CLINICAL GOVERNANCE: COS’È E COME PUÒ CAMBIARE LA SANITÀ IN MEGLIO
Un approccio di gestione manageriale che appartiene in modo esclusivo al mondo sanitario si fonda sulle evidenze scientifiche e parte esplicitamente dai “problemi clinici” vissuti da medici e infermieri nella pratica quotidiana per arrivare ad una nuova organizzazione generale e sistematica. È questo il punto di incontro tra i professionisti clinici e i manager della Sanità e può far risparmiare fino al 20% delle risorse, per riallocarle dove servono maggiormente ovvero in prestazioni ad elevato impatto per la salute dei pazienti (Value). I principali strumenti di Clinical Governance sono: l’Evidence Based Practice, i Percorsi Assistenziali, i Clinical Audit, il Clinical Risk Management e l’Health Technology Assessment.
Sanità 360° ne parla con il dottor Claudio Beltramello, medico specialista in Igiene e Medicina preventiva, esperto in gestione ed economia sanitaria, nonché consulente e formatore di lungo corso per l’università di Padova, il GIMBE di Bologna e diversi ospedali e ASL italiani.
In tempi moderni possiamo considerare come momento di svolta per la Sanità il 1991, anno di nascita dell’Evidence Based Medicine. Per uno dei suoi padri fondatori, David Sackett, si trattava di un approccio risalente già al 19° secolo che poteva fare la differenza agli albori del 21°. Il principio era: “Integrare le competenze cliniche individuali con il meglio dell’evidenza scientifica [1]”.
In pratica ciò si traduce nell’applicare, nelle scelte cliniche quotidiane di fronte ai singoli pazienti, gli strumenti preventivi, diagnostici, terapeutici e riabilitativi che sono stati riconosciuti, a livello scientifico internazionale, come i più efficaci e sicuri per quella specifica condizione clinica. Quegli stessi studi, raffinati nell’analisi sistematica di migliaia di casi con ulteriori elaborazioni statistiche, diventano le fondamenta delle linee guida e delle raccomandazioni cliniche in esse contenute.
Ad oggi Davis Sackett è ricordato come “il gigante tra i giganti”, l’Evidence Based Medicine è il gold standard della sanità e Sackett stesso, come scrisse poco prima di morire di tumore in tarda età, capì: (ho) “guadagnato l’immortalità grazie ai continui successi dei giovani ai quali ho fatto da mentore [2]”.
“Questo – spiega il dottor Claudio Beltramello – è l’orizzonte in cui si inserisce la Clinical Governance”.
Come è possibile aumentare la qualità delle cure e dei servizi sanitari sulla base dell’evidenza scientifica?
La Clinical Governance rappresenta un possibile strumento in tal senso e si attua partendo da un forte mandato strategico aziendale, avvalorato dallo staff dei Servizi Qualità delle ASL/ospedali. La peculiarità di questa disciplina di management è quella di essere in grado di coinvolgere i clinici partendo dai loro problemi quotidiani, legati alla gestione dei pazienti. Non è una formula manageriale astratta, estranea alla vita dei reparti/servizi, ma anzi parte dal presupposto che il primo obiettivo di medici, infermieri e degli altri professionisti sanitari sia quello di “occuparsi dei pazienti”, pertanto è comprensibile che gli ambiti organizzativi e gestionali vengano percepiti emotivamente come “lontani”. Dobbiamo pertanto trovare un punto di contatto tra la loro esperienza in prima linea e gli strumenti manageriali: la Clinical Governance può rappresentare questo “anello di congiunzione”. Per sviluppare ad esempio un percorso assistenziale si parte da una patologia o una condizione clinica che è rilevante in termini di frequenza e/o mortalità e che quindi i clinici sentono come un problema che li riguardi. Oppure per applicare lo strumento del clinical audit si parte dalla variabilità clinica dei loro comportamenti, laddove invece le evidenze scientifiche sono molto forti nel dire di fare (o non fare) qualcosa. Un minimo di variabilità tra i professionisti è necessaria per adeguarsi alle caratteristiche del singolo paziente, ma ciò non è mai giustificabile su un piano scientifico. Le richieste di esami e consulenze in Pronto Soccorso o la gestione del rischio tromboembolico dei pazienti in chirurgia, così come la decisione di effettuare o meno un intervento chirurgico su un determinato paziente rappresentano degli esempi concreti. Oltre a lavorare sull’appropriatezza tecnica, la Clinical Governance ci può aiutare anche a migliorare quella organizzativa (intensità di cura, setting meno complessi, terapie intensive aperte), che impatta non solo nella dimensione dell’efficienza ma anche e soprattutto in quella dell’efficacia. Se ci addentriamo nell’ambito della Gestione del rischio clinico gli esempi pratici collegati al quotidiano sono innumerevoli: si parte dall’analizzare un errore, un incidente realmente accaduto in quel reparto/servizio per operare ragionamenti sull’organizzazione dei processi in funzione della sicurezza e sulla gestione della comunicazione (quest’ultimo ambito si rivela sempre cruciale se si cerca di ridurre la probabilità di commettere errori).
