COME PROTEGGERE I FETI DALL’IRRAGGIAMENTO INVOLONTARIO A RAGGI X

Centomila esami RX all’anno e nessun caso nel 2018. Le procedure di sicurezza aggiornate durante il Premio Sham 2017 si inseriscono in una lunga tradizione presso l’ASL 2 Savona per prevenire gli esami radiologici alle donne incinta con cartellonistica e modulistica pre-esame.

 

La collaborazione tra la Radiologia e la struttura di Fisica Sanitaria della ASL 2 della Regione Liguria ha portato alla realizzazione di cartellonistica in più lingue [1] e modulistica pre-esame per scongiurare l’irraggiamento involontario dei feti nelle prime settimane di vita.

“Il rischio – spiegano Daniela Rembado e Ombretta Cena, rispettivamente Fisico responsabile della radioprotezione del paziente per la mammografia e tecnico sanitario di radiologia medica – è che una donna non conosca il suo stato di gravidanza (o ignori le implicazioni delle radiazioni ionizzanti) e venga sottoposta ad un esame che può danneggiare lo sviluppo del feto. Gli organi sono, infatti, particolarmente radio sensibili nelle prime settimane di gestazione”.

Da sx: Ombretta Cena, Daniela Rembado, Raffaella Stievano

I numeri, spiegano Rembado e Cena, sono sempre stati molto bassi perché l’attenzione in questo campo è alta da decenni. Nel 2017, però, si sono segnalati tre casi, uno dei quali coinvolgeva una donna che non parlava italiano.

“Quello è stato lo stimolo ad affinare ulteriormente le procedure di sicurezza, installando cartellonistica multilingue e distribuendo una modulistica aggiornata pre-esame. Il progetto, rientrato nel Premio Sham 2017, prevede un’intervista all’interno della sala radiologica da parte dei tecnici di radiologia. Qualora la persona abbia solo il dubbio di poter essere incinta, l’esame viene sospeso e rimandato dopo aver verificato l’eventualità”.

Il progetto di prevenzione al quale, oltre le intervistate, ha partecipato anche l’infermiera Raffaella Stievano, ha impiegato due indicatori di conformità allo standard di sicurezza: il primo sono le richieste provenienti alla struttura dall’esterno per stimare la dose di irraggiamento al feto ed indica la presenza di un fallimento nella prevenzione. Il secondo tiene traccia del numero di esami accettati ma non eseguiti in seguito al colloquio per-esame.

Nel 2018, su 100mila esami eseguiti in media all’anno, il numero di irraggiamenti involontari registrati è sceso a zero.

 

[1] Cartellonistica in lingua:

Italiana

 

Francese

 

Inglese

 

Tedesca

 

Araba

 

Spagnola

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LA GESTIONE DEL RISCHIO: IL NUOVO ORIZZONTE DELL’ASL TO4 CHIVASSO – CIRIE’ – IVREA

L’Asl TO4 – 500 mila abitanti assistiti in Regione Piemonte – compie un passo di fondamentale importanza per la sicurezza delle cure: il Risk Management mette in campo un progetto teso a mappare, grazie all’esperienza sul campo maturata dai propri professionisti, i rischi potenziali insiti nei percorsi di cura. Sullo sfondo la grande trasformazione della legge Gelli – Bianco che ha elevato la prevenzione a prerequisito delle cure nella quale l’errore non è più una colpa da assegnare ma un problema da affrontare in maniera sistematica e scientifica.

L’Asl TO4 ha dato il via ad una serie di corsi ECM accreditati presso il Ministero della Salute e pianificati per tutto il 2018. La formazione è diretta a medici, infermieri e operatori socio-sanitari dei Presidi Ospedalieri dell’azienda che procederanno all’analisi preventiva dei rischi attraverso lo studio dei cinque processi identificati a maggior rischio dalla letteratura: il percorso del farmaco, il processo di identificazione della persona assistita e il suo percorso nei tre ambiti della Chirurgia, Ostetricia ed Emergenza/Urgenza.

La novità dell’approccio inizia dal titolo del corso: “La mappa del rischio parte dagli operatori sanitari”. Non si tratta, infatti, solo di lezioni frontali ma di un vero e proprio “addestramento sul campo” nel quale sono i professionisti e gli operatori sanitari a ricostruire la loro quotidianità utilizzando uno strumento che permette di analizzare processi e sotto-processi in maniera pro-attiva: ovvero andando alla ricerca dei rischi latenti per evitare che possa accadere realmente un evento avverso. “Quello che offriamo agli operatori è un metodo – spiega Anna Guerrieri, Risk Manager della Mutua Sham – e questo metodo, una volta appreso, può essere applicato in qualsiasi setting assistenziale”.

Il metodo in questione è quello di Sham CartoRisk che permette di individuare tutte le azioni connesse ad un procedimento sanitario e analizzarle singolarmente. Ogni azione – o la mancata azione – comporta un rischio e questo rischio viene quantificato numericamente sulla base della frequenza/probabilità e della gravità delle conseguenze. In questo modo è possibile calcolare il rischio cosiddetto lordo nonché l’efficacia delle barriere innalzate dall’organizzazione per contenerlo, in tal modo è possibile evidenziare il rischio netto che risulta ancora presente dopo la loro applicazione.

La differenza fondamentale di questo approccio è che trasferisce la prevenzione del rischio, che potrebbe sembrare del tutto teorica, alla pratica clinico-assistenziale quotidiana del personale di reparto: si parla delle loro azioni, dei loro processi, delle interazioni tra diverse specialità e strutture. In definitiva, dei loro problemi e delle loro sfide quotidiane. È per questo che, fin dal secondo giorno del corso, sono i professionisti sanitari a disegnare la mappa del rischio: CartoRisk non è solo un metodo sul quale basare le strategie di prevenzione ma è anche lo strumento più efficace, a disposizione di medici, infermieri e operatori sanitari, per dimostrare cosa si può cambiare a livello clinico, amministrativo e organizzativo chiedendo che il miglioramento venga messo in atto. Infine, la quantificazione dei rischi e il monitoraggio, ad intervalli regolari, è il mezzo attraverso il quale chi lavora in un reparto può letteralmente ‘vedere’ il miglioramento nella sicurezza delle cure del quale è stato artefice. La mappa del rischio, perciò, è molto più che uno strumento. È un nuovo modo di guardare alla sanità, di confrontarsi in équipe, di prendere delle decisioni collegiali. Anche dal punto di vista umano è gratificante perché previene, attraverso la comunicazione, le incomprensioni che, nella quotidianità, nascono dal non avere abbastanza tempo per parlarsi.

