COMUNICARE A CITTADINI E PAZIENTI: IL PROGETTO DEL SAN LUIGI GONZAGA

Consenso informato, braccialetto identificativo, lista delle medicine e cartella clinica. Caterina Mineccia, Risk Manager dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO), racconta il progetto presentato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure” organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte

Lo scorso 15 ottobre, a Torino, si è tenuta la “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte. Nel corso dell’incontro sono stati presentati 18 progetti di miglioramento delle Aziende Sanitarie regionali, frutto di anni di lavoro delle ASL piemontesi e convogliati nella 12a Call for Good Practice di Agenas. Tra le best practice presentate, si annovera il progetto Informativa ai cittadini e pazienti: consenso informato, riconoscimento, terapia, informazioni utili al percorso di cura, gestione dei propri beni, a cura della Risk Manager dell’Ospedale San Luigi Gonzaga, Caterina Mineccia.

Il progetto nasce dall’applicazione della Legge n. 219/2017, detta anche Legge sul Biotestamento, che, per la prima volta, ha disciplinato in maniera organica il consenso informato circa gli accertamenti diagnostici e i trattamenti sanitari cui sono sottoposti i pazienti e ha introdotto il nuovo istituto delle disposizioni anticipate di trattamento (DAT) e quello della pianificazione condivisa delle cure (PCC).

“Al progetto – spiega la Dottoressa – abbiamo iniziato a lavorare già da un anno, con la costituzione di un gruppo di lavoro con la finalità di definire le azioni che gli operatori sanitari dovranno adottare e tutte le forme di supporto di cui necessiteranno. Del gruppo di lavoro fanno parte specialisti di patologie croniche evolutive dell’Ospedale, psichiatri e anestesisti che potranno essere di supporto agli operatori in casi di gestione della comunicazione con il paziente particolarmente complessi; vi fa parte anche un’infermiera che sta concludendo un master di giornalismo con una tesi sulle modalità più idonee ed efficaci per diffondere e comunicare questo tipo di informazioni”.

“Siamo partiti dalla Legge n. 219/2017, che sottolinea quanto sia importante che il paziente venga responsabilizzato attraverso il consenso informato, affinché possa esprimere la sua opinione sulle cure o sulla rinuncia alle stesse, con le conseguenze che questo comporta. Partendo da questo presupposto, è nata l’iniziativa di puntare sull’informativa ai pazienti e ai cittadini, quindi sia a chi è già entrato in cura, sia a tutti coloro che per ragioni diverse giungono in ospedale. Come Aziende Sanitarie per anni ci siamo dedicati a comunicare solo agli operatori sanitari l’importanza del consenso informato e del richiedere al paziente il rilascio”.

“Con la maggiore facilità di accesso alle informazioni sulla sanità, anche con l’avvento di Internet – chiarisce la Risk Manager – spesso le persone arrivano in Ospedale ‘già informate’ sulla loro sintomatologia, facendo spesso delle autodiagnosi. Peraltro, come è stato evidenziato dalla letteratura, più il paziente sa cosa aspettarsi dalla sua malattia e conosce gli interventi utili, maggiore è la sua predisposizione a partecipare e ad accettare le terapie e le cure. Rispetto al passato, dove il paziente accettava passivamente le decisioni del medico, le persone sono più ricettive e partecipative verso informazioni che riguardano le proprie condizioni di salute”.

Inizialmente sono state quattro le campagne di comunicazione promosse attraverso pettorine e cartelli informativi, predisposti cercando di usare un linguaggio comprensibile ai non addetti ai lavori, con l’intento di diffondere tra i cittadini: l’esistenza del consenso informato (di cui è un diritto chiedere chiarimenti qualora il linguaggio specialistico usato dai sanitari non venisse compreso); l’importanza di mantenere indosso il braccialetto identificativo (il paziente comprenderà perché si sentirà chiedere spesso di identificarsi, ma la richiesta di identificazione è una modalità per contenere il rischio di errore); infine, la necessità di avere sempre a portata di mano la lista delle medicine e la cartella clinica con tutti gli esami, per collaborare con gli operatori sanitari e ridurre il rischio di errori nella prescrizione di terapie e esami.

L’idea di predisporre poster informativi e pettorine – prosegue Mineccia – può essere considerata uno strumento semplicistico, che non sempre garantisce che vi sia stata la comprensione da parte delle persone interessate. D’altronde si deve sempre partire da un’informazione veritiera per costruire un rapporto civile”. I poster sono affissi in ogni struttura di degenza, day hospital, pronto soccorso o nelle sale d’attesa e verranno diffusi non solo in tutto l’Ospedale, ma anche sul web.

Tante le iniziative che si aggiungeranno per diffondere la corretta informazione. Sono ad esempio in programma, presso la biblioteca pubblica di recente inaugurata al San Luigi grazie alla Onlus San Luigi, incontri rivolti ai cittadini per promuovere l’importanza del loro coinvolgimento. L’obiettivo è organizzare più incontri nel 2020 per coinvolgere anche le associazioni di volontariato e quelle di rappresentanza dei cittadini.

Infine, un altro confronto è quello in programma il prossimo 27 novembre presso l’Ospedale San Luigi, in cui direttori clinici e coordinatori infermieristici si misureranno sulla Legge 219, con un bioetico, un magistrato penalista, un avvocato civilista, uno psichiatra, specialisti di patologie croniche del San Luigi, un referente delle cure palliative e un rappresentante dei cittadini.

ASL TO4: UNO SFORZO IN PIÚ PER COMUNICARE GLI INTERVENTI

La check-list, il braccialetto e la scheda terapeutica unica sono solo alcune delle iniziative messe in atto dalla ASL. Ma c’è un altro elemento del quadro: la capacità di far incontrare operatori e assistiti per aumentare la consapevolezza della sicurezza

 

La Giornata Mondiale della Sicurezza del Paziente è stata occasione di incontri con il pubblico alla ASL TO4 per presentare alle persone gli investimenti in sicurezza. “Non si investe solo un giorno”, ha detto il Direttore Generale Lorenzo Ardissone: “Il Risk Management lavora tutto l’anno”.

