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PIEMONTE: AL VIA IL CENTRO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO

Il Coordinatore Franco Ripa: “Partiamo da un’ottima tradizione e abbiamo davanti a noi un grande lavoro: consolidare la gestione del rischio regionale per migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza erogata. Molti gli obiettivi a breve-medio termine: confronto con le Aziende Sanitarie sulla programmazione 2019/2021, mappatura dei processi, formazione sul campo audit/feedback e, anche, collaborazione con il difensore civico. La grande risorsa sono proprio i Risk Manager e i professionisti delle Aziende Sanitarie”

 

Nel marzo del 2019 è stato istituito dal Piemonte il Centro regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente. “Un organo multidisciplinare – spiega il Coordinatore Franco Ripa – che si propone di strutturare un sistema omogeneo per la qualità e la sicurezza dei pazienti e di armonizzare un modello di coordinamento per tutte le Aziende Sanitarie regionali”.

“In quest’ottica, puntiamo a sviluppare un metodo strutturato e condiviso per la gestione del rischio sanitario. Quello che il Centro Regionale si propone è di dare alle Aziende Sanitarie una matrice comune, che non significa necessariamente la standardizzazione delle prassi operative. Il fine è di fissare delle priorità – progetti, analisi, azioni o aree di miglioramento – per garantire la continuità delle azioni. Se i progetti sono troppo specifici, c’è la possibilità che il cambio di personale o altri eventi facciano perdere attenzione o portino a una loro interruzione. E possiamo dire che, quando gli obiettivi e i progetti vengono pianificati a priori, allora si possono ottenere davvero risultati continuativi nel tempo”.

“Il Piemonte, in questo ambito, presenta un percorso già evoluto. Nella Regione, infatti, la configurazione dell’odierno sistema di Risk Management si può far risalire già al 2008, con l’istituzione delle Unità operative di Gestione del rischio in ogni singola Azienda Sanitaria. Il percorso è proseguito con il piano regionale 2012/2015 che implementava il modello di sicurezza delle aziende sanitarie e, poi, nel 2017 con il Programma Regionale del Rischio Clinico. L’istituzione del Centro regionale, nel 2019 rappresenta, perciò, solo l’ultimo passo in una, ormai, lunga tradizione di miglioramento e si cala a fianco di una Rete di Risk Manager già attiva e funzionante”.

“Dal punto operativo, perciò, il nuovo Centro ha l’opportunità di calarsi in un contesto molto positivo dove Regione, Aziende Sanitarie e Risk Manager lavorano in assoluta condivisione. Il valore aggiunto che possiamo dare è fissare la direzione del lavoro, rendendo esplicito il modello di riferimento. Ovviamente il Centro regionale è al suo avvio, ma possiamo già fissare precisi obiettivi di breve-medio raggio”.

Dott. Franco Ripa, Coordinatore del Centro regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente

“È da sfruttare l’alto rapporto costi-benefici della formazione sul campo, mettendo in risalto una tecnica “chiave” sulla quale punteremo in maniera estesa ovvero l’audit/feedback. L’Audit è un processo di miglioramento e rappresenta uno dei punti compiuti per monitorare periodicamente l’applicazione delle procedure di sicurezza messe in atto. Altra esigenza è definire gli ambiti fondamentali operativi sui quali operare per primi, quali la Prevenzione delle Cadute, la Scheda Unica di Terapia o le procedure di Sicurezza Chirurgica, senza dimenticare il ruolo dei sistemi informativi a supporto. Inoltre vogliamo anche estendere il raggio oltre l’immediato ambito sanitario andando a ricercare la collaborazione nella prassi quotidiana con ruoli e figure professionali importanti come quella del difensore civico”.