Non da ultimo, mappare il rischio rende partecipi gli operatori dell’enorme complessità connessa ad ogni singolo passaggio che riguarda le cure. “Se attraverso CartoRisk cominciamo a dividere in singole azioni un processo apparentemente semplice, come spostare un campione biologico da una struttura all’altra, ci rendiamo conto che i passaggi sono tantissimi: i contenitori asettici, la temperatura durante il trasporto, le firme di presa in carico, la digitalizzazione della richiesta etc. Prendere coscienza della complessità aiuta ad affrontarla. Per esempio, aiuta il personale sanitario a dialogare con la direzione dell’Asl per richiedere interventi precisi”. (L’ultimo in ordine di tempo è stata la proposta, nata dalla mappatura dei rischi, di prevedere nei futuri bandi di aggiudicazione di personale interinale (medici e infermieri), la certificazione di esperienza e competenza professionale per poter svolgere le attività nelle strutture sanitarie nelle quali sarà inserito).

“Tutto questo” spiega Vincenza Palermo – medico legale e direttore della Struttura Complessa Risk Managerment dell’ Asl TO4 “si cala in uno scenario che negli ultimi anni ha visto importanti interventi normativi a partire dalla legge finanziaria del 2016 (Legge 28.12.2015, n.208), che ha reso obbligatorio attivare un’adeguata funzione di gestione del rischio sanitario nelle Aziende Sanitarie per promuovere l’appropriatezza dell’assistenza prestata ai cittadini, ridurre il fenomeno della medicina difensiva e garantire la sostenibilità del sistema sanitario nazionale.

Dott.ssa Vincenza Palermo
Direttore S.C. Risk Management ASLTO4 Chivasso-Ciriè-Ivrea

Con la successiva Legge 8 marzo 2017 n.24 (c.d. legge Gelli), la sicurezza delle cure è divenuta parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività così come sancito dall’art. 32 della Costituzione.

I programmi per lo sviluppo dei servizi sanitari e sociosanitari in termini qualitativi sono dunque indispensabili per evitare che il danno, l’errore, l’evento infausto o imprevisto, da sempre considerati quale colpa del professionista, possano divenire invece strumento delle Aziende Sanitarie per risolvere il problema in modo sistematico e scientifico.

Conoscere, identificare, saper affrontare gli eventi avversi e prevenire i rischi in sanità diviene un imperativo per gli operatori e per il sistema nel suo complesso, divenendo un obiettivo da perseguire in ogni momento della loro attività.

La mappatura del rischio mediante la raccolta e l’analisi d’informazioni quantificabili – effettuata dall’Asl TO4 attraverso lo strumento di analisi CartoRisk di Sham Italia – è il primo passo per realizzare questo obiettivo. Lo sviluppo della cultura della prevenzione del rischio, unitamente all’impegno costante degli operatori sanitari ad analizzare i processi clinico-assistenziali, ha quale fine quello di quantificare il rischio e mettere in atto una serie di azioni migliorative per ridurlo. Il nostro obiettivo, attuato anche attraverso un corso di formazione sul campo, è indurre un cambio di mentalità nei professionisti sanitari i quali, utilizzando la mappatura dei rischi che loro stessi hanno contribuito ad identificare, possano mettere in campo nella pratica clinica un modus operandi corretto e secondo buone prassi: l’analisi di tutti i processi, di tutti i rischi, delle barriere che si erigono per contrastarli e degli interventi da proporre per affrontarli possono e devono divenire un habitus mentale; un automatismo che deve essere parte integrante dell’attività quotidiana.

I Presidi Ospedalieri d’Ivrea, Chivasso e Ciriè hanno aperto la strada nella Regione e, dal mese di ottobre, tutte le altre Aziende Sanitarie del Piemonte, sulla scorta dell’esperienza positiva dell’Asl TO4, adotteranno lo stesso approccio a partire dalla valutazione pro-attiva dei rischi inerente il percorso della persona assistita in ostetricia”.

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ALLA SCOPERTA DEI PROGETTI DEL PREMIO SHAM 2017 (VI PARTE)

Continua il viaggio di Sanità 360° tra i progetti del Premio Sham 2017 focalizzati sulla prevenzione del rischio in sanità. Uno spazio di informazione pensato da Sham Italia per far conoscere le buone pratiche a livello nazionale e far crescere la consapevolezza attorno alla gestione del rischio e ai suoi strumenti migliori.

 

ARNAS CATANIA: Monitoraggio della corretta applicazione del PDTA frattura del femore e revisione del modello organizzativo.

Descrizione progetto: Presso l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Garibaldi di Catania è stata elaborata, redatta ed implementata una check list per il monitoraggio della corretta applicazione del PDTA della frattura del femore, rappresentante la declinazione delle azioni da fare o da verificare per eseguire correttamente il percorso diagnostico-assistenziale per i pazienti ultrasessantacinquenni affetti da frattura del collo del femore.

Utilizzando la banca dati ospedaliera è stato estratto il campione oggetto di studio, ovvero l’elenco delle 110 cartelle cliniche dei pazienti, over 65, giunti con prima diagnosi di frattura del femore nel periodo gennaio-giugno 2017. Tale documentazione è stata oggetto di studio con applicazione di una chek list elaborata e redatta ad hoc, contenente le varie fasi del percorso, declinati in indicatori specifici con relativi target.

Check List

L’audit ha evidenziato una buona adesione al percorso diagnostico assistenziale per i pazienti over 65 in relazione al coinvolgimento multidisciplinare medico, mentre appare ottimizzabile l’attenzione agli aspetti inerenti i bisogni fisiologici di alcuni pazienti.

Esiti dell’Audit

 

ASL 2 LIGURIA/DIPARTIMENTO IMMAGINI – Protezione di pazienti femmine (italiane/straniere) in età fertile che devono eseguire esami diagnostici, al fine di scongiurare l’irraggiamento indebito del feto, attraverso la predisposizione di un’istruzione dipartimentale, con opportuna segnaletica e adeguata modulistica multilingue.