Le iniziative di sicurezza hanno riguardato l’introduzione di strumenti di lavoro per i professionisti, quali: la check-list per rendere più sicuro il percorso del paziente in sala operatoria, in cardiologia interventistica, in ostetricia e in neonatologia; il braccialetto per la corretta identificazione della persona assistita, non solo per evitare incidenti trasfusionali, ma anche per tutti i percorsi clinico-assistenziali; la scheda terapeutica unica (STU) per la sicurezza nella somministrazione dei farmaci in tutti i reparti ospedalieri e il progetto sulla sicurezza dei farmaci chemioterapici in ambito onco-ematologico; infine, la progettazione di una scheda come strumento per la prevenzione delle complicanze da malnutrizione nell’anziano.

Lorenzo Ardissone, Direttore Generale ASL TO4

Tutto questo ha permesso non solo di organizzare al meglio il lavoro in sala operatoria, eludendo l’errore nel riconoscimento della persona, ma anche di prevenire la ritenzione di materiale nella sede di intervento, così come i danni da anestesia, il sanguinamento, le reazioni allergiche o le infezioni.

“Infine, l’ultimo intervento in favore della sicurezza – spiega Vincenza Palermo, Direttore Medico Legale della S.C. Risk Management ASL TO4 e motore dietro alle iniziative – è comunicare correttamente al pubblico. Il Risk Management lavora così tanto che spesso sacrifichiamo di condividere con i cittadini e con i colleghi le nostre iniziative. La nostra volontà ora è fare uno sforzo in più per comunicare alle persone quanto lavoriamo. Oggi (17 settembre ndr) ci siamo riusciti con l’organizzazione di eventi formativi sulla comunicazione fra operatori sanitari e persone assistite, con gli incontri con il pubblico e la presentazione di programmi di sensibilizzazione come, ad esempio, i materiali informativi affissi all’interno dell’ospedale per prevenire le cadute accidentali”.

 

 

 

LA CHECK-LIST PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE CHIRURGICO DELL’ASL TO4

La check-list ideata è una sorta di «passaporto» che accompagna la persona assistita (p.a.) nell’intero tragitto, garantendo l’accesso in sicurezza al Blocco Operatorio e, al termine dell’intervento, avere garantita la corretta presa in carico da parte dei professionisti della struttura di degenza. Contiene tutte le informazioni, attestate, controllate e controfirmate dall’operatore, relative allo stato di salute della persona, per garantire il corretto passaggio delle informazioni tra i diversi professionisti coinvolti, agevolandoli nella tracciabilità dell’intero percorso assistenziale

 

La dott.ssa Vincenza Palermo, Direttore Medico Legale della S.C. Risk Management ASL TO4 Chivasso-Ciriè-Ivrea della Regione Piemonte, ritiene che il Risk Management, cioè la gestione del rischio in sanità, per essere efficace, deve interessare tutte le aree in cui l’errore può manifestarsi nel corso del processo clinico assistenziale della persona assistita. La gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti migliorativi nella pratica clinica e a promuovere un concetto di salute più attenta e vicina al paziente e agli operatori, contribuendo a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie più sicure ed efficienti.

La complessità intrinseca, che caratterizza tutte le procedure chirurgiche, determina la necessità di dotarsi di strumenti di lavoro proattivi che consentano di identificare eventuali criticità che, se non gestite preventivamente, potrebbero esporre la persona assistita (p.a.) ad eventi avversi o sentinella.

“La semplicità è una complessità risolta” annuncia la dottoressa. “Se siamo riusciti a far combaciare tanti livelli operativi e tanti livelli di controllo in una procedura lineare – ovvero in uno strumento semplice che aiuta a compiere le azioni giuste, appropriate e tempestive, senza errori e senza azioni inutili – allora abbiamo raggiunto l’obbiettivo del Risk Management”.

Lo strumento adottato dall’ASL piemontese è una check-list (scarica qui) operatoria notevolmente ampliata rispetto a quella richiesta dal Ministero ed è stata elaborata per rispondere ai 16 obiettivi identificati, a livello internazionale, per migliorare la sicurezza e la qualità degli interventi chirurgici. Il prodotto è frutto di un confronto lungo e approfondito con tutti i professionisti e gli operatori sanitari coinvolti nei reparti e nei blocchi operatori.

“Sono due i grandi principi guida che hanno accompagnato la stesura delle sei pagine della check-list – spiega Palermo – Il primo è la consapevolezza che il rischio fa parte delle organizzazioni complesse, come appunto è la sanità, e il secondo è che la persona assistita inizia un percorso verso la sala operatoria, con una serie di step intermedi che precedono e seguono l’intervento chirurgico.

Lo strumento ideato è una sorta di “passaporto” che accompagna la p.a., garantendole di accedere in sicurezza al Blocco Operatorio e, al termine dell’intervento, di avere garantita la corretta presa in carico da parte dei professionisti della struttura di degenza. In esso, infatti, sono contenute tutte le informazioni, attestate, controllate e controfirmate dall’operatore, relative allo stato di salute della p.a., per garantire il corretto passaggio delle informazioni tra i diversi professionisti coinvolti, agevolandoli nella corretta comunicazione durante il percorso assistenziale: dalla struttura di degenza alla sala operatoria e viceversa.

