DUE OCCHI DAVANTI ED UNO DIETRO. SPUNTI DI PREVENZIONE DAL SANT’ANNA DI TORINO

6.660 parti nel 2018 di cui oltre il 50% da gravidanze a rischio, 140 tra ginecologi, neonatologi e anestesisti al lavoro in 7 primariati: il Sant’Anna di Torino è il primo ospedale ostetrico e ginecologico d’Italia ed uno dei più importanti in Europa. Ma l’essere un punto di riferimento non è un traguardo stabile ma un processo sostenuto dalla continua ricerca di buone pratiche e miglioramenti organizzativi da introdurre basandosi su benchmark e azioni di Risk Management. L’ultima delle quali, in ordine di tempo, è la mappatura dei rischi attraverso il metodo Sham

 

Intervista a Claudio Plazzotta, Medico della direzione sanitaria dell’Ospedale ostetrico ginecologico Sant’Anna di Torino

“Tra le specialità mediche, una delle particolarità che contraddistingue la ginecologia e ostetricia è il dedicare una quantità singolarmente elevata di energie, prima che alla cura delle condizioni patologiche, alla loro prevenzione mantenendo o cercando di riportare la gravidanza entro parametri fisiologici. La prevenzione – spiega Claudio Plazzotta, Medico della direzione generale del Sant’Anna di Torino – abbraccia l’intero spettro delle persone coinvolte nella gravidanza, le ostetriche e i clinici in reparto, la gestante, i familiari, il medico di famiglia e del consultorio; e dei fattori che ne influenzano il corso, ovvero età, condizione di salute, educazione scolastica, stili di vita e molti altri. Molta enfasi è giustamente posta sull’osservazione continua al fine di individuare i fattori di rischio al loro primo manifestarsi”.

È questo l’orizzonte di una professione – l’ostetricia e ginecologia – conosciuta come ‘la vigile attesa’.

In Italia l’Ospedale Sant’Anna di Torino è in assoluto il primo centro ostetrico e ginecologico per numero di nascite, con 6.660 parti nel solo 2018 avvenuti nei 4 primariati di ostetricia del Presidio che si avvale della professionalità di 70 ginecologi, 40 neonatologi e 30 anestesisti. “La forte sinergia tra le tre specialità permette, inoltre, di concentrare le gravidanze a rischio presso il Presidio. Il Sant’Anna, che segue un quarto di tutti i parti dell’intera Regione Piemonte e ospita il 40 per cento dei parti gemellari, è uno dei sei centri di II livello (specialistici) della Regione in quanto dotato di terapia intensiva neonatale e coordina un servizio d’eccellenza per il trasporto dei neonati gravemente prematuri dai centri di I livello su ambulanze attrezzate con a bordo un neonatologo e un infermiere pediatrico[1]. Il collegamento con l’Ospedale Infantile Regina Margherita permette, infine, di coinvolgere gli specialisti pediatri nello studio delle malformazioni d’organo già durante la gravidanza, al fine di definire il miglior timing del parto”.

“La logica della suddivisione tra centri di I e II livello è di concentrare le gravidanze a rischio e neonati pre-termine nei luoghi che sono meglio attrezzati a trattarli. Questa concentrazione, però, ci mette di fronte a due sfide importanti: la prima è un continuo investimento nella gestione di un rischio, che, ovviamente, è più accentuato nel caso di gravidanze non fisiologiche; la seconda è un’organizzazione efficiente che permetta di non sovraccaricare i centri specializzati”.

“I due ambiti sono distinti ma richiedono costante integrazione – spiega Plazzotta – perché una buona organizzazione ha sempre delle buone ricadute cliniche”.

“Un elemento che ha grande potenzialità, per esempio, è l’integrazione tra ospedale e territorio, con maggiore valorizzazione del ruolo dei consultori che possono fare da filtro nell’indirizzare le donne nei centri di I o II livello. Il Piemonte ha sviluppato da tempo l’Agenda di Gravidanza come strumento cartaceo per la condivisione delle informazioni tra il professionista che segue la gravidanza e il clinico, al fine di addivenire a una raccolta ordinata e completa delle informazioni sulla gravidanza; la possibile adozione di una cartella clinica informatizzata condivisa tra i due settori (ospedale-territorio) consentirebbe di incrementare ulteriormente l’efficienza e la sicurezza”.