Descrizione progetto: Premesso che a tutte le pazienti in età fertile (14-50 anni) viene chiesto di dichiarare un eventuale stato di gravidanza prima di ogni esame diagnostico con raggi X, tuttavia un numero esiguo, ma non nullo di queste scopre di essere in gravidanza successivamente all’esecuzione dell’esame e si rivolge al reparto per richiedere a posteriori una stima di dose al feto.

Ciò può succedere perché la donna ignora il suo stato, ma potrebbe succedere anche perché non comprende il significato della dichiarazione prima dell’esame. Il numero dei cittadini stranieri residenti presso i comuni di Savona e Cairo Montenotte negli ultimi dieci anni è cresciuto passando da circa il 5 al 10 percento, con una leggera prevalenza di residenti femmine rispetto ai maschi (51%). Analogamente è aumentato il numero di utenti stranieri presso i nostri ospedali: tra questi, in particolare, il numero di pazienti straniere femmine in età fertile (14-50 anni) coinvolte nel progetto è passato da circa l’8 al 18%. Si è sentita quindi la necessità di mettere in atto ulteriori mezzi di prevenzione con una adeguata cartellonistica e opportuni moduli di consenso.

Si è quindi proceduto a redigere e mettere in atto l’istruzione operativa dipartimentale denominata “IQD 102 – Dose pazienti in gravidanza per esami di radiodiagnostica convenzionale e TAC (dose al feto)”, condiviso a livello dipartimentale e distribuito entro tutti i presidi, in particolar modo nei Pronto Soccorso.

La Rev. 5 del febbraio 2017 del documento, vista la crescente attenzione nei riguardi del paziente straniero, ha introdotto la Cartellonistica multilingue.

 

ASL ASTI – IL PAZIENTE FRAGILE E IL PASSAGGIO DA OSPEDALE A TERRITORIO: l’identificazione dei bisogni assistenziali con presa in carico personalizzata presso il servizio di Continuità Assistenziale a Valenza Sanitaria, una “struttura ponte” che fornisce risposte personalizzate favorendo l’empowerment di paziente e caregiver, per un rientro a domicilio in sicurezza e autonomia.

Descrizione progetto: L’Ufficio Qualità dell’ASL AT di Asti ha avviato un progetto mirato a indagare il bisogno di continuità assistenziale dei pazienti ricoverati presso reparti per acuti del Presidio Ospedaliero. Inoltre, in considerazione del fatto che una precoce ed esaustiva valutazione dei bisogni del paziente consente di intercettare tempestivamente le aree di fragilità, di misurare la severità dei problemi emersi e di individuare con precisione gli ambiti di intervento, si è deciso di verificare se lo strumento in uso presso la nostra realtà ai fini della individuazione delle fragilità (Blaylock Risk Assessment Screening Score, da qui in avanti BRASS) consenta una diagnosi esaustiva dei bisogni e delle aree di intervento.

La scala Blaylock Risk Assessment Screening Score è uno strumento strutturato per la pianificazione della dimissione dei pazienti con età superiore a 65 anni a rischio di ospedalizzazione prolungata e dimissione difficile. Gli items della scala indagano le abilità del paziente, il grado di autonomia funzionale e cognitiva, la presenza /necessità di supporto nello svolgimento delle abituali attività quotidiane. La sua compilazione richiede pochi minuti e non necessita di un addestramento specifico. Inoltre, consente di individuare particolari aree funzionali maggiormente compromesse e le risorse socio familiari compensative disponibili. Si tratta di una scala con buona sensibilità e ancor maggiore specificità. Il punteggio finale varia da 0 a 40 ed è direttamente proporzionale alla intensità di rischio laddove: da 0 a 10 si individua la presenza di una disabilità molto limitata che non necessita di particolare pianificazione della dimissione, da 11 a 20 si rileva una situazione di moderato rischio e la necessità di attivare eventuali servizi territoriali. Punteggi superiori a 20 indentificano situazioni complesse che necessitano di supporto temporaneo o definitivo anche presso istituti assistenziali specifici.

 

Si è previsto di effettuare l’indagine entro 6 mesi, suddividendola in 3 successive fasi:

1° fase: indagine prospettica con fotografia del bisogno assistenziale dei pazienti ricoverati presso 5 reparti di degenza che registrano una maggiore incidenza di dimissioni difficili.

2° fase: indagine presso il CAVS – Continuità Assistenziale a Valenza Sanitaria – con analisi delle fragilità del campione giunto al servizio, delle risposte erogate e delle modalità di dimissione.

3° fase: valutazione del grado di soddisfazione dei pazienti afferiti al CAVS rispetto alla risposta ricevuta e alle abilità raggiunte.

In conclusione, questa metodologia avrebbe permesso di verificare se: gli strumenti attualmente in uso intercettassero in maniera corretta i pazienti fragili e gli ambiti assistenziali di maggior fragilità; se le criticità evidenziate venissero misurate nella maniera adeguata; se la risposta ai bisogni sia congruente, efficace ed esaustiva. Di conseguenza, la stessa metodologia avrebbe permesso di verificare se le modalità di governo clinico adottate presso la struttura potessero effettivamente determinare una riduzione dei rischi correlati ad una gestione inadeguata del paziente fragile; e, quindi, identificare e pianificare le eventuali azioni correttive per un potenziamento delle tecnologie in uso.

È emerso che più della metà dei pazienti inclusi nello studio (52,4%) aveva necessità di ulteriore assistenza in risposta ad uno stato di fragilità determinato da condizioni intrinseche cliniche o da situazioni estrinseche familiari e sociali.

La ricerca ha evidenziato che la scala di BRASS già in uso consente di intercettare pressoché la totalità dei pazienti a rischio di dimissione difficile, ma la valutazione riferita alle condizioni precedenti il ricovero non permette di focalizzare gli ambiti di autonomia compromessi sui quali pianificare l’attività assistenziale, formativa ed educativa mirate al recupero delle condizioni precedenti il ricovero. Si è quindi proposta l’effettuazione di una seconda valutazione con scala di BRASS da effettuarsi poco prima della dimissione riferendosi alle condizioni cliniche in prossimità della dimissione stessa: il raffronto tra le due valutazioni effettuate consente di definire più precisamente gli ambiti compromessi sui quali intervenire maggiormente per il recupero dell’autosufficienza, e quindi di pianificare un intervento educativo mirato in maniera ancora più specifica.

