L’EVENTO CHE NON C’È È IL MIGLIOR RISULTATO

Proseguono gli incontri di Sham con le realtà sanitarie italiane. Nell’ultimo anno l’Ospedale Fate Bene Fratelli Sacro Cuore di Gesù di Benevento non ha mai registrato un errore nell’individuazione del sito operatorio o una caduta tra le migliaia di pazienti e visitatori, tale da essere segnalata come Evento Sentinella. Questo è il risultato ‘invisibile’ di una Gestione del Rischio iniziata più di un decennio fa.

234 posti letto, la maggior parte in chirurgia, per un totale di 15mila pazienti all’anno e centinaia di visitatori e appuntamenti poliambulatoriali al giorno. Sono questi i numeri dell’Ospedale Fate Bene Fratelli Sacro Cuore di Gesù di Benevento. Adriana Sorrentino è Direttore Sanitario della struttura da quasi vent’anni e racconta un’esperienza di gestione del rischio che nasce da lontano: “La prevenzione è difficile da vedere sul breve periodo, perché i suoi effetti riguardano in buona parte ciò che non si verifica: ovvero, gli eventi sfavorevoli o gli errori che si sono evitati nel corso del tempo”.

Perciò l’elemento quantificabile e più importante sono i processi: stabilire check list, chiarire chi fa cosa, analizzare ogni singolo passaggio in modo tale da ridurre il rischio intrinseco di ogni operazione e di ogni azione coordinata.

Fino ad oggi l’ospedale non ha mai ‘sofferto’ un errore nell’individuazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura e il numero di cadute tra le migliaia di persone ricoverate o di passaggio è estremamente basso e senza gravi danni per il paziente.

“Sul blocco operatorio” spiegano il Direttore Sanitario e il Responsabile della Qualità e Rischio Clinico, Giovanni Guglielmucci: “Abbiamo sviluppato un sistema di revisione completo, sotto la spinta benefica di successive indicazioni ministeriali: ogni azione è stata tracciata in modo da identificare la corretta procedura e, soprattutto, la figura professionale incaricata di verificarla. I risultati sono stati condivisi con l’equipe operatoria che ha avuto nella check list uno strumento pratico e efficace per mantenere un alto livello di attenzione ai dettagli”.

 

 

Anche sul fronte delle cadute ospedaliere i risultati ‘invisibili’ della gestione del rischio sono il frutto di un processo iniziato anni fa. “Al momento, la procedura di presa in carico del paziente prevede una scheda apposita che valuta il rischio intrinseco: età, patologia, terapia e grado di probabile caduta che da queste si può dedurre. Il modulo indica, inoltre, la matrice di responsabilità: ovvero le procedure che i professionisti sanitari seguono per evitare che una caduta si verifichi. Nel 2018 andremo ancora oltre: affianco al materiale informativo già presente in struttura, stamperemo delle locandine illustrate da appendere in ogni camera di degenza, nelle quali saranno raffigurate le più frequenti situazioni di rischio per i pazienti e le corrette azioni per scongiurarlo: come alzarsi dal letto, quando chiamare l’infermiere, dove è necessario farsi accompagnare e così via”.

Tra gli altri obiettivi 2018 c’è quello di rafforzare ulteriormente il fondamentale monitoraggio del Comitato Infezioni Ospedaliere (anche questo in accordo alle direttive ministeriali) e di tracciare il percorso del farmaco tra territorio e ospedale.

“Quest’ultimo passaggio, in particolare, risponde all’esigenza di avere una visione del percorso farmacologico che vada in continuità. Al momento, ovviamente, la terapia farmacologica pregressa viene registrata in fase di accettazione, aggiornata in cartella clinica durante la degenza e riportata nella lettera di dimissione. Il progresso nel 2018 consisterà nel formulare una visione globale: un format che raccolga tutte queste informazioni – la storia del paziente e il percorso di cura da seguire di ritorno sul territorio – in un unico modulo facilmente consultabile”.

“Questo processo – conclude Adriana Sorrentino – è l’orizzonte della Gestione del Rischio. Un processo continuo ed esteso negli anni che si sostanzia nell’analisi costante delle azioni e delle procedure (e in questo l’incontro di ricognizione con Sham è stato un confronto stimolante) al fine di quantificare, comprendere, verificare i risultati e pianificare il passo successivo”.