Si è voluto introdurre la logica della gestione per processi e per questo motivo, a differenza della check-list dell’OMS e di quella ministeriale che focalizzano l’attenzione solo a quanto avviene in sala operatoria, si è ragionato sull’intero processo chirurgico identificando 4 fasi in cui articolare la check-list: fase a: preoperatoria – fase b: accettazione nel blocco operatorio – fase c: perioperatoria e fase d: intraoperatoria, identificando nella totalità 44 item di cui: 16 caratterizzanti la fase preoperatoria, 3 caratterizzanti la fase di accettazione nel blocco operatorio, 6 per la fase perioperatoria e 19 per la fase intraoperatoria.

Per ogni fase sono state individuate appropriati controlli e verifiche necessari per garantire la sicurezza della persona assistita: la completezza della cartella clinica, l’identificazione della persona, il gruppo sanguigno, la terapia in corso, le allergie, il sito da operare, la presenza di protesi la facilità di intubazione, la firma e comprensione dei diversi consensi informati sono solo alcune delle moltissime altre voci presenti nelle schede preimpostate”.

“Tutti gli elementi e i passaggi sono espressamente scritti nella check-list e questo – riprende Palermo – è il secondo principio guida che abbiamo seguito: non sono gli operatori a dover compilare a mano libera; è già tutto scritto e predisposto e si deve procedere semplicemente scorrendo le voci e flaggare quelle che ricorrono nel caso concreto. Questo – sottolinea – è un elemento importante che riduce il rischio di dimenticare qualcosa e, soprattutto, ottimizza, in un solo passaggio, tempo, appropriatezza ed efficacia.  Nulla del processo viene dimenticato e nulla di superfluo viene richiesto. Questa è l’impostazione che permette di valorizzare le energie preziose del personale (ridottosi drasticamente in tutta Italia), di innalzare la qualità delle cure, di rispettare il paziente prevedendo e prevenendo eventuali rischi, omissioni, ritardi o duplicazioni che potrebbero verificarsi in mancanza di una traccia di lavoro così diligentemente preimpostata e prevista dalla check-list.

Centrale è ricordare che di ogni passaggio resta traccia: un elemento che è particolarmente importante anche nel caso di Day Surgery o d’interventi programmati nel tempo perché quanto scritto diviene elemento di corretta comunicazione tra professionisti per una migliore presa in carico, anche a distanza di tempo, della persona assistita”.

Dott.ssa Vincenza Palermo, Direttore Medico Legale della S.C. Risk Management ASL TO4 Chivasso-Ciriè-Ivrea

“L’introduzione della check-list per la Sicurezza in Sala Operatoria – conclude la dott.ssa Palermo – ha consentito, in termini generali, di ottenere una significativa riduzione delle non conformità: si è verificata una riduzione in media dell’80% su tutti gli items con punte del 100% per quanto concerne la presenza del consenso informato nella cartella clinica della persona assistita all’ingresso del blocco operatorio.

Il lusinghiero risultato denota in particolar modo come la check-list abbia influito positivamente nel favorire l’adozione nei professionisti/operatori di modalità di lavoro che permettano di avere a disposizione, nel corso dell’assistenza, uno strumento informativo preciso, esaustivo e puntuale sulla persona.

Come è noto, infatti, è proprio sulle informazioni disponibili nella documentazione sanitaria, su cui si compiono le scelte clinico-assistenziali che, a volte, non risultano sufficientemente organizzate per consentirne il facile accesso da parte dei professionisti. Con la check-list, invece, si procede con un ordine sistematico delle informazioni, a cui l’operatore può facilmente attingere, consentendogli di erogare al paziente un’assistenza di qualità centrata su criteri di appropriatezza, efficacia, efficienza, sicurezza e soddisfazione.

In conclusione si può affermare che l’adozione della check-list ha consentito di rendere trasparente e tracciabile il percorso assistenziale della persona assistita, al fine di garantirne la sua sicurezza e contestualmente tutelare il personale dell’Azienda, qualora chiamato a rispondere del proprio operato in sede giudiziaria”.

AGGREDIRE IL SINISTRO: UN NUOVO RUOLO DELL’INCIDENT REPORTING AL GEMELLI

Al Policlinico Gemelli l’integrazione tra Gestione del Rischio e Gestione del Sinistro assume una nuova valenza: affrontare l’evento avverso prima del claim. Una pratica che tende a dimezzare l’importo degli indennizzi, riduce la pressione sugli operatori e favorisce la comprensione tra le parti. Un circolo di sostenibilità, comprensione e perdono che parte dalla cultura della segnalazione e dal superamento della logica della colpa

 

Giuseppe Vetrugno, Professore Associato di Medicina Legale presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, è il Risk Manager della Fondazione Policlinico Gemelli di Roma. La sua struttura operativa abbraccia sia la Gestione del Rischio Clinico che la Gestione del Rischio Assicurativo. “Questo significa che ci occupiamo sia di Risk Management tradizionalmente inteso che di gestione dei sinistri e del contenzioso. Non si tratta di un affiancamento senza precedenti: di prassi, anzi, la gestione dei sinistri è uno strumento di gestione del rischio reattivo, ovvero studia gli eventi avversi che si sono tradotti in contenzioso per capire come ridurne portata e incidenza. Al Gemelli, però, abbiamo fatto un passo in più. Per quanto il termine posso essere un po’ abusato ultimamente, la definizione di gestione dei sinistri proattiva si adatta a quello che facciamo: aggrediamo il sinistro grazie ad una forte cultura di segnalazione interna”.

Non aspettiamo più il claim – ovvero la richiesta di risarcimento – ma riceviamo la segnalazione dal nostro reparto dell’evento avverso e, valutatane la portata e stimatane la possibile evoluzione verso un contenzioso quasi certo, entro una settimana dalla segnalazione, sviluppiamo una strategia e contattiamo il paziente per riconoscere il danno e chiudere il contenzioso prima ancora che nasca”.

