ALLA SCOPERTA DEI PROGETTI DEL PREMIO SHAM (III PARTE)

In questa terza parte presentiamo due progetti: il primo riguarda la Direzione dell’Azienda Ospedaliera di Terni, mentre il secondo riguarda il Servizio di Day Hospital oncologico dell’ASST Santi Paolo e Carlo di Milano.

 

A – LA MAPPA DEL LABIRINTO: MONITORAGGIO INFEZIONI E ANTIBIOTICO RESISTENZA

La Direzione dell’Azienda Ospedaliera di Terni sta procedendo rapidamente al potenziamento del Sistema informativo sanitario per il miglioramento della qualità dei servizi erogati.

Intervista al dottor Michele Palumbo, responsabile del progetto presentato al premio Sham 2017: “Integrazione dinamica del sistema informativo sanitario dell’Azienda Ospedaliera di Terni per lo sviluppo del Programma di controllo delle infezioni correlate all’assistenza. Dall’“off-line” al “real time”: Alert profili di resistenza, Sorveglianza patogeni sentinella, Antimicrobial stewardship” (link).

“Le infezioni correlate all’assistenza (ICA), non più solo infezioni ospedaliere, colpiscono i pazienti mentre ricevono le cure e in tutto il mondo rappresentano l’evento avverso più frequente, che incide sulla sicurezza del paziente. Sono causate prevalentemente da microrganismi resistenti agli antibiotici comunemente usati, spesso con resistenze multiple. La capacità di determinare l’onere globale è legata alla capacità di raccogliere dati attendibili: si stima che ogni anno centinaia di milioni di pazienti siano interessati dal fenomeno, causa di mortalità significativa e danno economico per i sistemi sanitari. Nessun Paese ne è esente e, in generale, il danno è superiore nei Paesi a reddito medio basso rispetto a quelli ad alto reddito, oppure nei Paesi che presentano ritardi nell’attivazione dei Sistemi di sorveglianza. Nella realtà italiana fattori determinanti appaiono l’aumento della complessità delle cure e l’aumento della fragilità dei pazienti (cronicità e invecchiamento); d’altra parte, nel corso degli anni, è aumentata la nostra capacità di comprensione ed intervento”.

Per Michele Palumbo, Responsabile della SSD Dh Malattie Infettive e componente del Comitato infezioni ospedaliere dell’Azienda Ospedaliera di Terni, la Sorveglianza delle infezioni, definita dal WHO nel 1988 come “[…] il processo continuo di raccolta sistematica, analisi, interpretazione e valutazione dei dati sanitari, strettamente integrato con la diffusione tempestiva degli stessi a coloro ai quali serve […]”, è il prerequisito della prevenzione; l’analisi dei flussi informativi contenuti nei sistemi aziendali, permette di quantificare il problema nelle singole realtà, identificare e studiare le tendenze e le azioni di miglioramento necessarie e valutare gli interventi da effettuare. “È dalla capacità di produrre report e analisi tempestive che nasce la nostra comprensione dei trend di lungo periodo, ovvero dal fotografare la situazione in tempo reale e disporre della conoscenza necessaria a pianificare le azioni future”.

“L’analisi dei flussi informativi oggi è una realtà”, spiega Palumbo. “Non è più necessario disegnare studi specifici per la raccolta dei dati, le informazioni necessarie sono già presenti nei sistemi informativi dei servizi sanitari: gli applicativi dei laboratori di microbiologia che registrano i risultati delle apparecchiature automatizzate, i dati clinici di ricovero e di attività ambulatoriale nelle cartelle cliniche informatizzate, le movimentazioni dei magazzini farmaceutici, le attività gestionali, ecc.”.

