MICRO-EQUIPE E ASSISTENZA PSICO-SOCIALE AL SAN PAOLO DI MILANO

Circa 1400 pazienti visitati all’anno, quasi 200 presi in carico, un approccio multidisciplinare che abbraccia terapia, assistenza domiciliare e riabilitazione raccontato da Maria Carmela Milano, Coordinatore Infermieristico del Centro Psico-Sociale dell’Ospedale San Paolo di Milano, Polo Universitario e parte della ASST Santi Paolo e Carlo

 

Il Centro Psico Sociale (CPS) è il centro di primo riferimento per i cittadini con disagio psichico. Coordina nell’ambito territoriale tutti gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione dei cittadini che presentano patologie psichiatriche.

Si tratta di interventi ispirati al modello biopsicosociale, rivolti quindi ad una pluralità di bisogni delle persone assistite. Li pone in essere il Centro Psico-Sociale dell’Ospedale San Paolo di Milano nei confronti di persone affette da disturbi psichici gravi. “Lo scopo dei professionisti della salute mentale – spiega la Coordinatrice Infermieristica del Centro, Maria Carmela Milano – è attribuire rilevanza, sia ai problemi delle funzioni intellettive, psicologiche, emozionali, ma interessarsi anche ai problemi dell’ambiente di vita del paziente per favorire il reinserimento della persona nei vari contesti, compatibilmente con le proprie risorse”. L’area della salute mentale, infatti, include l’insieme delle attività orientate a promuovere la tutela della salute mentale e del benessere psicologico e a contrastare gli effetti di esclusione sociale che i disturbi psichici e altre patologie o problematiche possono causare. Lotta allo stigma, ascolto, sensibilizzazione, prevenzione e diagnosi precoce sono i valori e le finalità che orientano gli interventi.

Per questo gli interventi prendono in esame i bisogni degli assistiti: l’assistenza psichiatrica, psicologica e infermieristica, le attività di riabilitazione e, inoltre, i bisogni di natura sociale, dalla sussistenza economica agli interventi di manutenzione domestica. É bene sottolineare che tali interventi sono realizzati attraverso il lavoro di rete, ovvero in collegamento con gli altri enti e servizi.

“Nel nostro Centro, tre psichiatri, una psicologa, sei infermieri, un’educatrice e un’assistente sociale costituiscono diverse micro-equipe focalizzate sul profilo di ogni singolo paziente ed è proprio il lavoro in equipe a rappresentare il fulcro del nostro approccio multidisciplinare. I pazienti hanno bisogni diversi e il lavoro di equipe offre la sintesi e il coordinamento tra diverse professionalità e luoghi di intervento. Questi ultimi vanno dal Centro stesso al domicilio delle persone assistite e, nel caso delle attività riabilitative, svolte singolarmente o in gruppo, includono anche luoghi all’aperto allo scopo di promuovere l’empowerment, ovvero l’autoaffermazione della persona. Tutte le attività che riguardano il singolo paziente sono registrate da ogni operatore in una cartella clinica condivisa, la quale permette di mantenere aggiornati tutti i colleghi sui progressi e mantenere il coordinamento. Gli stessi interventi sono anche registrati su un database digitale (PsicheWeb) quotidianamente”.

L’intera organizzazione del Centro, regolata dal Piano Salute Mentale della Regione Lombardia, ricalca quest’approccio multidisciplinare, fondato su tre tipologie di percorsi clinici, differenziati sulla base dei bisogni dell’assistito: la Consulenza, l’Assunzione in Cura e la Presa in carico.

I primi due momenti coinvolgono psichiatri e psicologi, i quali ricevono le persone generalmente indirizzate dai Medici di Medicina Generale. Il percorso di presa in carico si realizza quando si individuano persone con bisogni complessi. Si costituisce la micro-equipe e, sulla base delle caratteristiche del paziente, si redige il Piano Terapeutico Individuale (PTI). Il percorso di presa in carico può prevedere che il paziente assuma la terapia orale presso il CPS o che si presenti periodicamente per la somministrazione della terapia intramuscolare (Depot).

Ogni anno il Centro visita più di 1400 persone e ne prende in carico all’incirca 200. “Si tratta di pazienti con disagi psichici gravi e autonomia limitata che – generalmente – vengono assistiti fino alla senescenza, dal Centro Psico-Sociale stesso o in Centri Residenziali. Anche per questo il rapporto con i familiari – conclude la dottoressa Milano – è importante e, nella maggior parte dei casi, sinergico. Ogni 15 giorni sono previsti degli incontri di auto e mutuo aiuto condotti dai familiari dei pazienti, per sostenere il grande sforzo che i parenti delle persone assistite devono sostenere. Non di rado, questi incontri si avvalgono della partecipazione anche degli operatori del Centro. Quando si affrontano malattie psichiche gravi, infatti, il successo si misura meno in termini di guarigione definitiva e più nel miglioramento della qualità della vita. È un passaggio importante, ma difficile e doloroso da accettare e rappresenta un nodo da sciogliere sia per i pazienti che i loro familiari prima di intraprendere il percorso di riabilitazione”.

 

I titoli del Team Infermieristico del CPS: Diploma; Diploma vecchio ordinamento; Laurea in Infermieristica; Master in Infermieristica e Ostetricia Legale e Forense; Master in Coordinamento delle Professioni Sanitarie; Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche; Laurea in Sociologia; Laurea in Mediazione Culturale.