Il CAVS si è rivelato essere setting ideale per 2 tipologie di pazienti dimessi da ricovero in acuzie:

per pazienti che richiedono uno svezzamento dall’ospedale ed una autonomizzazione nella gestione della patologia (o di eventuali dispositivi)
per pazienti che presentano una situazione di supporto famigliare/sociale precario e che, in seguito all’evento acuto, avrebbero difficoltà nella gestione del quotidiano con rischio di ricadute importanti a livello del singolo e sociale

Presso questa struttura “ponte” tra ospedale e territorio i pazienti si sentono “accompagnati” e tutelati nel loro percorso verso il rientro a domicilio e riacquistano molto più facilmente l’autonomia.

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AI CONFINI DEL RISK MANAGEMENT: DISABILITÀ INTELLETTIVA E MAPPA DEL RISCHIO INDIVIDUALE

Quando le persone assistite soffrono di una combinazione di patologie quali i deficit cognitivi con associazione di disturbi comportamentali e disabilità fisiche e/o sensoriali, chi si occupa di gestione del rischio non ha strade già pronte: deve tracciare la propria. Il Direttore Sanitario Maria Cardarelli racconta l’esperienza dell’Istituto San Giovanni di Dio, a Genzano di Roma, dove la prevenzione si calibra su ogni singolo ricoverato.

 

Presso l’Istituto San Giovanni di Dio, a Genzano di Roma, a nessun infermiere viene affidata la responsabilità di un turno di notte prima di aver fatto due interi mesi di affiancamento. La struttura, infatti, presenta diversi setting assistenziali per i suoi 230 posti letto ma, in particolar modo, si concentra su persone affette da disabilità intellettiva spesso associata ad una disabilità fisica e/o sensoriale. Uno spettro di condizioni patologiche per affrontare le quali è necessario imparare a compensare le diverse tipologie di rischio, mantenendo un equilibrio delicato sul piano farmacologico, nella scelta d’equipe all’approccio più adeguato e nel forgiare un’alleanza terapeutica con le famiglie degli assistiti. Per questo ogni singolo ricoverato necessita di una gestione ad hoc molto personalizzata in funzione dei suoi bisogni e del contesto di provenienza. Le circa 120 persone assistite nell’RSA sono, infatti, per il 100 per cento affette da ritardo mentale grave e medio-grave e, sempre per il 100 per cento, da disturbi del comportamento. “Non sono autosufficienti – spiega il Direttore Sanitario, la dottoressa Maria Cardarelli, sono tutte anziane, nella metà dei casi soffrono di disabilità fisiche che peggiorano con il tempo e, in un caso su 5, sono ammalate di epilessia”. Per quanto riguarda la complessità assistenziale, il quadro non è sostanzialmente diverso nei 20 posti letto della RSA dedicata ai soggetti affetti da demenze neurologiche (dall’Alzheimer alle demenze vascolari) né lo è nei 40 posti letto del Presidio di riabilitazione funzionale dedicato alle disabilità intellettive, dove, però, il rischio di reazioni violente è maggiore, perché l’età dei ricoverati è, in media, più giovane.

“Le cause della disabilità intellettiva e dei disturbi comportamentali sono molto eterogenee – spiega la dottoressa Cardarelli. Possono derivare, per esempio, da patologie congenite o ereditarie, traumi da parto, incidenti stradali, schizofrenie residuali croniche, sindromi genetiche (es. Sindrome di Prader-Willi), tossicodipendenze residuali. Quasi tutti i casi, però, sono accumunati da un deficit intellettivo da grave a lieve con associazione di diagnosi psichiatrica e la pressoché totale impossibilità di essere accuditi a casa”.

Mappare il rischio in questo scenario porta spesso a tracciare un territorio che non è interamente coperto dalla letteratura in materia di sicurezza. Non solo, molte delle sorgenti di rischio sono intrinseche alla condizione degli assistiti e le azioni volte alla prevenzione sono parzialmente efficaci. Inoltre, la contemporanea presenza di molteplici fattori di rischio determina la complessità di gestione. Ad esempio la riduzione di una tipologia di rischio può influire negativamente su altri fattori di rischio nello stesso paziente. Il rischio di aggressione, per esempio, in alcuni casi è elevato e il paziente è contemporaneamente a rischio di caduta. Una terapia farmacologica finalizzata a ridurre il primo può indurre un incremento del secondo e viceversa. Non è sempre possibile raggiungere una compensazione sufficiente, tuttavia devono essere prese delle decisioni tenendo conto del rapporto beneficio/rischio, accettando i rischi residuali che non possono essere eliminati e condividendo tale percorso con Amministratori di Sostegno e, ove possibile e spesso con difficoltà, con i familiari.

“La peculiarità delle persone ricoverate fa sì, perciò, che non tutte le Raccomandazioni Ministeriali siano applicabili nel nostro contesto. In molti casi abbiamo dovuto sviluppare un percorso costruito sulla nostra realtà”.

A fronte di queste difficoltà, però, l’Istituto guidato dal Padre Priore Fra Michele Montemurri, può contare su due punti di forza nell’affrontare i bisogni peculiari dei suoi pazienti. Il primo è la filosofia guida che accomuna tutte le realtà sanitarie dipendenti dall’Ordine Fatebenefratelli: l’umanizzazione delle cure. Il secondo è la particolare attenzione al Risk Management stimolata nella Provincia Romana dell’Ordine dal Direttore Sanitario Centrale Giovanni Roberti.

Il San Giovanni di Dio, perciò, ha iniziato a procedere su due piani. Il primo è stato quello di mappare tutti i rischi di ogni setting assistenziale. Nella RSA, per esempio, i rischi rilevati vanno dalla caduta all’aggressione etero o auto diretta, dalla fuga al rischio incendio, dal furto di farmaci al rischio ab ingestis. Ogni singolo rischio è stato catalogato per gravità degli esiti e probabilità dell’evento in una scala che va da ‘basso’ a ‘molto elevato’. Questa mappatura ha portato, prima, ad una serie di azioni e interventi – strutturali o di equipe – per ridurlo, poi, ad una valutazione del rischio residuale.