L’uso di strumenti informatici nel supportare il governo clinico nell’Area del Rischio Infettivo è il campo nel quale il dottor Palumbo opera dagli anni ’80 come specialista in malattie infettive. “Dopo le prime esperienze con i mainframe dei centri di calcolo, l’avvento dei personal computer e lo sviluppo di Internet hanno modificato radicalmente le potenzialità operative in questo campo. Paradossalmente realtà molto avanzate dal punto di vista informatico (i centri di calcolo dei grandi ospedali degli Stati Uniti), hanno avuto problemi rilevanti nel processo di modernizzazione, dovendo terminare di ammortizzare gli ingenti investimenti economici degli anni precedenti. Poter immediatamente incominciare a contaminare competenze sanitarie e informatiche è stato per il mio lavoro di estrema importanza; erano gli anni della comparsa dell’AIDS, seguiti dalle prime terapie antivirali ad alto costo, dall’ennesimo avvicendamento dei gram negativi ai gram positivi come maggiori responsabili di infezioni ospedaliere, dall’avvento di nuovi antifungini e antibiotici ad ampio spettro. Tanti anni di esperienza sono risultati fondamentali per cogliere l’opportunità attuale di sviluppare l’integrazione dei flussi informativi di base attivi da anni con i flussi di dati sanitari che oggi raggiungono un’ampia diffusione. Il problema dell’integrazione dei dati è molto rilevante in quanto sistemi sviluppati in periodi successivi possono essere modernizzati solo con investimenti significativi e tempi di analisi e di realizzazione adeguati.

La soluzione di iniziare da quello che è già disponibile, con risorse interne e senza costi aggiuntivi, permette una rapida operatività. “Ogni attività sanitaria nei confronti dei pazienti – spiega Palumbo – è in realtà collegata a tante altre: l’anamnesi, le analisi di diagnostica di laboratorio e strumentale, le prescrizioni terapeutiche e così via. Tutto viene fatto con lo scopo di assicurare al paziente un percorso di qualità. D’altra parte le stesse informazioni organizzate per lo scopo costituiscono la fonte dei dati necessari alle procedure di sorveglianza”.

Il progetto presentato al premio Sham 2017 è il frutto di questa esperienza medica e informatica.

“All’interno del network aziendale è stata realizzata, con strumenti open source, un’architettura di Data Warehouse Clinico, che storicizza i dati anonimizzati di diversi applicativi (Refertazione del Laboratorio di Analisi, Segnalazione rapida di resistenze antibiotiche, Cartella clinica informatizzata, Gestione sala operatoria, Sistema informativo ambulatoriale, Magazzino farmaceutico, Gestione File F – farmaci a distribuzione diretta, Anagrafe dipendenti, ecc.). Sono state create le tabelle di transcodifica tra i codici dei singoli applicativi e quelli di riferimento della rete di sorveglianza europea e il sistema di sorveglianza della regione Umbria. Sono state create una Centrale di autenticazione degli utenti che rilascia le autorizzazioni in base alle indicazioni della Direzione aziendale e una struttura CMS (Content Management System) che permette l’interrogazione del Data Warehouse da parte degli utenti.

L’analisi dei dati può essere ‘in real time’: l’accesso degli utenti è finalizzato ad ottenere una ‘fotografia’ istantanea della situazione riguardante l’evidenza clinica e/o laboratoristica di infezioni nei pazienti ricoverati, la presenza di antibiotico resistenza negli isolamenti, le consulenze infettivologiche effettuate. Gli utenti possono accedere ai dati dei reparti di competenza, la direzione di presidio e i consulenti di malattie infettive possono visionare tutto.

Oppure possono essere visualizzati report che descrivono i trend della sorveglianza rispetto all’uso del laboratorio microbiologico, l’andamento degli isolamenti, il consumo di antibiotici, la rilevazione di antibiotico resistenza in periodi temporali definiti (attualmente i dati in linea sono dal 2012 in poi)”.

“L’intero scenario nel quale ci muoviamo è formato da un numero enorme di informazioni singole. Integrarle, capire la loro relazione reciproca, renderle accessibili per rispondere alle domande nate dalle attività di prevenzione ci permette di vedere la situazione dall’alto: è la mappa del labirinto”.

“Il sistema richiede competenze statistiche, informatiche, mediche e ha delle complessità – non ultimo l’adattare i diversi linguaggi degli applicativi e aggiornare i metodi di archiviazione ai codici e agli standard internazionali – ma non è difficile da capire nei suoi due principi fondamentali. Il primo è la centralità dei dati ad ogni livello di intervento: comprendere, anche nella cultura e formazione sanitaria, che ogni singolo paziente e ogni singola cartella clinica rappresentano una tessera di un mosaico che collega la situazione del singolo reparto alla situazione internazionale.  Il secondo principio è che la conoscenza di questo quadro è fondamentale per le scelte di governo clinico: solo se conosciamo il passato e il presente possiamo capire e, addirittura, prevedere quali saranno i rischi clinici delle infezioni, come contrastarli e come prevenirle in futuro”.