“Può apparire una strategia molto aggressiva, detta a parole, ma, nella pratica, si sta dimostrando, almeno nel nostro caso, la migliore dal punto di vista della sensibilità e del dolore personale nonché, di gran lunga, la più sostenibile dal punto di vista finanziario”.

Il succo del ragionamento – spiega il Risk Manager – è che i contenziosi chiusi prima dei 18 mesi costano meno di quelli chiusi in 24 o 36. E costano molto, molto meno, dei risarcimenti decisi per sentenza del tribunale. La nostra casistica ovviamente rappresenta solo uno spicchio di una realtà, quale quella del contenzioso per responsabilità professionale, che è assai più ampia e varia, ma, dai dati in nostro possesso, il risparmio si situa attorno alla metà. Da tempo ormai, seguendo questa strategia, i risarcimenti erogati si collocano all’interno dei fondi allocati in previsione e, con il passare del tempo, la stima delle riserve si è fatta sempre più raffinata e prossima al valore di quello che poi verrà ad essere realmente risarcito”.

“Il lato della spesa – poi – non è neppure il più importante. Chiudere i contenziosi riduce un danno ben maggiore: quello di immagine. Il danno di immagine, a sua volta, agisce a cascata sulla sicurezza dei pazienti, perché può indurre questi ultimi ad evitare centri specialistici di elevato profilo, ma colpiti mediaticamente dalla risonanza negativa di un evento avverso: eppure sono proprio quei centri che, per i grandi numeri di interventi che eseguono annualmente, sono più sicuri a dispetto di quei pochissimi eventi avversi che, statisticamente, sono pressoché inevitabili”.

“Anche la sofferenza umana conta nel ragionamento, sia quella del paziente o dei suoi familiari, sia quella del personale sanitario. È il sanitario, infatti, la seconda vittima del sinistro. Aggredire il sinistro con una strategia che chiude il contenzioso significa chiudere con la logica della colpa e sollevare il personale dal peso dell’incertezza e delle vicende che si trascinano per mesi. Centrale, in questa dinamica e nell’intero processo di segnalazione interna che permette di affrontare il danno in maniera tempestiva, è la fiducia della persona. È il personale – spiega Vetrugno – che segnala gli eventi avversi e, per farlo, deve sapere che la struttura sanitaria utilizza le sue segnalazioni non per colpevolizzarlo, ma per proteggerlo. Con questo messaggio la Fondazione Policlinico Gemelli ha rinunciato, già nel 2016, al diritto di rivalsa nei confronti dei suoi dipendenti e collaboratori assumendosi la piena responsabilità di quanto avviene tra le sue mura (vedi precedente approfondimento su Sanità 360° ndr). Anche nel caso di danno al paziente si applica questa filosofia dell’incident reporting: non cerchiamo colpe ma occasioni di miglioramento/azioni riparative. Recentemente abbiamo anche avviato un coinvolgimento del servizio psicologico a sostegno degli operatori che abbiano sperimentato il trauma di un incidente”.

Infine, centrale è la dignità sia del paziente che dei familiari. Riconoscere il danno, assumersi la responsabilità come struttura sanitaria, offrire quello che non è – e non può essere – un risarcimento, ma che è, più propriamente, un indennizzo, aiuta ad affrontare il dispiacere o il dolore. Diventa una giusta consolazione. Non è la formula di una sicura riconciliazione, però, senz’altro avvicina le parti anche a livello emotivo. È, al tempo stesso, un’ammissione e un’occasione di comprensione che, speriamo, possa diventare anche di superamento del dolore rivendicativo e di approdo alla dimensione cristiana del perdono. Sono convinto che anche per chi ha subito un danno e per i suoi familiari, nel complesso sia meglio chiudere il contenzioso subito, evitando che la vicenda si trascini per anni, con le inevitabili amarezze che un lungo procedimento comporta. Anche qui non si può annullare il lutto o il danno, ma si può togliere un peso aggiuntivo e, sostanzialmente, inutile e controproducente per tutti quelli coinvolti”.

 

FONDAZIONE CAMPLANI: LA SICUREZZA UNISCE PUBBLICO E PRIVATO

La mappatura del percorso del farmaco con il metodo Carto Risk nei presidi di Brescia, Mantova e Cremona è una tappa di un costante processo di miglioramento interno alla Fondazione sanitaria senza fine di lucro; ma è, anche, il segno di una tendenza di lungo corso in Lombardia: uniformare Qualità e Risk Management tra privato non-profit e sanità pubblica

 

Nel giugno 2019 è stata completata la mappatura del rischio a priori del percorso del farmaco nei tre presidi di Brescia, Mantova e Cremona della Fondazione Teresa Camplani. La Fondazione è una realtà sanitaria senza scopo di lucro promossa dalla Congregazione delle Suore Ancelle della Carità di Brescia e attiva dal 2013. I servizi erogati si incentrano sulla riabilitazione specialistica, ma includono anche attività di chirurgia Ortopedica e Generale, nonché alcuni posti letto di Cure Palliative.

“L’applicazione del metodo Carto Risk SHAM – spiegano il Direttore Sanitario e Risk Manager Pier Vincenzo Storti e la Responsabile Affari Generali e Legali Gaia Camerini – ha permesso di analizzare l’intero processo riunendo, in un gruppo di lavoro, sia i farmacisti che i diversi ruoli sanitari coinvolti nella somministrazione dei farmaci. In questo modo abbiamo colto spunti e occasioni di miglioramento che, con un approccio meno coinvolgente e multidisciplinare, non sarebbero probabilmente emersi”.

Carto Risk è, infatti, uno strumento di mappatura del rischio a priori perfezionato dalla Mutua SHAM e considerato, da diversi addetti ai lavori intervistati da Sanità 360°, tra i più efficienti e concreti a disposizione dei Risk Manager e operatori sanitari. Uno strumento che, sulla scorta di un référentielle specifico, permette agli operatori stessi di stimare il rischio e le misure di miglioramento necessarie ai processi sanitari che erogano quotidianamente.