“Il passaggio successivo – spiega Cardarelli – è stato applicare la mappa del rischio ad ognuno dei lungodegenti, creando una scheda personalizzata che spaziasse dai contenuti relativi alla strategia di approccio individuale in funzione del quadro psicopatologico al tono di voce e alla comunicazione non verbale da utilizzare con ogni assistito, fino al contributo dei familiari e alle modalità per coinvolgerli al meglio. Il risultato è una tavola sinottica che abbraccia le caratteristiche di tutti i singoli pazienti e diverse schede che approfondiscono la condizione di ognuno. In aggiunta viene attuato un percorso formativo degli operatori che prevede la simulazione delle situazioni che si troveranno ad affrontare”.

“L’assoluta centralità del singolo individuo nell’approccio terapeutico e di prevenzione dipende dal fatto che i nostri assistiti non possono comprendere razionalmente il significato del loro ricovero o il motivo delle cure, ma possono percepire e agire emotivamente e cercare di ottenere quello che vogliono senza capire il rischio che ciò comporta. Tutto ciò rende molto complessa la relazione terapeutica e necessari una serie di accorgimenti che vanno tarati sulla persona. Ci sono, per esempio, ossessivi compulsivi per i quali la scelta dei vestiti diventa occasione per scivolare in una crisi a spirale: vogliono scegliere i vestiti ma, una volta posti davanti all’armadio, non riescono a decidersi e l’incertezza li porta alla disperazione. Ricoverati che fumano a catena non capiscono il rischio per la salute rappresentato dal fumo né il pericolo di un mozzicone acceso. Nei casi di controllo degli impulsi di tipo alimentare, i pazienti si sentono deprivati del cibo per le necessarie regole alimentari adottate dai curanti, perciò devono essere sempre supportati psicologicamente durante i pasti per prevenire e gestire le crisi di agitazione. Altri pazienti devono essere assistiti dallo psicologo in collaborazione con il personale di assistenza a causa di vissuti fortemente ansiogeni che li accompagnano anche nelle più semplici azioni di vita quotidiana quale la gestione di effetti personali (es. ciabatte e occhiali)”.

“La fragilità delle persone ricoverate per disabilità intellettiva non si ferma, del resto, alle loro patologia. È una fragilità che si riflette su tanti livelli dell’assistenza: nella cura e igiene personale, che molti degli assistiti non riescono a fare da soli; nella difficoltà di accedere ai servizi psichiatrici territoriali perché si tratta di pazienti psichiatrici la cui prima diagnosi, però, è di disabilità intellettiva; nella dipendenza da un familiare o tutore legale che può assumere una posizione ostile alla terapia perché rifiuta la malattia o ha un’aspettativa irrealistica circa le possibilità di riabilitazione; nel contesto socio-economico di provenienza che, molto spesso, è svantaggiato e riduce di molto la possibilità o la volontà della famiglia di venir coinvolta nell’assistenza stessa”.

“Da ciò emerge che il comportamento della famiglia è importante, anche se non sempre positivo, e influenza la mappatura del rischio. Ove siano presenti, e non è sempre così, i tutori legali sono spesso genitori molto anziani con, a loro volta, problemi di salute. Altre volte sono membri della famiglia che non accettano le terapie o minano l’autorevolezza del personale. Gli assistiti, anche se non le comprendono razionalmente, percepiscono le tensioni e possono reagire rifiutando la terapia o facendo finta di assumerla per poi buttare via le medicine. Non è frequente, ma è successo più volte, che medici, infermieri, psicologi e operatori dovessero accudire malati psichiatrici per i quali i tutori legali si opponevano alle terapie senza, però, poterli neppure dimettere, perché dimetterli sarebbe equivalso a interrompere la continuità assistenziale. Anche i tempi burocratici di risposta da parte dei Giudici tutelari sono lunghi e ciò rende ancora più difficoltoso il fronteggiare situazioni delicate”.

“Tutte le fragilità concorrono a spiegare la delicatezza di ogni passaggio assistenziale e la concatenazione che si instaura tra i rischi mappati. Per questo la preparazione del personale è essenziale e gli operatori ricevono una lunga formazione sul campo. Per poter assistere ogni singolo individuo, infatti, il lavoro di équipe deve essere attentamente calibrato e omogeneo. Gli operatori sanno che la trama degli equilibri tra farmaci, attività riabilitative, stimoli e reazioni cambia da persona a persona, così come cambia la mappa dei rischi e della loro probabilità. Gestire il rischio, nell’assistenza alla disabilità intellettiva, parte dall’accettare che i rischi sono parte della malattia: possono essere ridotti, ma mai cancellati; si possono compensare, ma non si può mai smettere di monitorarli finché le persone rimangono ricoverate. Il che equivale, in molti casi, a tutta la loro vita”.

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I RISULTATI DI CARTORISK: DAL PRONTO SOCCORSO ALLA DECONTAMINAZIONE DELLO STRUMENTO

Otto mesi di lavoro; tre percorsi di cura: la mappa del rischio scritta da chi lavora nei reparti per migliorare la sicurezza. Tutti i giorni.

 

Il risultato concreto del metodo Sham raccontato in prima persona dagli operatori sanitari che l’hanno messo in pratica. Sono state presentate mercoledì 12 giugno al Policlinico Tor Vergata di Roma tre mappature del rischio: tre tuffi verticali nella vita operativa dei reparti per capire, passaggio dopo passaggio, dove si annidi il rischio, l’efficacia delle barriere e gli strumenti per ridurlo. L’aspetto centrale di CartoRisk – uno strumento di facile utilizzo per quantificare frequenza e gravità dei rischi clinici – è quello di essere uno strumento di prevenzione che non viene ‘spiegato’ in lezioni frontali, ma utilizzato in equipe da medici, infermieri, tecnici e ausiliari. Le tre mappe del rischio presentate al Policlinico spaziavano dalla decontaminazione degli strumenti chirurgici fuori dal blocco operatorio al percorso del paziente critico e non critico in Pronto Soccorso. Per tutti questi ambiti l’applicazione del metodo ha permesso di quantificare – ovvero dimostrare – e visualizzare graficamente i passaggi dove si concentravano i ritardi e le possibilità di errore. “È grazie a centinaia di piccoli passi di prevenzione come questi” spiegano Barbara Passini e Anna Guerrieri, rispettivamente RM del Policlinico Tor Vergata e della Mutua Sham – che le cure possono divenire ogni giorno più sicure”.