“A prescindere dai singoli obiettivi – conclude Ripa – ci preme condividere e diffondere un metodo che si basa su un approccio sistemico e misurabile. Più un progetto è implementato dall’intero sistema regionale e basato su dati credibili, maggiori sono le possibilità di governarlo e di creare valore per la qualità e la sicurezza delle cure. La grande risorsa sono proprio i Risk Manager e i professionisti delle Aziende Sanitarie”.

 

FOCUS SULLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

In Italia ogni anno si contano circa 530.000 casi di infezione correlate all’assistenza. Un fronte sul quale il Sistema Sanitario Italiano è impegnato da più di trent’anni. Durante l’appuntamento “Focus sulla prevenzione delle infezioni ospedaliere” – organizzato in Senato da Motore Sanità – si è fatto un punto a 360 gradi sulla questione

 

Il Focus, tenutosi a Roma nella giornata di giovedì 23 Maggio 2019, su iniziativa di Motore Sanità, ha messo in luce le problematiche legate alla mancata o inadeguata prevenzione delle cosiddette Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA). Grazie all’ampia rete di sorveglianza e ai dati forniti dall’European Centre for Disease Prevention (ECDC) sappiamo, infatti, che in Italia, nell’ultimo anno, i casi di infezioni contratte in ambienti ospedalieri (o luoghi di cura annessi) sono stati circa 530.000. Strutture residenziali di lungodegenza, ambulatori, centri di dialisi, day-surgery, domicilio, etc. “Un problema causato” – secondo il parere degli esperti – “dalla mancanza di scelte preventive appropriate”.

“La cultura di pratiche mirate a prevenire la diffusione delle infezioni esiste ed è ormai ampiamente diffusa – afferma, infatti, Angelo Del Favero, Direttore Area Relazioni Istituzionali Motore Sanità – “Ciò che realmente manca è la compliance, ovvero il rispetto delle regolamentazioni interne alle società sanitarie stesse”. La prevenzione nasce dall’individuazione di tali lacune, seguita da un intervento mirato ma soprattutto da attività informative finalizzate all’introduzione di buone pratiche. “Si tratta di semplici azioni che potrebbero prevenire più del 70% delle infezioni” sottolinea Alberto Firenze, Presidente Nazionale Associazione Hospital & Clinical Risk Managers di Roma.

Il primo esempio è proprio l’igiene delle mani, misura fondamentale per la prevenzione delle Infezioni Associate all’Assistenza (ICA). Ed è sulla pulizia delle mani che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) promuove ogni anno la “Giornata Mondiale dell’Igiene”.

Sono diverse le strategie di prevenzione delle ICA che prevedono l’adozione, nelle procedure sanitarie, di comportamenti professionali in grado di ridurre significativamente il rischio del paziente: il rispetto dell’asepsi (sterilizzazione degli strumenti chirurgici) nelle procedure invasive, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari e la normotermia (riscaldamento del paziente durante l’operazione chirurgica).

I problemi legati alle malattie infettive non sono solo di natura sanitaria ma anche socio-economica. “Le complicazioni dovute alle ICA” – continua Alberto Firenze – “oltre ad avere un grave impatto sociale (sofferenza, difficoltà psicologiche, assenza dal lavoro) e ad essere causa di morte in ambito ospedaliero (con circa 7.800 vittime l’anno), hanno un forte peso economico”. Secondo analisi effettuate dall’Associazione Hospital & Clinical Risk Managers di cui Alberto Firenze è Presidente Nazionale, le ICA ogni anno prevedono costi, per i pazienti come per le strutture, che si aggirano intorno ai 7 miliardi di euro su scala Europea. Ad incidere economicamente è il prolungamento della degenza, il consumo di farmaci e l’uso di procedure eccessivamente care.