“Ad esempio – spiega il Dottor Storti – la mappatura ci ha permesso di confrontare le attività di tre presidi distinti, ognuno con la sua storia e peculiarità, riscontrando sia l’efficacia di alcune misure precedentemente introdotte, sia l’opportunità di creare un coordinamento centrale tra i diversi servizi di Farmacia: un obiettivo al quale ci dedicheremo nei prossimi mesi”.

“La Fondazione è giovane – sottolinea Gaia Camerini – ma si è impegnata fin dall’origine per continuare ad aggiornare i protocolli e le misure organizzative che migliorano la sicurezza, a partire dalla cartella clinica elettronica. Questo risultato è possibile anche grazie alla strettissima vicinanza tra il team di lavoro del Risk Management, quello degli affari legali e il gruppo dedicato al monitoraggio e implementazione della qualità”.

“Ci caliamo – conclude Storti – in un costante processo di miglioramento interno che, però, non è isolato ma si riflette in un cambiamento del rapporto tra pubblico e privato in Lombardia. Ho lavorato a lungo nella Sanità pubblica e ricordo l’assenza di un confronto e di un coordinamento tra i due mondi. Oggi è diverso: ci si parla e ci si incontra con una certa regolarità. Il che è un ottimo segnale perché permette al privato di accedere al grande bacino di esperienza del pubblico nell’ambito della gestione del rischio e crescere, conseguentemente, con maggiore velocità nella cultura e nella prassi della sicurezza. Mi pare che ci sia una tendenza di fondo ad uniformare il livello di qualità tra i due ambiti sanitari, superando la distinzione di natura giuridica e concentrandosi sulla finalità della funzione. Ciò significa che, per quanto riguarda la persona assistita, pubblico e privato devono aspirare ad essere intercambiabili perché la qualità delle cure è – e deve essere – un denominatore comune e irrinunciabile per l’intero ecosistema sanitario”.

 

PIEMONTE: AL VIA IL CENTRO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO

Il Coordinatore Franco Ripa: “Partiamo da un’ottima tradizione e abbiamo davanti a noi un grande lavoro: consolidare la gestione del rischio regionale per migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza erogata. Molti gli obiettivi a breve-medio termine: confronto con le Aziende Sanitarie sulla programmazione 2019/2021, mappatura dei processi, formazione sul campo audit/feedback e, anche, collaborazione con il difensore civico. La grande risorsa sono proprio i Risk Manager e i professionisti delle Aziende Sanitarie”

 

Nel marzo del 2019 è stato istituito dal Piemonte il Centro regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente. “Un organo multidisciplinare – spiega il Coordinatore Franco Ripa – che si propone di strutturare un sistema omogeneo per la qualità e la sicurezza dei pazienti e di armonizzare un modello di coordinamento per tutte le Aziende Sanitarie regionali”.

“In quest’ottica, puntiamo a sviluppare un metodo strutturato e condiviso per la gestione del rischio sanitario. Quello che il Centro Regionale si propone è di dare alle Aziende Sanitarie una matrice comune, che non significa necessariamente la standardizzazione delle prassi operative. Il fine è di fissare delle priorità – progetti, analisi, azioni o aree di miglioramento – per garantire la continuità delle azioni. Se i progetti sono troppo specifici, c’è la possibilità che il cambio di personale o altri eventi facciano perdere attenzione o portino a una loro interruzione. E possiamo dire che, quando gli obiettivi e i progetti vengono pianificati a priori, allora si possono ottenere davvero risultati continuativi nel tempo”.

“Il Piemonte, in questo ambito, presenta un percorso già evoluto. Nella Regione, infatti, la configurazione dell’odierno sistema di Risk Management si può far risalire già al 2008, con l’istituzione delle Unità operative di Gestione del rischio in ogni singola Azienda Sanitaria. Il percorso è proseguito con il piano regionale 2012/2015 che implementava il modello di sicurezza delle aziende sanitarie e, poi, nel 2017 con il Programma Regionale del Rischio Clinico. L’istituzione del Centro regionale, nel 2019 rappresenta, perciò, solo l’ultimo passo in una, ormai, lunga tradizione di miglioramento e si cala a fianco di una Rete di Risk Manager già attiva e funzionante”.

“Dal punto operativo, perciò, il nuovo Centro ha l’opportunità di calarsi in un contesto molto positivo dove Regione, Aziende Sanitarie e Risk Manager lavorano in assoluta condivisione. Il valore aggiunto che possiamo dare è fissare la direzione del lavoro, rendendo esplicito il modello di riferimento. Ovviamente il Centro regionale è al suo avvio, ma possiamo già fissare precisi obiettivi di breve-medio raggio”.

Dott. Franco Ripa, Coordinatore del Centro regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente

“È da sfruttare l’alto rapporto costi-benefici della formazione sul campo, mettendo in risalto una tecnica “chiave” sulla quale punteremo in maniera estesa ovvero l’audit/feedback. L’Audit è un processo di miglioramento e rappresenta uno dei punti compiuti per monitorare periodicamente l’applicazione delle procedure di sicurezza messe in atto. Altra esigenza è definire gli ambiti fondamentali operativi sui quali operare per primi, quali la Prevenzione delle Cadute, la Scheda Unica di Terapia o le procedure di Sicurezza Chirurgica, senza dimenticare il ruolo dei sistemi informativi a supporto. Inoltre vogliamo anche estendere il raggio oltre l’immediato ambito sanitario andando a ricercare la collaborazione nella prassi quotidiana con ruoli e figure professionali importanti come quella del difensore civico”.