Gli strumenti di Clinical Governance che collegamento possono garantire tra appropriatezza, recupero di risorse e riduzione di danni evitabili ai pazienti?
Vi sono solide evidenze che nei Paesi occidentali almeno il 20% degli esami (indagini radiologiche, terapie farmacologiche, interventi chirurgici, consulenze, ecc.) non andrebbero eseguiti. Ovvero se si applicassero in modo rigoroso le evidenze scientifiche si ridurrebbe almeno del 20% (complessivamente) quello che viene fatto in Sanità. In altre parole la medicina moderna tende a “fare troppo” e non solo per ragioni di medicina difensiva. Tuttavia gli stessi studi mettono in evidenza che al contrario molti interventi utili, capaci di generare salute, non vengono attuati per niente o solo in minima parte. Facendo un esempio nel campo dell’ostetricia possiamo affermare che facciamo troppi (inutili) parti cesarei, troppe (inutili) episiotomie e al contrario non siamo in grado di promuovere l’allattamento esclusivo al seno dei nuovi nati fino al sesto mese (intervento per il quale vi sono enormi evidenze di beneficio per il bambino e anche per la madre). Da un lato spendiamo diverse migliaia di euro per trattamenti antitumorali costosissimi, in casi in cui il beneficio per il paziente è nullo, poiché in stadio troppo avanzato, e dall’altro lato facciamo pochissimo per ridurre l’abitudine al fumo nella popolazione e nei giovani in particolare (il fumo di sigaretta è di gran lunga la prima causa evitabile di tumore nella nostra società). È necessario smettere di fare cose inutili (e quindi intrinsecamente dannose per il paziente perché ogni farmaco, indagine o intervento chirurgico porta con se degli effetti collaterali inevitabili) per reinvestire le risorse risparmiate per effettuare interventi di provata efficacia che ora non operiamo o troppo tardi a causa delle liste d’attesa. Questa appare come l’unica strada percorribile in uno scenario dove le risorse sono limitate ma i bisogni sanitari della popolazione aumentano esponenzialmente a causa dell’invecchiamento medio e delle nuove scoperte scientifiche che coprono ambiti sempre più ampi. Un altro esempio che riguarda l’appropriatezza organizzativa è quello degli interventi chirurgici in regime di Day Surgery. Alcuni Paesi del nord Europa sono arrivati a gestire in tale regime il 70% del totale degli interventi chirurgici in elezione (programmati, quindi escludendo urgenze ed emergenze) dimostrando un livello di sicurezza ed efficacia uguale o in alcuni casi anche superiore al regime di degenza (per quegli stessi interventi). In Italia siamo intorno al 20% e ciò significa che stiamo perdendo un’occasione per liberare risorse (tempo del personale, tecnologia, posti letto, spazi di sale operatorie) per poterle reinvestire nell’eseguire gli interventi più complessi, che ovviamente non possono essere gestiti in Day Surgery e le cui liste d’attesa sono in genere molto lunghe. Questi sono esempi di disinvestimento e riallocazione dove non sono previsti tagli lineari, ma al contrario è attuata una riconversione dell’utilizzo delle risorse seguendo esclusivamente il faro delle migliori evidenze scientifiche. In tal modo si genera maggiore efficacia e sicurezza e quest’ultima, oltre ad aspetti etici, ha enormi risvolti economici.
