LA GESTIONE DIPARTIMENTALE INTEGRATA E FLESSIBILE DEI PROCESSI ASSISTENZIALI

Negli ultimi anni abbiamo assistito a molti cambiamenti nella politica sanitaria, abbiamo cercato di recepire nuovi modelli organizzativi spesso difficili da applicare in un panorama di elevata complessità nel quale si mescolano molteplici esigenze

 

Articolo a firma di Dr. Maurizio Gionco, Direttore SC Neurologia; Dr.ssa Maria Rosa Conte, Direttore Dipartimento Area Medica; Dr.ssa Barbara Mitola, Direzione Sanitaria di Presidio; Dr.ssa Maria Carmen Azzolina, Direzione Sanitaria di Presidio; Dr. Giovanni Messori Ioli, Direttore Sanitario d’Azienda; Dr.ssa Graziella Costamagna, Direttore SC Direzione Professioni Sanitarie; Dr. Maurizio Gaspare Dall’Acqua, Direttore Generale AO Ordine Mauriziano

INTRODUZIONE

La filosofia assistenziale chiamata Clinical Governance tenta di amalgamare tanti ingredienti: qualità, etica, risorse, suggerendo strategie comuni come la gestione per Dipartimenti, la gestione per processi, la gestione integrata multi-professionale estesa ai vari livelli del Servizio Sanitario, dall’Ospedale al Territorio.

Per processo si intende genericamente una sequenza di azioni finalizzate al raggiungimento di un obiettivo. La gestione per processi in sanità è una concatenazione logica di attività che è costruita sulle esigenze dei pazienti e attraversa trasversalmente le strutture. La razionalizzazione e l’integrazione condivisa multiprofessionale e multidisciplinare dei percorsi di cura orienta e sostiene la riorganizzazione per Dipartimenti, agevolando il controllo dell’appropriatezza degli interventi e riducendo i tempi di transito degli utenti. In un’organizzazione integrata per Aree e Dipartimenti le singole Strutture, pur mantenendo un’ampia autonomia gestionale, si aggregano funzionalmente per totalizzare un risultato complessivo migliore di quando si chiamavano Divisioni o Unità Operative, dove il lavoro era suddiviso per specialità, con operazioni separate. Ciò si traduce in una continua fertilizzazione incrociata delle competenze e dell’esperienza di tutti. L’integrazione si basa sul concetto di attività-guida, su prassi operative definite secondo schede-intervento strutturate sequenziali, lungo un binario che segue il problema di salute, dalla fase di acuzie alla riabilitazione, dall’ospedale al territorio. I macro-flussi sono disegnati come percorsi di transito prestabiliti, con attività ordinarie programmate e attività straordinarie previste, interfacce con altri processi, tappe intermedie, modalità operative, procedure, istruzioni.

I Processi assistenziali integrati rappresentano l’evoluzione dei Percorsi di cura specifici derivati a loro volta dalle Linee-guida. Le raccomandazioni di vario grado corrispondenti a vari livelli di evidenza scientifica forniscono gli elementi per scegliere le modalità di assistenza più appropriate, ma devono essere tradotte nei Percorsi diagnostico-terapeutici di riferimento adattati alle caratteristiche operative della realtà locale. Oltre alla diagnosi e alla terapia, il processo deve contemplare la medicina preventiva, la medicina predittiva e i vari aspetti assistenziali, sociali, organizzativi, etici, economici, amministrativi, formativi, informativi, educativi. Alla medicina basata sull’evidenza si deve affiancare la medicina basata sulle relazioni nella gestione delle complesse relazioni tra operatori sanitari, utenti e altri soggetti (famigliari, caregivers, volontari, istituzioni, associazioni) che partecipano in vario modo al processo. Dai Percorsi di Riferimento si possono poi costruire i Percorsi Obiettivi, che ipotizzano gli ulteriori cambiamenti perseguibili, gli obiettivi cui si vuole arrivare nel tempo. I diversi percorsi relativi a varie patologie vengono progressivamente incrociati e aggregati; nella strategia di rete vengono definite le connessioni transmurali orientate a traguardi comuni. In altre parole i percorsi di cura maturano, si accoppiano e danno alla luce i processi integrati, più ambiziosi e pretenziosi, richiedenti una saggia educazione e una costante supervisione.

MODELLO DI GOVERNO INTEGRATO DIPARTIMENTALE

In un Dipartimento si ritrovano raggruppate diverse Strutture sollecitate ad affiancare e condividere professionalità, risorse, obiettivi e regole di comportamento. Nel Dipartimento di Area Medica, nato dalla fusione di diversi precedenti Dipartimenti, sono confluite realtà disomogenee, per cui è stato necessario chiarire gli obiettivi comuni e i criteri di combinazione economica, coinvolgendo fin dall’inizio tutti i professionisti nei processi decisionali per raggiungere un’effettiva integrazione delle operazioni di assistenza. Stabiliti i presupposti generali di organizzazione dipartimentale, è stato assegnato a tutte le Strutture afferenti al Dipartimento l’obiettivo “Revisione dei percorsi assistenziali integrati con il DEA e il Dipartimento dei Servizi e condivisione dei criteri di gestione dei flussi di pazienti nelle aree di degenza di Area Medica”. Il progetto è stato sostenuto da vari promotori, Direzione e Consiglio di Dipartimento di Area Medica, Direttori e Responsabili delle Strutture afferenti al Dipartimento, Coordinatori Sanitari, Direzione Generale, Direzione Sanitaria, Direzione delle Professioni Sanitarie, Direzione del Dipartimento di Emergenza ed Accettazione, Direzione del Dipartimento dei Servizi. L’obiettivo è subito diventato inter-dipartimentale e ha coinvolto il Dipartimento di Emergenza ed Accettazione e il Dipartimento dei Servizi; molti percorsi interdisciplinari prevedono inoltre la progressiva integrazione e condivisione con Strutture dell’Area Chirurgica.