“A prescindere dai singoli obiettivi – conclude Ripa – ci preme condividere e diffondere un metodo che si basa su un approccio sistemico e misurabile. Più un progetto è implementato dall’intero sistema regionale e basato su dati credibili, maggiori sono le possibilità di governarlo e di creare valore per la qualità e la sicurezza delle cure. La grande risorsa sono proprio i Risk Manager e i professionisti delle Aziende Sanitarie”.

 

FOCUS SULLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

In Italia ogni anno si contano circa 530.000 casi di infezione correlate all’assistenza. Un fronte sul quale il Sistema Sanitario Italiano è impegnato da più di trent’anni. Durante l’appuntamento “Focus sulla prevenzione delle infezioni ospedaliere” – organizzato in Senato da Motore Sanità – si è fatto un punto a 360 gradi sulla questione

 

Il Focus, tenutosi a Roma nella giornata di giovedì 23 Maggio 2019, su iniziativa di Motore Sanità, ha messo in luce le problematiche legate alla mancata o inadeguata prevenzione delle cosiddette Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA). Grazie all’ampia rete di sorveglianza e ai dati forniti dall’European Centre for Disease Prevention (ECDC) sappiamo, infatti, che in Italia, nell’ultimo anno, i casi di infezioni contratte in ambienti ospedalieri (o luoghi di cura annessi) sono stati circa 530.000. Strutture residenziali di lungodegenza, ambulatori, centri di dialisi, day-surgery, domicilio, etc. “Un problema causato” – secondo il parere degli esperti – “dalla mancanza di scelte preventive appropriate”.

“La cultura di pratiche mirate a prevenire la diffusione delle infezioni esiste ed è ormai ampiamente diffusa – afferma, infatti, Angelo Del Favero, Direttore Area Relazioni Istituzionali Motore Sanità – “Ciò che realmente manca è la compliance, ovvero il rispetto delle regolamentazioni interne alle società sanitarie stesse”. La prevenzione nasce dall’individuazione di tali lacune, seguita da un intervento mirato ma soprattutto da attività informative finalizzate all’introduzione di buone pratiche. “Si tratta di semplici azioni che potrebbero prevenire più del 70% delle infezioni” sottolinea Alberto Firenze, Presidente Nazionale Associazione Hospital & Clinical Risk Managers di Roma.

Il primo esempio è proprio l’igiene delle mani, misura fondamentale per la prevenzione delle Infezioni Associate all’Assistenza (ICA). Ed è sulla pulizia delle mani che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) promuove ogni anno la “Giornata Mondiale dell’Igiene”.

Sono diverse le strategie di prevenzione delle ICA che prevedono l’adozione, nelle procedure sanitarie, di comportamenti professionali in grado di ridurre significativamente il rischio del paziente: il rispetto dell’asepsi (sterilizzazione degli strumenti chirurgici) nelle procedure invasive, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari e la normotermia (riscaldamento del paziente durante l’operazione chirurgica).

I problemi legati alle malattie infettive non sono solo di natura sanitaria ma anche socio-economica. “Le complicazioni dovute alle ICA” – continua Alberto Firenze – “oltre ad avere un grave impatto sociale (sofferenza, difficoltà psicologiche, assenza dal lavoro) e ad essere causa di morte in ambito ospedaliero (con circa 7.800 vittime l’anno), hanno un forte peso economico”. Secondo analisi effettuate dall’Associazione Hospital & Clinical Risk Managers di cui Alberto Firenze è Presidente Nazionale, le ICA ogni anno prevedono costi, per i pazienti come per le strutture, che si aggirano intorno ai 7 miliardi di euro su scala Europea. Ad incidere economicamente è il prolungamento della degenza, il consumo di farmaci e l’uso di procedure eccessivamente care.

IG TETANO: COME EVITARE LE SOMMINISTRAZIONI SUPERFLUE

Il progetto al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona, presentato al Premio Sham 2018, ha permesso di identificare i pazienti non immunizzati ai quali circoscrivere il trattamento

 

Le Immunoglobuline antitetaniche (Ig tetano) sono emoderivati umani somministrati a pazienti con ferite potenzialmente infette, non coperti da vaccinazione per il tetano o con stato vaccinale non noto. Il tetano è una malattia acuta causata da una neurotossina prodotta dal Clostridium Tetani che può determinare un’infezione penetrando attraverso ferite sulla cute. La tossina determina una malattia spesso letale, invadendo il sistema nervoso e provocando una compromissione progressiva fino alla paralisi dei muscoli respiratori e quindi alla morte. Non stupisce pertanto che l’impiego delle Ig tetano in Pronto Soccorso sia molto frequente. All’Ospedale San Paolo di Savona, prima del 2018, si contavano circa 1600 somministrazioni all’anno.

Esistono, però, tre ‘complicazioni’ nell’impiego delle Ig tetano. Il primo è la necessità di acquisire un consenso informato alla luce del rischio allergico/anafilattico e di trasmissione di malattie intrinseco all’assunzione di emoderivati. Il secondo è la reperibilità delle stesse Ig tetano sul mercato che è suscettibile a periodiche oscillazioni. Il terzo è il costo, circa 18 euro per somministrazione a fronte dei 3 euro del costo del vaccino.

Rispondendo a questi diversi stimoli, il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona ha messo in uso un semplice metodo per determinare in anticipo lo stato immunologico antitetanico del paziente e verificare, perciò, la necessità o meno di un trattamento con immunoglobuline. La verifica avviene tramite prelievo di sangue capillare e attraverso un apposito kit gestibile dagli infermieri di triage o di sala del Pronto Soccorso. A tal fine è stato utilizzato l’SD BIOLINE Tetanus Test: un test rapido qualitativo in grado di rilevare la presenza di anticorpi contro il tetano (IgG/IgM) con limiti di rilevazione di 200mUl/ml nel sangue intero, quantità ritenuta adeguata per la copertura contro un eventuale contatto con la tossina tetanica. Il test, di rapida esecuzione, tempo tecnico di risposta 10 minuti, non ha nessuna interferenza con altri valori ematici e ha sensibilità del 96,5% e specificità dell’87%.

