IL LOSS ADJUSTER E LA GESTIONE DEL SINISTRO
Sham – gruppo Relyens ricerca l’equilibrio tra gli interessi delle parti concludendo in maniera proattiva la gran parte delle richieste di risarcimento attraverso la negoziazione extragiudiziale. La vocazione alla negoziazione si affianca alla celerità dell’istruzione: un elemento fondamentale per contenere l’inflazione dei risarcimenti. Al centro di questo complesso processo di valutazione c’è una figura professionale poliedrica capace di armonizzare competenze amministrative, giuridiche e medico legali.
Sham – gruppo Relyens è Risk Manager e assicuratore della sanità italiana ed europea e applica alla gestione del rischio e dei sinistri un modello mutualistico e integrato affiancando le strutture assicurate in un percorso di mitigazione del rischio e assicurazione del rischio residuo. La gestione dei sinistri, in particolare, è un settore strategico e complementare all’ambito assicurativo e nel quale Sham segue un metodo strutturato che ricerca l’equilibrio tra gli interessi del cliente e quelli del ricorrente. Grazie a questo approccio, Sham favorisce e facilita, ove possibile, la conclusione delle vertenze in sede extragiudiziale.
In Sham – gruppo Relyens le attività di claims handling, si basano su un approccio olistico alla gestione sinistro ispirato al modello negoziale dell’Harvard Negotiation Project e sono volte a garantire il giusto equilibrio tra un indennizzo equo e il rispetto della persona danneggiata.
L’attività di consulenza nella gestione dei sinistri ruota attorno alla supervisione dell’intero procedimento: dalla raccolta del materiale amministrativo alla consulenza medico legale, dal confronto con l’azienda ospedaliera all’approccio, su mandato di quest’ultima, con il legale del ricorrente per avviare la negoziazione.
Al centro di questa complessa serie di attività si trova il Loss Adjuster, una figura professionale poliedrica che riunisce competenze amministrative, medico legali e giuridiche.
Di cosa si occupa il Loss Adjuster? Dalla fase istruttoria fino alla fase liquidativa il Loss Adjuster, attraverso una visione trasversale del sinistro fornisce una puntuale e tecnica attività di istruttoria e di quantificazione del danno e gestisce, sulla base di criteri oggettivi, tutte le relazioni con gli stakeholders.
Il percorso prende avvio con la richiesta di risarcimento (il claim) alla quale segue la raccolta di tutta la documentazione medico-amministrativa e si sviluppa, successivamente, in tre momenti fondamentali: riservazione, quantificazione del danno, negoziazione.
Cos’è la riservazione? Si tratta di una stima, sentito il primo parere del medico legale e valutati gli atti e la documentazione sanitaria, della presumibile cifra massima che l’azienda dovrà accantonare, in via prudenziale, per far fronte al risarcimento. Non è una stima immutabile, anzi, è soggetta ad affinamenti nel corso dell’istruzione man mano che “l’indagine” sul singolo caso si perfeziona e le informazioni diventano più particolareggiate.
Cos’è la quantificazione del danno? Si tratta di una fase che parte dal confronto delle perizie medico legali e ha come oggetto un’analisi economica che prende in considerazione tutti i possibili danni sofferti dal ricorrente – biologici, morali, patrimoniali etc. – nonché la responsabilità alla quale imputarli. Questo è, ovviamente, un passaggio fondamentale e distinto durante il quale il Loss Adjuster valuta non solo il danno in sé stesso e la sua gravità, ma anche se, e in che misura, questo possa essere ricondotto alla struttura sanitaria o ad altre cause. Modificata, eventualmente, la riservazione sulla scorta del quadro completo ormai emerso, Sham espone la sua valutazione al Comitato Valutazione Sinistri della struttura. Dal confronto con l’Ufficio Legale e più in generale dai componenti il Comitato valutazione sinistri, maturano le strategie sulla scorta delle quali approcciare il ricorrente e il suo legale.
Come si svolge la negoziazione? Seguendo un vero e proprio modello che non è eccessivo definire scientifico ed è finalizzato a garantire l’equilibrio e la soddisfazione nell’interesse di entrambe le parti. È in questa sede che le valutazioni vengono confrontate al fine di definire una soluzione comune. La celerità dell’istruzione è una componente fondamentale nel contenere l’inflazione nel costo dei risarcimenti. Le negoziazioni, infatti, portano, in media, a ridurre l’entità dei pagamenti.
Anche in questo ambito del rischio in sanità la raccolta dei dati – relativi al caso, all’orientamento giurisprudenziale, alla stima del livello del danno e all’individuazione delle responsabilità – si rivela essenziale per una procedura di negoziazioni che sia al tempo stesso equa, nell’interesse del ricorrente, e obiettiva, nell’interesse dell’azienda sanitaria che risponderà solo delle responsabilità a lei riconducibili.
Quali sono i vantaggi di una negoziazione efficiente? Applicando questo metodo a tutti i claim ricevuti nell’arco dell’anno, la gestione dei sinistri offerta da Sham – gruppo Relyens si rivela, infine, uno strumento efficace e di grande importanza nel medio e lungo periodo perché permette di destinare i fondi dei risarcimenti sulla scorta di una stima affidabile svolta da professionisti esperti nella responsabilità sanitaria, nata dalla valutazione di ogni singolo caso e dall’esperienza derivante dallo storico degli anni precedenti.
Infine, i dati raccolti dall’analisi dei singoli casi è trasmessa ai responsabili del Risk Management aziendale per ogni valutazione su azioni correttive con l’obiettivo di prevenire, ove possibile, la realizzazione del rischio oggetto della richiesta di risarcimento.
