PAZIENTI FRAGILI E ANTIBIOTICO – RESISTENZE

I microrganismi resistenti sono, ormai, ovunque: reparti ospedalieri, RSA, lungodegenze. L’abuso medico, comunitario, veterinario e agricolo di antibiotici e antimicotici è alla base di questa emergenza planetaria. Ma non sono l’unica causa

 

Per capire come nasce, si sviluppa e si sta affrontando la piaga dei microrganismi Drug-Resistent, Sanità 360 intervista due professionisti che sono in prima linea dell’AULSS 9 SCALIGERA per contenere questa nuova minaccia alla salute delle persone: Diana Pascu, Responsabile U.O.S. Risk Management, e Mario Cruciani, Infettivologo del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) e responsabile del Programma di Stewardship Antimicrobica.

RESISTENZA AGLI ANTIMICROBICI: QUAL È LA SITUAZIONE?

Mario Cruciani – Stanno emergendo ceppi di microrganismi resistenti, multi-resistenti o pan-resistenti alle medicine e questa è una minaccia alla salute seria e globale perché significa che sono sempre più numerose le infezioni che facciamo fatica o non riusciamo a curare. Non è una novità. In natura esistono e sono sempre esistiti batteri o funghi resistenti alle molecole che compongono gli antibiotici o gli antimicotici (molecole, a loro volta, in gran parte naturali). L’insorgenza delle resistenze è imprevedibile: ci sono batteri che non sviluppano resistenze in 70 anni, altri che entrano in contatto con le medicine e le sviluppano in pochi mesi. Più massiccio è l’uso degli antibiotici o simili, però, più è probabile che una mutazione resistente prenda il sopravvento nella popolazione microbica al posto dei ceppi non resistenti che vengono eliminati. La novità del presente, perciò, è il numero, la velocità e la diffusione dei ceppi resistenti che stanno invadendo ospedali e, elemento allarmante, non solo questi.

DOVE SI TROVANO I MICRORGANISMI RESISTENTI?

Diana Pascu – Sono molto diffusi. Non sono, o non sono più, concentrati unicamente nei reparti di Terapia Intensiva o nei reparti specialistici, ma viaggiano assieme alle persone assistite in tutto il circuito sanitario. È il territorio il vero bacino delle resistenze, oggi: luoghi come le RSA e le Case di Riposo, nonché le lungodegenze. Abbiamo fatto diversi monitoraggi per capire esattamente le dinamiche di diffusione. In uno di questi abbiamo seguito il percorso di un paziente che in ospedale risultava positivo per un batterio resistente ad un antibiotico. Dopo essere stato trasferito in vari setting assistenziali, il batterio era diventato resistente a più antibiotici.

COME SI MOLTIPLICANO LE RESISTENZE?

Mario Cruciani – Sintetizzando al massimo, ci sono due processi all’opera. Il primo è il numero crescente di pazienti fragili, il secondo è l’abuso di antimicrobici in praticamente qualsiasi ambito medico, veterinario o agricolo. Per quanto riguarda i pazienti fragili, la loro relazione con le resistenze è molto stretta. I pazienti fragili – spesso anziani e con più di una patologia – sono quelli che richiedono trattamenti più complessi ed ospedalizzazioni più prolungate. Cannule, cateteri ed altre soluzioni di continuo della cute e mucose sono veicoli di ingresso ideali per i microrganismi che, una volta entrati in circolo, trovano in questi pazienti debilitati degli ospiti adatti a farli proliferare. Nei microrganismi, fortunatamente, la resistenza agli antimicrobici si associa, spesso, ad una riduzione della virulenza. Microrganismi resistenti agli antimicrobici ma poco virulenti hanno molte più possibilità di attecchire in pazienti debilitati. È per questo che la letteratura di infezioni da microrganismi resistenti in pazienti giovani e sani è scarsa. La tipologia del paziente è ancora determinante nel caso di contaminazione con microrganismi resistenti. Questa spiega anche perché i pazienti fragili – gli stessi che usualmente circolano tra ospedali e RSA – non siano solo quelli più spesso contaminati, ma siano anche le vittime che vengono colpite di gran lunga più spesso dalle infezioni resistenti.

È un circolo pericoloso: più aumentano i pazienti fragili (anziani, pazienti con patologie croniche, etc) più aumentano i microrganismi resistenti; più aumentano i microrganismi resistenti, più i pazienti fragili si ammalano e, eventualmente, muoiono.