Il Dott. Roberto Lerza e il suo team

L’utilizzo del test prima della somministrazione delle gammaglobulineha permesso di ridurre le dosi somministrate da circa 130/mese a circa 80/mese.

Il progetto, presentato anche al Premio Sham 2018, ha permesso, perciò, di ottenere un risparmio significativo anche considerando il costo di 3,60 euro dei singoli test. Molto più rilevante a livello clinico,però,è la riduzione del rischio per i pazienti già immunizzati ai quali viene risparmiato un trattamento del quale non hanno bisogno ma che racchiude sempre, come la maggior parte dei trattamenti medici, un rischio potenziale.

Il progetto continua tutt’oggi e il 2018 si è chiuso con la riduzione lieve ma evidente sia delle dosi di vaccino che di quelle di gammaglobuline.

IL CIRCOLO VIRTUOSO DI CARTORISK

La diffusione delle mappature del rischio a partire dal progetto Piemonte-Sham 2018 nell’esperienza dei Risk Manager nelle aziende sanitarie di Asti e Vercelli

 

Il progetto Piemonte-Sham 2018, presentato a marzo 2019, ha coinvolto 44 tra Risk Manager e collaboratori della Qualità e 554 professionisti sanitari sul campo nella mappatura del rischio di 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture Sanitarie Private Accreditate impiegando il metodo CartoRisk della Mutua Sham. Sanità 360° dà voce agli operatori che sono in prima linea ogni giorno nella gestione del rischio: sono loro a raccontare la loro esperienza; i pregi e i punti deboli dello strumento e gli ulteriori sviluppi del progetto di mappatura.

ASL ASTI: Anna Mesto, Risk Manager

“Abbiamo applicato il metodo CartoRisk nel percorso ostetrico del Dipartimento Materno-Infantile nel novembre 2018. Nel 2019, abbiamo esteso la mappatura al percorso chirurgico dell’emergenza e al percorso del farmaco. Stiamo pianificando l’applicazione futura nel percorso dell’identificazione del paziente. Questa continuità è un metro della nostra soddisfazione, per un metodo che ci ha permesso di formulare delle risposte molto concrete portando alla definizione di interventi apparentemente semplici che hanno, però, avuto una ricaduta notevole sulla sicurezza dei pazienti, soprattutto nei presidi territoriali.

Sebbene, infatti, la mappatura mantenga un margine di soggettività – si basa su una stima concordata all’interno di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale – questa soggettività si rivela un valore aggiunto, nel momento in cui vogliamo diffondere la consapevolezza del rischio tra gli operatori che erogano i servizi quotidianamente, oltre che coinvolgerli nella formulazione delle misure di miglioramento. Ciò in quanto l’elemento soggettivo consente di ripensare in modo critico, ma allo stesso tempo libero da vincoli, il proprio operato e i propri strumenti di lavoro. Il metodo dà agli operatori la soddisfazione di poter riflettere e intervenire nella gestione del rischio offrendo, inoltre, lo stimolo e uno strumento di paragone per ripetere la mappatura periodicamente, al fine sia di confrontare il progresso delle misure adottate anche sul medio e lungo periodo. Non da ultimo, offre un terreno e uno strumento condiviso non solo all’interno di una singola Azienda sanitaria, ma tra i Risk Manager di diverse aziende regionali. Una rete della quale abbiamo bisogno per confrontarci e coordinarci sugli interventi di gestione del rischio e di implementazione delle raccomandazioni ministeriali utilizzando un linguaggio comune”.

Anna Mesto, Risk Manager ASL Asti

ASL ASTI: Patrizia Bergese Bogliolo, Servizio Qualità

CartoRisk si è rivelato uno strumento aggregante per i diversi professionisti sanitari coinvolti nella mappatura: uno stimolo al confronto multidisciplinare per raggiungere un consenso condiviso sulla valutazione e misurazione del rischio. È uno strumento che richiede la presentazione e condivisione preliminare della metodologia, perché è importante spiegare agli operatori che è proprio la loro valutazione soggettiva a rappresentare il valore peculiare della mappatura: ci consente, infatti, di ‘leggere’ la nostra stessa pratica quotidiana come se la guardassimo con un’altra ‘lente’. Ed è, anche, uno strumento che accende un dibattito interno molto costruttivo, soprattutto nella valutazione dei mezzi di contenimento del rischio, le cosiddette barriere: la fase a mio giudizio più arricchente perché vede la maggior parte dei contribuiti individuali.

Un aspetto da considerare è la trasversalità dello strumento che rappresenta un punto di forza ma che, nella sua applicazione a diversi contesti sanitari, anche di diversi Paesi europei, può richiedere adeguamenti relativamente alla specifica prassi professionale in uso. Questa caratteristica richiede una fase di declinazione per adattare i parametri alla singola realtà nella quale si esegue la mappatura”.

ASL VERCELLI: GIORDANO GERMANO, Risk Manager

“Posso dire solo bene di CartoRisk: uno strumento agile che può essere adattato alle diverse realtà cliniche. Dopo la prima esperienza, abbiamo deciso di estendere la mappatura all’intera struttura ospedaliera. Sono molto soddisfatto delle valutazioni che ritengo vicine ai risultati dell’FMEA, ma più veloci: un elemento che facilita ulteriormente la mappatura nei reparti dove medici, infermieri e operatori si troverebbero in difficoltà nel sottrarre tempo ed energie prolungati alle attività cliniche.

In attesa di conoscere i risultati delle prossime mappature, perciò, vorrei riconoscere alla Mutua Sham il merito non solo di aver sviluppato questo strumento, ma di lasciarlo liberamente condividere da chiunque desideri applicarlo in proprio. Non è da tutti, soprattutto in ambito assicurativo”.