La prima mappatura ha riguardato la decontaminazione dello strumentario al di fuori dei blocchi operatori. Il progetto (già anticipato su Sanità 360°) si è focalizzato sulle aree esterne al blocco operatorio. “Nei reparti di degenza e negli ambulatori – spiega, infatti, Carmela Cucchi, Coordinatore delle Attività Cliniche Del Policlinico Tor Vergata – il numero delle persone assistite, la gestione dello strumentario meno codificata, la distanza e l’inserimento di altro personale per il trasporto, fanno aumentare il rischio che alcuni passaggi di sicurezza vengano saltati”. Per questo la dottoressa Cucchi ha guidato un gruppo di lavoro dedicato al percorso dello strumentario al di fuori dei blocchi operatori. “Ogni singola azione è stata mappata e codificata: ogni singolo passaggio dello strumento dall’utilizzo alla decontaminazione, dalla decontaminazione alla sterilizzazione al ritorno in reparto”. I passaggi individuati sono stati ben 35 con oltre 20 rischi mappati: dalla firma di una ricevuta per ogni kit di strumenti consegnati alle procedure dettagliate di sterilizzazione/decontaminazione; dallo smontaggio non corretto degli strumenti alla tracciabilità nei diversi passaggi tra il personale e le ditte incaricate della sterilizzazione, dallo stoccaggio inadeguato all’immersione troppo breve nei liquidi di decontaminazione per l’abbattimento della carica batterica superficiale. Centrale la consapevolezza che: “Non importa se si tratta di un dettaglio o di un passaggio fondamentale: tutte le azioni contribuiscono alla sicurezza del processo”.

Dall’analisi è nato un piano di miglioramento in fasi successive che ha previsto il rinnovo delle procedure interne per garantire la piena tracciabilità degli strumenti, l’implementazione degli spazi di stoccaggio, la formazione del personale e una cartellonistica dedicata.

“Dopo la fase di analisi il progetto è appena entrato a regime – conclude la dottoressa Cucchi – ma già ora possiamo ritenerci soddisfatti dei primi risultati. Se prima, infatti, gli smarrimenti degli strumenti erano pressoché all’ordine del giorno, da tre mesi non si perde un solo strumento. Questo ci conferma che l’intero percorso è sotto controllo, e che il nostro metodo ha già raggiunto il primo obiettivo: capire per prevenire”.

La seconda e terza mappatura si sono concentrate, invece, nell’area dell’Emergenza e Accettazione (DEA). Lo scopo era seguire dall’accettazione al Pronto Soccorso fino alle dimissioni l’intero percorso del paziente, per capire e quantificare dove si concentrassero i rischi. A tal scopo, per rafforzare le analisi che l’applicazione del metodo CartoRisk ha fatto emergere, si è avviato un progetto pilota di “osservazione diretta in Dea”. Dato il grande sforzo organizzativo necessario a coordinare i due gruppi – rispettivamente dedicati ai pazienti critici e non critici – ed armonizzare l’osservazione con i turni di lavoro al Pronto Soccorso, la mappatura si è effettuata, al momento, su un numero molto esiguo di pazienti. Lo scopo, infatti, era dimostrare la robustezza del metodo per poi applicarlo su un campione più ampio. I primi risultati sono molto interessanti e fonte di informazioni preziose al fine del miglioramento e della maggiore sicurezza delle cure.

Francesca Letizia, dell’Ufficio Rischio Clinico del Policlinico Tor Vergata, prima dell’attuale incarico ha prestato servizio per 10 anni in Pronto Soccorso.

Francesca Letizia, a sinistra

“I percorsi del paziente critico e non critico differiscono marcatamente – spiega Letizia -. Ovviamente, il paziente critico beneficia di un percorso prioritario ed è relativamente più facile da mappare. Anche qui, però, esistono dei rischi. Siccome l’accoglienza e la consulenza specialistica vengono effettuate immediatamente, è più difficile tracciare e ricostruire il percorso seguito rispetto ai pazienti non critici, per i quali le procedure sono meno urgenti. In particolare, nel caso la persona arrivi in stato di incoscienza, abbiamo rilevato come i codici di identificazione del “paziente ignoto” differissero tra la Radiologia e il Pronto Soccorso, ostacolando e rallentando il processo di raccolta delle informazioni diagnostiche per ricostruire il quadro completo”.

Un problema simile, afferibile alla diversità dei programmi informatici – regionale quello del Pronto Soccorso, ospedaliero quello della radiologia – si è registrato nel percorso del paziente non critico. Spiega Mario Tramentozzi, tecnico radiologo che ha partecipato al gruppo di lavoro con CartoRisk: “Abbiamo visto che, con una certa frequenza, la richiesta di esame radiologico emessa dal Pronto Soccorso perveniva in Radiologia una o due ore dopo. A volte questi ritardi sono inevitabili per il gran numero di codici critici (gialli e rossi) che si rivolgono al Pronto Soccorso sorpassando per priorità le richieste meno urgenti. Ma una parte del ‘ritardo’ tra la firma e la ricezione della richiesta era dovuta al fatto che questa stessa richiesta dovesse essere trasportata dal personale ausiliario a mano, aggiungendo, un’ulteriore incombenza al carico di lavoro. Così che abbiamo individuato la necessità di rendere compatibili i sistemi informatici per recapitare le richieste direttamente e in maniera tracciabile”. “È questa – spiegano le Risk Manager Barbara Passini e Anna Guerrieri – la differenza tra un problema percepito, il ritardo, ed un rischio misurato quale la procedura di richiesta manuale dovuta all’incompatibilità informatica. Misurare e tracciare i rischi attraverso la mappatura è il metodo più efficace per capire dove esattamente nasca il problema e perché. Questa precisione si riflette nella capacità di avanzare richieste precise e circoscritte alla Dirigenza che, successivamente, può intervenire per migliorare, come è accaduto in questo caso”.

