aziende e professionisti dipendenti.

L’intento è proprio quello di una corretta messa a fuoco di alcuni concetti chiave legati tra loro da un reticolato di fili rossi: la definizione della colpa grave, alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; la non sovrapponibilità fra colpa grave in sede erariale e civile per le differenti modalità di accertamento della stessa sotto il profilo degli oneri probatori; la concreta esigenza di introdurre un sistema efficace che assicuri un risarcimento ai soggetti danneggiati in un contesto in cui, accanto a forme di assicurazione obbligatoria, è consentito alle strutture sanitarie di non assicurarsi, utilizzando forme di c.d. “autoassicurazione” [1].

Quest’ultimo profilo sarà l’oggetto precipuo della Tavola rotonda che si terrà nella sessione pomeridiana, nella consapevolezza che la gestione interna del rischio e la costituzione di risorse patrimoniali destinate alla copertura di eventuali danni, acquistano un particolare rilievo nell’ambito della responsabilità sanitaria.

Non credo che sia in atto una “pericolosa spirale viziosa” – come qualcuno l’ha definita [2], ma è necessario, tuttavia, riflettere attentamente sulle possibili ripercussioni economiche, che sui bilanci pubblici potrebbero condurre a una non corretta gestione dei rischi correlati alle attività sanitarie da parte delle strutture ospedaliere.

È evidente, infatti, che il trasferimento di una parte del rischio di responsabilità civile dal settore assicurativo privato alle strutture sanitarie – anche se in alcuni contesti si è rivelato una necessità – deve portarci a indagare quanto viene fatto dagli enti sanitari, sotto la peculiare angolatura delle specifiche iniziative concernenti la gestione dei processi clinici e la gestione delle richieste di risarcimento, sino a poco tempo fa interamente gestite dalle compagnie di assicurazione.

Detto in altri termini: è indispensabile che le aziende sanitarie sappiano collocare al centro della propria attività accanto al tema della “sicurezza delle cure” – posto dalla legge n. 24/2017 quale principio dalla centralità assoluta per ridisegnare il perimetro della responsabilità delle strutture sanitarie e del personale medico e paramedico – quello relativo alle esigenze di salvaguardia delle risorse pubbliche e di contenimento della spesa sanitaria, nell’ottica di una “riflessione pluriprospettica”, alla luce delle molteplici sfaccettature della problematica della gestione del rischio sanitario ampiamente inteso [3].

Difatti, il ventaglio delle possibilità relative agli strumenti per la gestione del rischio, che la novella legislativa ha posto a disposizione delle aziende sanitarie, deve recare con sé – e non potrebbe essere altrimenti – una più accentuata responsabilità degli organi di gestione, nel momento in cui la decisione verso una certa opzione anziché un’altra, dovrebbe essere stata assunta previa comparazione tra costi e benefici di tutti i soggetti coinvolti [4].

Dunque, i vertici delle aziende sanitarie non sono solo responsabili, ma anche responsabilizzati [5]: il merito delle scelte amministrative operate dagli organi dirigenziali, nell’esercizio della loro autonomia operativa, non potrà essere sottratto a una verifica di correttezza, alla luce dei principi di efficienza, di efficacia e di buona amministrazione [6].

Orbene, elementi di considerevole importanza che dovrebbero essere tenuti di conto dagli organi di vertice nella individuazione della soluzione assicurativa o di una misura alternativa ad essa, sono quelli riguardanti l’aspetto dimensionale delle aziende stesse, le caratteristiche delle strutture da loro amministrate, la complessità e il tipo di prestazioni che erogano, dandone adeguata ragione nella motivazione dei loro atti [7].

In tale contesto, sarà interessante verificare, in termini prospettici, se la giurisdizione della Corte dei Conti si estenderà anche al controllo circa le modalità attraverso le quali l’interesse pubblico sarà stato tutelato nell’esercizio di queste nuove funzioni: auspicabilmente, si potrebbe venire a delineare un nuovo perimetro entro il quale la stessa Magistratura contabile è chiamata a valutare e accertare nuove ipotesi di responsabilità, così come a tener conto delle implicazioni sul pubblico erario di scelte e comportamenti gestionali fino ad ora ritenuti irrilevanti [8].