“Se il primo obiettivo dell’ostetricia e ginecologia è garantire lo sviluppo di una gravidanza fisiologica, il secondo passo è indirizzare le donne al setting assistenziale adatto alle loro esigenze. Infatti un’anamnesi completa e minuziosa, che sia integrata del lavoro dell’ostetrica e del ginecologo, consente di individuare eventuali fattori di rischio della gravidanza. Nel caso la gravidanza venga classificata come a basso rischio la paziente viene indirizzata al percorso del basso rischio ostetrico (BRO), come da indicazione ministeriale, un’area dell’ospedale dove l’assistenza in reparto, il travaglio e il parto vengono gestite interamente dalle ostetriche. Con questa organizzazione l’Ospedale Sant’Anna è riuscita a mantenere il tasso dei parti cesarei inferiore al 5% nel reparto a basso rischio, anche per quelle donne che accedono al pronto soccorso ostetrico senza essere conosciute in precedenza. Ciò dimostra che con una corretta anamnesi, il lavoro di equipe e l’adozione di protocolli chiari e condivisi, è possibile mantenere la fisiologia del parto nella gran parte dei casi”.

Altrettanto importante è individuare il corretto setting assistenziale per la gravidanza patologica (placenta previa, gravidanza gemellare monocoriale, preeclampsia, iposviluppo fetale, minaccia di parto pretermine). “In questi casi – spiega Plazzotta – due elementi hanno dimostrato di contribuire in maniera significativa alla sicurezza delle cure: il confronto tra centri di II livello per scambiarsi periodicamente aggiornamenti sulle procedure e i trattamenti speciali più efficaci e il coinvolgimento di altri specialisti. Al Sant’Anna ciò avviene in ambulatori ‘super specialistici’ dove cardiologi, nefrologi, anestesisti e ginecologi lavorano assieme. Molte di queste gravidanze a rischio vengono indirizzate o trasferite dai centri di I livello; analogamente al principio della presa in carico dei casi più gravi è stato strutturato il Back Transport, ovvero il ritorno delle donne nei centri di partenza una volta stabilizzata la patologia iniziale e al raggiungimento delle 33 settimane, quando è indicato partorire anche nei Punti Nascita di I livello”.

“Infine, dato che i fattori di rischio sono tanti – dalle malattie autoimmuni alle condizioni patologiche preesistenti – ogni mattina viene effettuata nei reparti di degenza l’epicrisi di tutti i parti e dei ricoveri del giorno precedente; tale attività è gestita in sinergia dalle ostetriche e dai ginecologi”.

“Tutti questi elementi – sottolinea Plazzotta – non assicurano permanentemente un gold standard al nostro ospedale. È vero, al contrario, che solo la continua ricerca universitaria, l’analisi delle procedure e le azioni di miglioramento permettono di mantenere nel tempo un alto livello delle cure. Cerchiamo di quantificare ogni azione attraverso benchmark perché siamo sempre alla ricerca di altri benchmark con i quali confrontarci”.

È all’interno di questo quadro che si cala l’ultima iniziativa di Risk Management intrapresa: la mappatura del rischio attraverso il metodo Sham che ha riunito gruppi di lavoro multidisciplinari dei quattro primariati, al fine di individuare e rafforzare gli aspetti della sicurezza dell’organizzazione e delle cure ritenuti più vulnerabili. A conclusione dei lavori sono state fissate le azioni di miglioramento da perseguire nel 2019 che coinvolgono i sotto processi dell’approvvigionamento di farmaci e dispositivi, la gestione del rischio di emorragia post partum e della depressione post partum.

“Da esperienze come la mappatura con Carto Risk – conclude Plazzotta – emerge come la prevenzione, più che un traguardo, sia un processo nel quale gli spunti possono arrivare da un gran numero di fonti, a partire dal confronto tra operatori e strutture diverse. Anche in un ospedale grande come il Sant’Anna, perciò, dobbiamo avere due occhi davanti ed uno dietro, per vedere la nostra attività quotidiana con una prospettiva diversa: come se le guardassimo dall’esterno chiedendoci continuamente se c’è un modo di fare meglio e come”.

[1] Trasporto Neonatale Avanzato della Provincia di Torino (TANTO)