Diana Pascu e Mario Cruciani – A questa relazione si affianca quella che è da considerarsi l’origine delle resistenze: l’impiego stesso di antibiotici e antimicotici. Quando questo uso diviene abuso, le resistenze aumentano in maniera estremamente veloce come sta avvenendo davanti ai nostri occhi. L’abuso avviene in sede medica quando, per esempio, gli antibiotici vengono prescritti per infezioni non batteriche o somministrati oltre il tempo necessario (ad es. la profilassi chirurgica che diventa terapia), ma anche in veterinaria, quando vengono usati come promotori di crescita degli animali. Se usiamo gli stessi principi, o principi molto simili a quelli delle medicine in agricoltura o negli allevamenti, creiamo resistenze ai farmaci. Se i batteri di un allevamento sviluppano resistenze, quegli stessi batteri possono contaminare il nostro cibo o influenzare la mutazione di altri batteri che, successivamente, infettano delle persone. Anche la percezione che la popolazione ha dell’antibioticoterapia è sbagliata. Molti insistono per farsi prescrivere gli antibiotici, perché li considerano una medicina non pericolosa ed efficace. Ed hanno ragione, almeno su base individuale. Ma se viene usata quando non serve, ciò crea un danno ambientale, perché quella medicina perde di efficacia, si spunta e bisogna trovarne un’altra in fretta. C’è bisogno di un forte investimento nella sicurezza che regoli e riduca l’impiego globale di sostanze preziose come gli antimicrobici. Un approccio che si definisce ONE HEALTH perché tutto è collegato: salute delle persone, degli animali e sicurezza degli alimenti.

QUALI SONO LE PROSPETTIVE PER IL FUTURO DELLA SANITÀ?

Mario Cruciani – Io ho dei dubbi sulla precisione delle previsioni sul lungo periodo. Prevedere quante persone moriranno nel 2050 per i super bug è difficile. Quello che è assolutamente certo, già ora, è che le resistenze aumentano ed aumentano anche le infezioni difficili da curare o non curabili, con aumento conseguente del costo dei ricoveri, nella lunghezza delle degenze, nel rischio per gli interventi chirurgici ed i ricoveri di pazienti fragili. Tutto questo aumenterà ulteriormente anche il costo della spesa sanitaria, nonché il costo dei risarcimenti per le infezioni legate all’assistenza, rendendo ancora più difficile la situazione dei bilanci sanitari. In più, ogni volta che troviamo un paziente con infezioni da germi resistenti, impieghiamo quei pochi farmaci ancora utili. Più aumenteranno le resistenze, perciò, più dovremo dar fondo alle nostre riserve, più velocemente le nostre armi si spunteranno.

MA ESISTONO PROTOCOLLI DI DIFESA?

Diana Pascu – Sì ci sono. La prima linea di difesa è conoscere: capire il tipo di batterio o microrganismo che abbiamo di fronte. Subito dopo è necessario che la conoscenza circoli: ovvero che scatti l’allarme e in tempo brevi tutti gli interessati coordinino una risposta organizzata. A Verona seguiamo una lista di 12 microrganismi sentinella stilata dalla Regione Veneto. Appena uno di essi viene rilevato parte un Alert informatico che attiva il Risk Management e il CIO (Comitato infezioni ospedaliere). Da questo allarme scaturisce un’indagine mentre si attivano le procedure e i dispositivi fisici di sicurezza per affrontare e circoscrivere la contaminazione. Tutto questo avviene mentre una scheda dettagliata raggiunge il Dipartimento di Prevenzione e l’Azienda Zero.

MA LA RICERCA DI NUOVI ANTIBIOTICI?

Mario Cruciani – Questo è l’altro fronte. Per molti anni le ricerche o le scoperte sono state praticamente nulle. I costi enormi di sviluppo di una nuova molecola (600 milioni di dollari di media), le procedure lentissime di approvazione, il prezzo basso degli antibiotici sul mercato e il rischio – difficile da prevedere – che un nuovo antibiotico inducesse l’insorgenza di una nuova resistenza, di fatto annullando la sua efficacia, non hanno stimolato le aziende farmaceutiche in questa direzione. Bisogna, però, spezzare una lancia in loro difesa. Perché è vero che le aziende farmaceutiche agiscono per profitto, ma è altrettanto vero che è per questo che funzionano bene e sviluppano medicine che, presto o tardi, salvano la vita a moltissime persone. Io ricordo quando, all’inizio dell’epidemia dell’HIV, la mortalità nei pazienti con AIDS era altissima, e noi eravamo assolutamente inermi di fronte a questa emergenza. Poi sono arrivati i farmaci antiretrovirali e sembra passato un secolo. Ma ricordo anche che, all’epoca, Bill Clinton avviò una forte azione di incentivi e allentamento delle maglie burocratiche per lo sviluppo e l’immissione in commercio di terapie nuove e delle quali c’era disperato bisogno. Spero che, a livello mondiale, il sostegno allo sviluppo di nuovi antimicrobici si riveli altrettanto efficace nei prossimi anni senza dover aspettare che la situazione peggiori ulteriormente.