Sotto quest’angolo di analisi, certuni comportamenti tenuti da alcune aziende sanitarie pubbliche, che hanno preteso di smarcarsi dal “peso” dell’assicuratore, rivelano appieno tutte le criticità che influenzano le decisioni concrete da dover assumere sul merito dei sinistri e la liquidazione dei danni, sfociando in un atteggiamento attendista del pubblico funzionario, il quale troppo spesso si trincera dietro al timore di una possibile responsabilità contabile [9].

In conclusione, è auspicabile che la trattazione e la definizione della liquidazione, in sede stragiudiziale e giudiziale, sia sempre più di frequente il punto di arrivo di un percorso che riveli tanto la sua sostenibilità economica quanto la sua capacità a consentire alle aziende sanitarie il governo consapevole della gestione delle richieste di risarcimento, sia nella loro definizione economica liquidativa immediata che nella necessaria attività di riservazione, legata ai possibili differimenti degli esiti giudiziali.

 

[1] Condivisibili le riflessioni di M. ROSSETTI, La riforma della responsabilità medica. L’assicurazione, in Questione e giustizia, fasc. 1/2018, p. 168, il quale causticamente rileva come abbia trovato da sempre “umoristica” la definizione di autoassicurazione, poiché è «come dire che se io abito in una casa di mia proprietà ho fatto una “autolocazione”, oppure che se attingo ai miei risparmi anziché chiedere un prestito in banca ho stipulato un “automutuo”. Cominciamo dunque col dire che non esiste, per un intelletto giuridicamente sano “l’autoassicurazione”: o si è assicurati, o non lo si è».   

[2] In questi termini A. BERTANI, Prefazione, in CINEAS – Gruppo di lavoro del Libro bianco, Ospedali e assicurazioni: come tutelare il paziente, il personale ospedaliero e lo Stato, 2014, p. 5. Il testo è interamente consultabile sul sito del Cineas.

[3] Sono parole di G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 330, il quale rileva come una tale riflessione non debba essere limitata alla visuale civilistica.

[4] Ancora G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 332.

[5] Cfr. S. BATTINI, Responsabilità e responsabilizzazione dei funzionari e dipendenti pubblici, in Rivista Trimestrale di Diritto Pubblico, fasc.1, 2015, pp. 53 ss., che rileva come la burocrazia italiana appaia spesso impermeabile alle logiche manageriali che si vanno affermando in altri settori: preoccupata del formale rispetto delle regole, anziché del raggiungimento degli obiettivi; indotta ad assumere sempre la scelta meno rischiosa per sé, anziché quella più efficace per la collettività; sensibile agli orientamenti della procura della Corte dei Conti, più che alla soddisfazione degli utenti per i servizi resi dall’amministrazione.

[6] Cfr. L. CARBONE, Responsabilità medica, strumenti assicurativi, danno erariale indiretto e le novità dal d.d.l. Gelli (nota a C. Conti, sez. Lombardia, 4 ottobre 2016 n.163), in Giustamm., fasc. 12/2016. V. pure G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 333, il quale del tutto condivisibilmente sottolinea come «in capo ai vertici delle aziende sanitarie – in quanto rappresentanti delle amministrazioni controparti, rispettivamente, dei dipendenti e dei pazienti – grava il compito di contemperamento dei contrapposti interessi; cioè tramite la definizione di coperture assicurative – o loro equivalenti – in grado di mettere i primi al riparo dalle conseguenze di richieste esterne e di consentire ai secondi un pronto e pieno risarcimento in ipotesi d’affermazione di un qualche profilo di responsabilità dei sanitari o dell’amministrazione per cui quelli operano».

[7] In tal senso P. COLAIANNI, Autoassicurazione e assicurazione nella responsabilità civile medica, in S. LANDINI (a cura di), Autoassicurazione e gestione del rischio, su www.cesifin.it.

[8] Cfr. M. BRUSONI, E. TRINCHERO, L. MARAZZI, I. PARTENZA, Gestione, ritenzione e assicurazione del rischio: alla ricerca di una prospettiva integrata, in Rapporto OASI 2012, L’aziendalizzazione della Sanità in Italia, su www.cergas.it.

[9] Cfr. I. PARTENZA, Buon compleanno legge Gelli, anzi no, in Rivista responsabilità medica, fasc. 2/2019, pp. 195 ss.