B – TERAPIA FARMACI ANTINEOPLASTICI: COME MAPPARE UN PROCESSO DI MIGLIORAMENTO

Presso il Servizio di Day Hospital oncologico dell’ASST Santi Paolo e Carlo è in corso una valutazione “as is” prima di progettare un nuovo percorso attraverso la gap analysis e la tecnica “Safety Walk Around”.

Progetto Premio Sham 2017: “Mappatura del processo as-is e progettazione del nuovo percorso to-be attraverso la metodologia del Safety walk-around per la gestione del farmaco antiblastico nel Servizio di Day Hospital oncologico del polo San Paolo”. Referente: dr.ssa Chiara Oggioni, Risk Manager e Responsabile Qualità – ASST Santi Paolo e Carlo – Milano.

Al fine di implementare la raccomandazione ministeriale n.14 [1], sono state coinvolte tutte le aree cliniche interessate dal processo di terapia con farmaci antineoplastici, ovvero: l’Ufficio Qualità e Rischio Clinico, U.O.C. di Oncologia (servizio di D.H. oncologico), U.O.C. Farmacia (servizio di Prevenzione e Protezione), U.O.C. Ingegneria Clinica (servizio di Psicologia Clinica).

L’obiettivo prioritario è stato la minimizzazione del rischio di errore sul paziente cercando, altresì, di migliorare la qualità e l’efficienza dei servizi forniti, di ridurre il contenzioso ed aumentare la sicurezza degli operatori.

Per fare questo è stato necessario operare una valutazione “as is” complessiva del processo di terapia antineoplastica, propedeutica alla progettazione del percorso to-be. La valutazione “as is” [2] è stata realizzata attraverso una metodologia di analisi sia reattiva, ovvero la valutazione dello storico del sistema di Incident Reporting e degli eventi sentinella, sia proattiva, attraverso la somministrazione del questionario di “Monitoraggio – centralizzazione per la preparazione dei farmaci antiblastici”, allegato al DDGS Regione Lombardia n. 31139 dell’11.12.2001.

La progettazione del percorso to-be è stata effettuata attraverso la gap analysis col modello ideale e utilizzando la tecnica “Safety Walk Around” (SWA), tesa a far emergere le “latent failure, in collaborazione con il personale coinvolto nel processo”.

La metodologia utilizzata ha visto, perciò, diversi passaggi operativi.

Gli Audit clinici sono stati condotti sulle cartelle cliniche con DRG terapeutico oncologico (campione random di 150 cartelle chiuse nel 1° semestre 2015 e campione di convenienza di 30 cartelle attive di pazienti in trattamento, suddivise in differenti fasi del percorso terapeutico).

Le interviste strutturate agli stakeholder (pazienti e caregiver), sono state condotte su base volontaria e anonima a cura degli Psicologi clinici aziendali, con rilevazione dei trigger mediante l’utilizzo di scale self report (su modello della scala di valutazione Distress Management National Comprehensive Cancer Network).

I percorsi di Safety walk-around sono consistiti in sei incontri che hanno coinvolto tutti gli operatori del Servizio di Day Hospital oncologico, per un totale di 18 persone, alle quali è stato sottoposto un questionario per intervista strutturata costituita da 13 domande.

A tutto questo si è aggiunta l’analisi con RCA degli eventi avversi e degli eventi sentinella segnalati nel triennio 2013/2015 tramite il Sistema di Incident Reporting, che hanno coinvolto ogni fase della terapia con farmaci antineoplastici/n. terapie effettuate nel medesimo periodo.

Da questi passaggi si è arrivati alla pubblicazione di una nuova procedura aziendale condivisa, che descrive tutto il processo del paziente oncologico che afferisce al Servizio di DH oncologico per la somministrazione del farmaco chemioterapico e antiblastico (“Prevenzione degli errori nei pazienti in terapia con farmaci antineoplastici”).

Le successive analisi degli eventi avversi e degli eventi sentinella nell’anno 2016 rispetto alla media di segnalazioni annuali del triennio 2013-2015 sono state le seguenti: media eventi avversi in ambito oncologico nel triennio 2013-2015 = 3; media eventi avversi nell’anno 2016 = 0; eventi sentinella nel triennio 2013-2015 = 1; eventi sentinella nell’anno 2016 = 0.

 

 

[1] Ministero della Salute, RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI

[2] Letteralmente in inglese: “così com’è”. Si tratta di una valutazione che fotografa la situazione attuale prima di un cambiamento programmato.