In che modo una misura gestionale influisce sulla vita di un reparto?
Come anticipato, le risorse a disposizione della Sanità pubblica aumentano poco ma al contrario aumentano i costi delle tecnologie e i bisogni della popolazione che invecchia ed ha numerose patologie croniche. Questo è un problema del quale i professionisti sanitari hanno esperienza diretta e quotidiana. Quegli stessi professionisti capiscono e condividono il linguaggio e il metodo scientifico che è alla base delle scelte organizzative proposte dagli strumenti di Clinical Governance e quando essi sono applicati in modo condiviso e associati ad una formazione specifica e agli obiettivi di budget, le cose iniziano a girare per il verso giusto.
Quindi, qual è la difficoltà nel diffondere gli strumenti di Clinical Governance?
L’applicazione della Clinical Governance non è un processo particolarmente complesso perché le strade che devono essere percorse sono oramai molto chiare. Peraltro anche alla luce di alcune recenti normative (citiamo tra tutte il DM 70 del 2015) è oramai imprescindibile doversene occupare. Tuttavia la sua corretta applicazione, coinvolgendo e formando i professionisti clinici, integrando gli indicatori con il sistema di budget, coordinando tutti i servizi di staff che devono essere coinvolti, diventa un processo articolato che prevede un orizzonte temporale di almeno tre anni. Per non calare gli strumenti di Clinical Governance in modo verticistico è necessario entrare nella “vita reale dei professionisti” con grande capacità di ascolto, analizzarne i problemi, capire le ragioni degli eventuali disallineamenti alle evidenze scientifiche, le resistenze al cambiamento e molti altri elementi. Questo non sempre viene fatto. È necessario favorire un passaggio culturale dove i professionisti clinici capiscano che solo attraverso una misurazione sistematica dei loro comportamenti clinici, degli esiti assistenziali, degli eventi avversi dei pazienti è possibile fare delle distinzioni tra chi lavora bene e chi lavora meno bene e di conseguenza comprendere cosa tagliare (in modo chirurgico e non trasversale!) e in quali ambiti reinvestire. Solo attraverso la misurazione è possibile intervenire con modifiche organizzative evidence-based. L’alternativa è essere impotenti e non avere nulla di concreto da proporre quando vengono imposti tagli indiscriminati per far quadrare i bilanci degli ospedali e delle ASL.
Claudio Beltramello: Dopo la Laurea in Medicina in Chirurgia conseguita nel 1995, Claudio Beltramello si specializza in Igiene e Medicina Preventiva approfondendo la sua formazione in successivi master e corsi di formazione dedicati alla gestione d’impresa, all’organizzazione sanitaria, all’epidemiologia tropicale, alla gestione delle emergenze sanitarie di salute pubblica, all’equità in Sanità e alla Clinical Governance. Attualmente è Professore a contratto presso l’Università di Padova dove insegna “Organizzazione e management delle strutture sanitarie”; “Qualità e rischio clinico”; “Epidemiologia della salute”; “Medicina di Comunità”. La sua attività libero professionista e di formatore si svolge soprattutto con la Fondazione GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze) di Bologna. Negli ultimi anni ha collaborato come consulente con l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova, l’Ospedale di Treviso, le ASL di Venezia e di Vicenza. La sua attività di formazione è soprattutto incentrata sui seguenti temi: gestione della qualità; strumenti di Clinical Governance; misurazione della performance; gestione del cambiamento nelle organizzazioni sanitarie; Evidence Based Management.
[1] BMJ, 1996;312:71 – Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. 13 January 1996
[2] Evidence.it – David Sackett: addio al padre dell’Evidence-based Medicine. 27 maggio 2015 – Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze (GIMBE)