IG TETANO: COME EVITARE LE SOMMINISTRAZIONI SUPERFLUE

Il progetto al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona, presentato al Premio Sham 2018, ha permesso di identificare i pazienti non immunizzati ai quali circoscrivere il trattamento

 

Le Immunoglobuline antitetaniche (Ig tetano) sono emoderivati umani somministrati a pazienti con ferite potenzialmente infette, non coperti da vaccinazione per il tetano o con stato vaccinale non noto. Il tetano è una malattia acuta causata da una neurotossina prodotta dal Clostridium Tetani che può determinare un’infezione penetrando attraverso ferite sulla cute. La tossina determina una malattia spesso letale, invadendo il sistema nervoso e provocando una compromissione progressiva fino alla paralisi dei muscoli respiratori e quindi alla morte. Non stupisce pertanto che l’impiego delle Ig tetano in Pronto Soccorso sia molto frequente. All’Ospedale San Paolo di Savona, prima del 2018, si contavano circa 1600 somministrazioni all’anno.

Esistono, però, tre ‘complicazioni’ nell’impiego delle Ig tetano. Il primo è la necessità di acquisire un consenso informato alla luce del rischio allergico/anafilattico e di trasmissione di malattie intrinseco all’assunzione di emoderivati. Il secondo è la reperibilità delle stesse Ig tetano sul mercato che è suscettibile a periodiche oscillazioni. Il terzo è il costo, circa 18 euro per somministrazione a fronte dei 3 euro del costo del vaccino.

Rispondendo a questi diversi stimoli, il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona ha messo in uso un semplice metodo per determinare in anticipo lo stato immunologico antitetanico del paziente e verificare, perciò, la necessità o meno di un trattamento con immunoglobuline. La verifica avviene tramite prelievo di sangue capillare e attraverso un apposito kit gestibile dagli infermieri di triage o di sala del Pronto Soccorso. A tal fine è stato utilizzato l’SD BIOLINE Tetanus Test: un test rapido qualitativo in grado di rilevare la presenza di anticorpi contro il tetano (IgG/IgM) con limiti di rilevazione di 200mUl/ml nel sangue intero, quantità ritenuta adeguata per la copertura contro un eventuale contatto con la tossina tetanica. Il test, di rapida esecuzione, tempo tecnico di risposta 10 minuti, non ha nessuna interferenza con altri valori ematici e ha sensibilità del 96,5% e specificità dell’87%.

Il Dott. Roberto Lerza e il suo team

L’utilizzo del test prima della somministrazione delle gammaglobulineha permesso di ridurre le dosi somministrate da circa 130/mese a circa 80/mese.

Il progetto, presentato anche al Premio Sham 2018, ha permesso, perciò, di ottenere un risparmio significativo anche considerando il costo di 3,60 euro dei singoli test. Molto più rilevante a livello clinico,però,è la riduzione del rischio per i pazienti già immunizzati ai quali viene risparmiato un trattamento del quale non hanno bisogno ma che racchiude sempre, come la maggior parte dei trattamenti medici, un rischio potenziale.

Il progetto continua tutt’oggi e il 2018 si è chiuso con la riduzione lieve ma evidente sia delle dosi di vaccino che di quelle di gammaglobuline.

IL CIRCOLO VIRTUOSO DI CARTORISK

La diffusione delle mappature del rischio a partire dal progetto Piemonte-Sham 2018 nell’esperienza dei Risk Manager nelle aziende sanitarie di Asti e Vercelli

 

Il progetto Piemonte-Sham 2018, presentato a marzo 2019, ha coinvolto 44 tra Risk Manager e collaboratori della Qualità e 554 professionisti sanitari sul campo nella mappatura del rischio di 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture Sanitarie Private Accreditate impiegando il metodo CartoRisk della Mutua Sham. Sanità 360° dà voce agli operatori che sono in prima linea ogni giorno nella gestione del rischio: sono loro a raccontare la loro esperienza; i pregi e i punti deboli dello strumento e gli ulteriori sviluppi del progetto di mappatura.