 

TEAM MAPPATURA DEL RISCHIO (DECONTAMINAZIONE STRUMENTARIO CHIRURGICO): Carmela Cucchi; Angelica Carnevale; Brunella Spina; Cristina Reali; Manuela Niccolò.

ELENCO PARTECIPANTI (PAZIENTE CRITICO E NON CRITICO DEA): Beniamino Susi; Carla Paganelli; Francesca Castriconi; Antonietta Cantisani; Emiliano Fanicchia; Mario Tramentozzi; Gianluca Ciarcia; Patrizia Rea; Emanuela Pesolo; Alfonso Calvitti; Pietro Cunti; Marco Romani; Cristina Reali; Laura Russolillo; Giorgia Donati; Francesca Letizia.

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PREMIO SHAM – FEDERSANITÀ ANCI: L’EDIZIONE 2018 ENTRA NEL VIVO

Iscrizioni aperte fino al 30 settembre per l’unico premio dedicato alla prevenzione e alla sicurezza delle cure nelle strutture sanitarie pubbliche. Lo scopo è far conoscere a livello nazionale le buone pratiche locali. Per i vincitori un premio in denaro destinato ad essere reinvestito nel miglioramento dei servizi erogati.

 

Manca meno di un mese al 30 settembre 2018, data entro la quale si potranno presentare i progetti per partecipare al “Premio Sham-Federsanità per la prevenzione dei rischi” dedicato alle strutture sanitarie pubbliche italiane. Il Premio, l’unico in Italia dedicato alla prevenzione e sicurezza delle cure, ha come scopo dare a tante buone azioni e progetti sul territorio la possibilità di venir conosciuti, riconosciuti e applicati in tutto il Paese, sfruttando al meglio l’occasione di visibilità che la partecipazione e le attività di comunicazione correlate offrono per mettere in risalto il contributo quotidiano di dirigenti, medici e operatori sanitari.

Condizione per la candidatura è, perciò, che le azioni e i progetti per migliorare la sicurezza delle cure siano già in atto, coinvolgano il personale dell’azienda pubblica e siano caratterizzati da misurabilità, una metodologia definita e riproducibilità degli interventi.

Nel 2017, tre progetti sono stati selezionati tra i 44 presentati, ricevendo un premio di 6.000,00 € ciascuno, da destinarsi al reinvestimento in azioni di prevenzione dei rischi.

 

Per partecipare è necessario scaricare e compilare il modulo (clicca qui) e inviarlo tramite:

–    Mail:  info@federsanita.it  &  riskmanagement.italia@sham.com
–    Fax: 06 420 10 630

Per scaricare il regolamento clicca qui

Per altre richieste, si prega di contattare:

–    Anna Guerrieri – 06 42 45 091 –  anna.guerrieri@sham.com 

–    Segreteria Sham Risk Management –  riskmanagement.italia@sham.com

–    Segreteria Federsanità ANCI – 06 69 92 44 19 –  info@federsanita.it

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SMARRIMENTO CARTELLA CLINICA: LA POSIZIONE DEL MEDICO SIMMETRICA A QUELLA DEL PAZIENTE

L’ordinanza n. 18567 della Terza Sezione civile della Corte di Cassazione fa il punto sulla distinzione tra compilazione e conservazione della cartella clinica. Il medico non può essere ritenuto responsabile una volta consegnata la cartella alla Direzione. Tuttavia, i medici che hanno compilato la cartella clinica hanno l’onere di richiederne copia alla struttura per acquisirne la disponibilità al fine di articolare le proprie difese e di produrla in giudizio.

All’esito di un procedimento per il decesso di un paziente a causa di un intervento chirurgico al cuore che ha visto coinvolti il chirurgo, l’anestesista e un assistente, la Terza Sezione civile della Corte di Cassazione, nell’ordinanza n. 18567 del 13 luglio 2018, ha affermato alcuni principi di un certo interesse in tema di smarrimento o di omessa conservazione della Cartella Clinica.

Secondo la Suprema Corte (pag. 17 e segg. dell’Ordinanza) l’obbligo di compilazione della cartella clinica, “certamente gravante anche sui medici” è altro rispetto all’obbligo di conservazione della cartella clinica stessa. Infatti, tale obbligo di conservazione “non può ridondare a carico del medico in termini assoluti”.

“Per tutta la durata del ricovero” – specifica la Suprema Corte – “responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica è il medico. Questi – però – esaurisce il proprio obbligo […] alla conservazione nel momento in cui consegna la cartella all’archivio centrale, momento a partire dal quale la responsabilità per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla Struttura sanitaria”.

“Ne consegue” – scrivono i Giudici – “che il principio di vicinanza della prova, fondato sull’obbligo di regolare e completa tenuta della cartella, le cui carenze od omissioni non possono andare a danno del paziente […] non può operare in pregiudizio del medico per la successiva fase di conservazione”.

Dopo aver correttamente compilato e consegnato la cartella clinica, perciò, il medico non può essere ritenuto responsabile del suo smarrimento; al contrario, potrebbe risultarne pregiudicata l’azione di difesa a causa dell’impossibilità di documentare le attività svolte e regolarmente annotate sulla cartella clinica.

Fatte queste doverose osservazioni, tuttavia, precisa il Supremo Collegio, il medico non è esonerato da qualunque dovere di carattere probatorio.

La Corte, infatti, ha sottolineato come “nelle cause di responsabilità sanitaria, il ruolo dei medici evocati in causa come convenuti insieme alla struttura sanitaria è – non meno che quello dei pazienti, o parenti dei pazienti che abbiano agito in giudizio – un ruolo attivo, nel senso che, ove convenuti, devono attivarsi per articolare nel modo migliore la propria difesa”. Quindi – prosegue l’Ordinanza – “sono gli stessi medici, che abbiano scrupolosamente compilato la cartella clinica, a poterne e doverne richiedere copia alla struttura per acquisirne disponibilità al fine di articolare le proprie difese e di produrla in giudizio. Se non possono ritenersi gravati dagli obblighi di conservazione nei termini sopra indicati, essi non sono esenti dall’ordinario onere probatorio”.