Il progetto si è sviluppato sul seguente binario: costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e multi-professionale ampiamente rappresentativo; analisi globale del processo assistenziale trasversale e rilevazione delle criticità; disegno del modello di percorso ideale adeguato alla realtà locale; raccolta dei percorsi di cura esistenti per le principali patologie e definizione dei criteri di ricovero; condivisione delle procedure correlate; stesura e formalizzazione di un documento generale unico di riferimento. Analizzando il flusso di utenti dall’ingresso all’uscita dell’ospedale sono emersi numerosi problemi ma anche molte possibili soluzioni. Sui piani generali disegnanti le tappe fondamentali abbiamo esploso un cluster di attività, sub-attività e singole azioni ordinate in sequenza logica, evidenziando gli snodi decisionali sulla mappa degli episodi che rappresentano i momenti più significativi correlabili a specifici traguardi intermedi. I piani di attività sono stati ridefiniti secondo le “Linee di indirizzo per la gestione del percorso del paziente in Pronto Soccorso” della Direzione Sanità Regione Piemonte. A partire dalle esigenze del Pronto Soccorso, sono stati definiti i criteri per la gestione dei posti letto (appropriatezza clinica, utilizzo flessibile dei letti, trasferimento interno dei pazienti), sono stati raccolti i percorsi di cura relativi alle principali patologie di varia competenza e sono state condivise nuove procedure trasversali.

Dall’analisi dei Percorsi Effettivi consolidati abbiamo ricavato nuovi Percorsi di Riferimento, aggiornati, estesi e condivisi. Il potenziamento dei collegamenti interni e l’attivazione del bed-management dipartimentale hanno facilitato il transito dei pazienti nel regime più appropriato (degenze ordinarie, Week Hospital, Day Hospital, ambulatori, Day Service).

Essendo emersa la necessità di concordare le modalità di gestione dei flussi assistenziali alternativi al ricovero, in maniera strettamente integrata con i percorsi specialistici ambulatoriali e di Day Service, sono state successivamente coinvolte anche le Strutture che non dispongono di letti di degenza. Nel contempo, sono state evidenziate le peculiari attività svolte da Ambulatori dedicati a patologie di particolare rilevanza o complessità e/o all’esecuzione di particolari procedure o esami richiedenti un elevato grado di esperienza e un’apposita organizzazione. Il processo di revisione dei Percorsi Specialistici Ambulatoriali va collegato al progetto di Governo dei Tempi di Attesa per l’accesso alle prestazioni ambulatoriali.

Nelle riunioni di lavoro, che proseguono da anni a cadenza mensile con la fattiva partecipazione della Direzione Sanitaria, si sono via via affrontati svariati temi di comune interesse, più o meno correlati ai Percorsi di cura, come la gestione delle dimissioni difficili, la continuità prescrittiva terapeutica ospedale-territorio, la gestione del dolore, lo sviluppo dell’attività di Day Service, per cui si sono di volta in volta aggiunte numerose altre figure professionali in base agli argomenti trattati. Le riunioni scandiscono la graduale evoluzione del progetto, valutando criticamente il cammino compiuto, condividendo le scelte e i nuovi traguardi. L’estesa partecipazione favorisce lo sviluppo di un più ampio progetto di miglioramento continuo a livello aziendale, con maggiore qualità e soddisfazione di tutti. Parallelamente all’avanzamento dei lavori di rielaborazione dei processi di cura e di contestuale riorganizzazione dipartimentale, i vari documenti man mano elaborati e formalizzati sono stati capillarmente diffusi e resi accessibili a tutti gli operatori per una pronta consultazione.

Nel tempo il progetto è diventato una vera e propria modalità strutturata di lavoro di gruppo, interdipartimentale, multidisciplinare e multiprofessionale, in grado di contribuire attivamente al miglioramento continuo, e globale, dell’organizzazione aziendale e dell’offerta assistenziale, in linea con i principi del Total quality management, con un processo costante di integrazione, monitoraggio, revisione e perfezionamento dei risultati man mano raggiunti.

Accanto alle soddisfazioni, non mancano le difficoltà: alcune resistenze ai cambiamenti sono giustificate dal naturale timore di perdere identità e autonomia, dalla reticenza individuale alla responsabilizzazione personale, dalla disomogeneità dei contesti operativi, dalla settorializzazione del sapere medico e dei modelli tradizionali organizzativi per specialità. Nella costruzione del processo di cura è difficile esplicitare in sequenza logica le azioni di tutti gli operatori, precisare le risorse impiegate, separare le tappe del percorso da procedure e istruzioni operative, separare le attività comuni dalle attività specifiche, prevedere ramificazioni ed evitare duplicazioni, scrivere e correggere, ordinare e catalogare. Ancora più arduo è forzare il passaggio rapido dal percorso effettivo al percorso di riferimento e individuare indicatori semplici per un adeguato sistema di controllo. Il nostro viaggio di gruppo organizzato prosegue dunque caparbiamente lungo percorsi impervi, con lo sguardo rivolto a un orizzonte indefinito tra luci e nebbie, sempre consapevoli che la vita è nel cammino.