IL LOSS ADJUSTER E LA GESTIONE DEL SINISTRO

Sham – gruppo Relyens ricerca l’equilibrio tra gli interessi delle parti concludendo in maniera proattiva la gran parte delle richieste di risarcimento attraverso la negoziazione extragiudiziale. La vocazione alla negoziazione si affianca alla celerità dell’istruzione: un elemento fondamentale per contenere l’inflazione dei risarcimenti. Al centro di questo complesso processo di valutazione c’è una figura professionale poliedrica capace di armonizzare competenze amministrative, giuridiche e medico legali. 

Sham – gruppo Relyens è Risk Manager e assicuratore della sanità italiana ed europea e applica alla gestione del rischio e dei sinistri un modello mutualistico e integrato affiancando le strutture assicurate in un percorso di mitigazione del rischio e assicurazione del rischio residuo. La gestione dei sinistri, in particolare, è un settore strategico e complementare allambito assicurativo e nel quale Sham segue un metodo strutturato che ricerca lequilibrio tra gli interessi del cliente e quelli del ricorrente. Grazie a questo approccio, Sham favorisce e facilita, ove possibile, la conclusione delle vertenze in sede extragiudiziale.  

In Sham – gruppo Relyens le attività di claims handling, si basano su un approccio olistico alla gestione sinistro ispirato al modello negoziale dellHarvard Negotiation Project e sono volte a garantire il giusto equilibrio tra un indennizzo equo e il rispetto della persona danneggiata. 

L’attività di consulenza nella gestione dei sinistri ruota attorno alla supervisione dellintero procedimento: dalla raccolta del materiale amministrativo alla consulenza medico legale, dal confronto con lazienda ospedaliera allapproccio, su mandato di questultima, con il legale del ricorrente per avviare la negoziazione. 

Al centro di questa complessa serie di attività si trova ilLoss Adjuster, una figura professionale poliedrica che riunisce competenze amministrative, medico legali e giuridiche.

Di cosa si occupa il Loss Adjuster? Dalla fase istruttoria fino alla fase liquidativa il Loss Adjuster, attraverso una visione trasversale del sinistro fornisce una puntuale e tecnica attività di istruttoria e di quantificazione del danno e gestisce, sulla base di criteri oggettivi, tutte le relazioni con gli stakeholders. 

Il percorso prende avvio con la richiesta di risarcimento (il claim) alla quale segue la raccolta di tutta la documentazione medico-amministrativa e si sviluppa, successivamente, in tre momenti fondamentali: riservazione, quantificazione del danno, negoziazione. 

 Cos’è la riservazione? Si tratta di una stima, sentito il primo parere del medico legale e valutati gli atti e la documentazione sanitaria, della presumibile cifra massima che lazienda dovrà accantonare, in via prudenziale, per far fronte al risarcimento. Non è una stima immutabile, anzi, è soggetta ad affinamenti nel corso dellistruzione man mano che “l’indaginesul singolo caso si perfeziona e le informazioni diventano più particolareggiate. 

Cos’è la quantificazione del danno? Si tratta di una fase che parte dal confronto delle perizie medico legali e ha come oggetto unanalisi economica che prende in considerazione tutti i possibili danni sofferti dal ricorrente biologici, morali, patrimoniali etc. nonché la responsabilità alla quale imputarli. Questo è, ovviamente, un passaggio fondamentale e distinto durante il quale il Loss Adjuster valuta non solo il danno in sé stesso e la sua gravità, ma anche se, e in che misura, questo possa essere ricondotto alla struttura sanitaria o ad altre cause. Modificata, eventualmente, la riservazione sulla scorta del quadro completo ormai emerso, Sham espone la sua valutazione al Comitato Valutazione Sinistri della struttura. Dal confronto con lUfficio Legale e più in generale dai componenti il Comitato valutazione sinistri, maturano le strategie sulla scorta delle quali approcciare il ricorrente e il suo legale. 

Come si svolge lanegoziazione? Seguendo un vero e proprio modello che non è eccessivo definire scientifico ed è finalizzato a garantire lequilibrio e la soddisfazione nellinteresse di entrambe le parti. È in questa sede che le valutazioni vengono confrontate al fine di definire una soluzione comune. La celerità dellistruzione è una componente fondamentale nel contenere linflazione nel costo dei risarcimenti. Le negoziazioni, infatti, portano, in media, a ridurre lentità dei pagamenti. 

Anche in questo ambito del rischio in sanità la raccolta dei dati relativi al caso, allorientamento giurisprudenziale, alla stima del livello del danno e allindividuazione delle responsabilità – si rivela essenziale per una procedura di negoziazioni che sia al tempo stesso equa, nellinteresse del ricorrente, e obiettiva, nellinteresse dellazienda sanitaria che risponderà solo delle responsabilità a lei riconducibili. 

Quali sono i vantaggi di una negoziazione efficiente? Applicando questo metodo a tutti i claim ricevuti nellarco dellanno, la gestione dei sinistri offerta da Sham – gruppo Relyens si rivela, infine, uno strumento efficace e di grande importanza nel medio e lungo periodo perché permette di destinare i fondi dei risarcimenti sulla scorta di una stima affidabile svolta da professionisti esperti nella responsabilità sanitaria, nata dalla valutazione di ogni singolo caso e dallesperienza derivante dallo storico degli anni precedenti. 

Infine, i dati raccolti dallanalisi dei singoli casi è trasmessa ai responsabili del Risk Management aziendale per ogni valutazione su azioni correttive con lobiettivo di prevenire, ove possibile, la realizzazione del rischio oggetto della richiesta di risarcimento.