 

MAPPATURA CARTORISK: UNA GUIDA AL MIGLIORAMENTO

Le considerazioni del Risk Manager Maurizio Salvatico e della dottoressa Roberta Miraglio nella mappatura dei servizi territoriali e dell’Unità Operativa di Ostetricia effettuata nella ASL 1 Cuneo

 

Il progetto Piemonte-Sham 2018, presentato a marzo 2019, ha coinvolto 44 tra Risk Manager e collaboratori della qualità e 554 professionisti sanitari nella mappatura del rischio di 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture sanitarie private accreditate. Sanità 360° inizia nella ASL 1 Cuneo a raccogliere testimonianze dei Risk Manager direttamente coinvolti.

Maurizio Salvatico – Risk Manager

“Abbiamo affrontato la mappatura sentendoci come collaudatori di un prototipo, con l’obiettivo di testarne la validità per le strutture e i processi. CartoRisk emerge come uno strumento efficace ed efficiente perché restituisce un quadro realistico della gestione del rischio in atto. Non è preciso e fine come la FMEA, ma, d’altro canto, non è neppure lontanamente così esigente in termini di tempo e di impegno. Per fare un paragone, lo stesso numero di professionisti impegnati in una recente analisi FMEA di un processo di servizi per due interi mesi, ha effettuato una mappatura CartoRisk di una area clinica in due giorni. Alla praticità e immediatezza si può aggiungere un ulteriore punto di forza: è uno strumento già ampiamente testato che si basa su letteratura ed esperienze di risarcimento pregresse, e segnala in partenza le aree critiche.

Come la FMEA, evidenzia quanta strada ci sia ancora da percorrere in termini di valutazione della frequenza degli eventi non generanti sinistri; se si trova abbastanza facilmente un accordo nel gruppo di professionisti su gravità e identificabilità dei fallimenti, per la conta spesso si parte da una casistica personale – e sulla percezione e sulla memoria – più che da una raccolta sistematica. Constatare di persona quanto sopra produce un risultato sicuro: quello di avere dei nuovi colleghi convinti della necessità di spingere su incident report e raccolta non conformità.

Tale aspetto genera poi il fatto che anche questo strumento si riveli più utile ed affidabile nel confronto seriato interno, dopo cicli di miglioramento, che per i paragoni tra diverse strutture come forse originariamente è stato concepito.

L’esperienza di applicazione recentemente effettuata ha permesso di verificare che, sebbene lo strumento sia stato sviluppato originariamente in Francia, i contesti di sicurezza per il paziente sono universali.

Qualche piccolo limite: il primo è che lo strumento non considera il lato strutturale e tecnico puro, ma unicamente le condizioni organizzative, in tutte le dimensioni. Questo deriva, probabilmente, dall’origine transalpina, dove le caratteristiche delle strutture sanitarie sono più omogenee, in virtù di una maggiore centralizzazione e standardizzazione, rispetto all’eterogeneità di tipologie edilizie ospedaliere italiane, tendenzialmente anziane e in certi casi plurisecolari, ma anche nuove e usate parzialmente. Non che questo elemento sia necessariamente determinante nell’eziologia diretta degli eventi avversi e dei sinistri, ma è probabile che l’ergonomia ne sia compromessa, e questo influenzi in maniera più o meno marcata l’efficienza o la dispersione delle energie del personale.

Il secondo limite, probabilmente ancora collegato all’eredità francese, è lo standard sanitario richiesto da alcuni item nella mappatura delle RSA. Forse è troppo alto per le strutture residenziali per anziani italiane, dove di fatto la dimensione sociale è predominante rispetto a quella medica.

Nel complesso, CartoRisk emerge come uno strumento dalle grosse potenzialità: può essere una valida guida al confronto e ai miglioramenti, la sua riproducibilità in autonomia lo rende perfetto per misurare la qualità di un reparto nel corso di successive mappature.

Come Azienda intendiamo ora utilizzarlo anche in altre aree problematiche, con la fiducia che ci deriva dalla felice esperienza e con la curiosità di metterlo alla prova su campi dove la percezione dell’errore è più difficile e quindi i sinistri sono meno rappresentati”.

Maurizio Salvatico, Risk Manager

ROBERTA MIRAGLIO[1] – UFFICIO RISK MANAGEMENT

“Un metodo che ha dimostrato di saper fotografare nel dettaglio la situazione di controllo del rischio nei consultori e nei due punti nascita di Mondovì e Savigliano. Dall’iniziativa abbiamo identificato come necessario l’allineamento della documentazione tra tutti i consultori e diverse migliorie organizzative e di raccordo clinico in reparto che verranno proposte alla Direzione.

Lo strumento si presta molto bene ad essere impiegato autonomamente ed è abbastanza flessibile da permettere di declinare i parametri di misurazione sulle esigenze e caratteristiche delle singole realtà. È vero che questa adattabilità può ridurre la precisione nel confronto diretto tra ASL e territori diversi ma, d’altra parte, offre un ottimo elemento di paragone sul quale misurare i progressi di un singolo reparto o servizio territoriale nel tempo, ripetendo la valutazione ciclicamente. Il che ne fa uno strumento di Risk Management molto efficace sia nella diffusione della cultura della valutazione del rischio e nel miglioramento delle pratiche”.

 

 

[1] Dedicatasi da tempo alla gestione, alla qualità ed al Risk Management dopo quasi 15 anni di esperienza ostetrica ospedaliera e territoriale, Roberta Miraglio si è trovata in una posizione di esperienza diretta  favorevole per valutare la mappatura del percorso della persona assistita in ostetricia sia dal punto di vista gestionale che operativo  effettuata presso i Punti Nascita dell’ASL CN1 con l’applicazione del CartoRisk Sham.