Una chiosa condivisibile, poiché l’esperienza quotidiana delle aule giudiziarie ci restituisce un livello medio di esaustività di difese legali a favore dei professionisti sanitari che non è certo esaltante, dove si corre dietro più alla ricerca dell’esagerazione linguistica, attraverso precisazioni pleonastiche ed espressioni stereotipate, che ad una efficace contestazione e allegazione delle prove per dimostrare la mancanza di responsabilità del medico.

In conclusione, l’ordinanza, pur mitigando il principio della vicinanza della prova – sollevando il medico dalla responsabilità della conservazione – non lo solleva, ovviamente, dall’onere di richiederla. Nel caso di specie, infatti, il decesso risaliva al 2005 e lo smarrimento della cartella, denunciato dalla struttura sanitaria, al 2013. La Corte, perciò, non ha accolto la richiesta da parte dei medici ricorrenti di imputare alla struttura sanitaria le lacune della cartella clinica che sarebbe stato loro dovere richiedere e presentare per tempo.

Ernesto Macrì

Avvocato del libero foro di Roma

avv.emacri@gmail.com

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COME NASCE UNA BEST PRACTICE: IL CONSENSO INFORMATO CON “CERTIOR©”

“Certior©” è il frutto di un progetto di innovazione sviluppato da una Startup romana che ha portato alla realizzazione di un sistema che consente fra le altre cose la registrazione audiovisiva del consenso informato, permettendo di criptare i dati e certificarne l’autenticità. L’attività di Ricerca svolta con “Certior©” ha prodotto, come risultato principale, la definizione di uno standard che stimolasse la completezza dell’informazione e riducesse il rischio e i costi di una criticità rilevata nel 98 per cento dei contenziosi analizzati, mediante un sistema efficace e sostenibile che supporti il Personale Sanitario nei propri adempimenti .

 

Filmare il consenso informato per offrire una prova inconfutabile di quanto detto tra medico e paziente. È questa la prima funzione di “Certior©”, un software applicabile a computer e dispositivi mobili di reparti e ambulatori, che supporta gli specialisti per una corretta erogazione del Consenso ed è capace di registrare l’informativa offerta ai pazienti. L’obiettivo è duplice: stimolare la nascita di una best practice nella raccolta e nell’appropriatezza del consenso informato e offrire una garanzia ai medici con la possibilità di dimostrare –  anche in sede legale – la bontà della prestazione erogata. “Il Sistema Certior© – spiega Matteo Saggese – diventa così uno strumento di Risk Management perché migliora la qualità della prestazione e riduce il rischio di contenzioso”.

Saggese, in qualità di responsabile del Progetto, ha seguito la nascita di “Certior©” e le prove sul campo effettuate nel corso degli ultimi due anni. “Lo sviluppo di questo strumento informatico è il prodotto di un’analisi eseguita su tutto il territorio nazionale e risponde ad un’esigenza che si è fatta tanto più urgente quanto più complessa e stringente è divenuta la normativa che regola il fine e le modalità del consenso informato”.

“Si tratta di un problema complesso perché il consenso informato non si riduce ad un semplice modulo di carta da firmare. È il punto focale della relazione medico-paziente, l’origine della prestazione e la chiave di volta della fiducia reciproca. Come è stato chiaramente espresso da un’ormai corposa giurisprudenza – nonché dai due recenti interventi normativi [1] – il fine del consenso non è semplicemente comunicare benefici e rischi di una prestazione sanitaria, ma trasmetterne la comprensione alla persona assistita. Questa differenza è determinante. La raccolta appropriata del consenso parte da un modulo cartaceo standard, ma prevede che il paziente venga informato dei possibili esiti di una prestazione alla luce delle sue condizioni individuali. Non solo: prevede, altresì, che riceva l’informazione con le parole e nei modi che è in grado di capire. In definitiva, il consenso non è un atto formale, ma uno scambio sostanziale, tagliato su misura di ogni singolo paziente”.

“A fronte di questa complessità non stupisce, pertanto, che l’analisi di diverse strutture sul territorio nazionale abbia evidenziato una forte disomogeneità”.

Tanto che su circa 2.000 contenziosi analizzati del Tribunale di Roma il consenso rappresenta una voce aggravante il danno nel 98,5% dei casi presi in esame (e nel restante 1,5% dei casi esso rappresenta voce di liquidazione di danno indipendentemente dall’accertamento di malpractice sanitaria).

Da qui è originata l’idea di sviluppare uno strumento che potesse portare ad una standardizzazione delle procedure, inserendosi in maniera sostenibile nella vita quotidiana dei reparti. “Certior©” è un programma che permette di raccogliere in formato video sia il consenso informato che le dichiarazioni anticipate di trattamento. Le immagini vengono criptate e conservate in sede ospedaliera o in un cloud protetto, nel pieno rispetto della privacy. E il processo di criptazione garantisce l’autenticità dei dati in sede legale. Non richiede di alterare la prassi di reparto né di operare investimenti particolari, perché si installa e interagisce con i sistemi e gli hardware informatici già presenti. Il suo impatto, però, è potenzialmente rivoluzionario perché permette di registrare l’intera storia del rapporto medico-paziente permettendo di desumere non solo lo scambio di informazione intercorso ma, attraverso questo, i dati anamnestici della persona assistita. Non a caso, è programmato per interagire con la cartella clinica elettronica, ove questa sia presente, o permette di desumere le informazioni cliniche scambiate nel dialogo tra medico e paziente, ove queste ultime non siano state altrimenti registrate.

Ora che il software è pronto ad essere immesso sul mercato, potenzialmente “le due grandi implicazioni di “Certior©” sono un incremento nella sicurezza delle cure per le persone assistite e una riduzione del rischio clinico per le aziende sanitarie. Il primo risultato deriva dalla spinta a migliorare e rendere omogenea la raccolta del consenso informato da parte dei medici; il secondo deriva dalla possibilità di dimostrare, in sede legale o stragiudiziale, la bontà della prestazione, circoscrivendo il perimetro del contenzioso e riducendo una delle sue cause più frequenti”.

[1] Legge 24/2017 (Gelli-Bianco); Legge 219/2017 (Dichiarazioni anticipate di trattamento)

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