ASL ASTI: Anna Mesto, Risk Manager

“Abbiamo applicato il metodo CartoRisk nel percorso ostetrico del Dipartimento Materno-Infantile nel novembre 2018. Nel 2019, abbiamo esteso la mappatura al percorso chirurgico dell’emergenza e al percorso del farmaco. Stiamo pianificando l’applicazione futura nel percorso dell’identificazione del paziente. Questa continuità è un metro della nostra soddisfazione, per un metodo che ci ha permesso di formulare delle risposte molto concrete portando alla definizione di interventi apparentemente semplici che hanno, però, avuto una ricaduta notevole sulla sicurezza dei pazienti, soprattutto nei presidi territoriali.

Sebbene, infatti, la mappatura mantenga un margine di soggettività – si basa su una stima concordata all’interno di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale – questa soggettività si rivela un valore aggiunto, nel momento in cui vogliamo diffondere la consapevolezza del rischio tra gli operatori che erogano i servizi quotidianamente, oltre che coinvolgerli nella formulazione delle misure di miglioramento. Ciò in quanto l’elemento soggettivo consente di ripensare in modo critico, ma allo stesso tempo libero da vincoli, il proprio operato e i propri strumenti di lavoro. Il metodo dà agli operatori la soddisfazione di poter riflettere e intervenire nella gestione del rischio offrendo, inoltre, lo stimolo e uno strumento di paragone per ripetere la mappatura periodicamente, al fine sia di confrontare il progresso delle misure adottate anche sul medio e lungo periodo. Non da ultimo, offre un terreno e uno strumento condiviso non solo all’interno di una singola Azienda sanitaria, ma tra i Risk Manager di diverse aziende regionali. Una rete della quale abbiamo bisogno per confrontarci e coordinarci sugli interventi di gestione del rischio e di implementazione delle raccomandazioni ministeriali utilizzando un linguaggio comune”.

Anna Mesto, Risk Manager ASL Asti

ASL ASTI: Patrizia Bergese Bogliolo, Servizio Qualità

CartoRisk si è rivelato uno strumento aggregante per i diversi professionisti sanitari coinvolti nella mappatura: uno stimolo al confronto multidisciplinare per raggiungere un consenso condiviso sulla valutazione e misurazione del rischio. È uno strumento che richiede la presentazione e condivisione preliminare della metodologia, perché è importante spiegare agli operatori che è proprio la loro valutazione soggettiva a rappresentare il valore peculiare della mappatura: ci consente, infatti, di ‘leggere’ la nostra stessa pratica quotidiana come se la guardassimo con un’altra ‘lente’. Ed è, anche, uno strumento che accende un dibattito interno molto costruttivo, soprattutto nella valutazione dei mezzi di contenimento del rischio, le cosiddette barriere: la fase a mio giudizio più arricchente perché vede la maggior parte dei contribuiti individuali.

Un aspetto da considerare è la trasversalità dello strumento che rappresenta un punto di forza ma che, nella sua applicazione a diversi contesti sanitari, anche di diversi Paesi europei, può richiedere adeguamenti relativamente alla specifica prassi professionale in uso. Questa caratteristica richiede una fase di declinazione per adattare i parametri alla singola realtà nella quale si esegue la mappatura”.

ASL VERCELLI: GIORDANO GERMANO, Risk Manager

“Posso dire solo bene di CartoRisk: uno strumento agile che può essere adattato alle diverse realtà cliniche. Dopo la prima esperienza, abbiamo deciso di estendere la mappatura all’intera struttura ospedaliera. Sono molto soddisfatto delle valutazioni che ritengo vicine ai risultati dell’FMEA, ma più veloci: un elemento che facilita ulteriormente la mappatura nei reparti dove medici, infermieri e operatori si troverebbero in difficoltà nel sottrarre tempo ed energie prolungati alle attività cliniche.

In attesa di conoscere i risultati delle prossime mappature, perciò, vorrei riconoscere alla Mutua Sham il merito non solo di aver sviluppato questo strumento, ma di lasciarlo liberamente condividere da chiunque desideri applicarlo in proprio. Non è da tutti, soprattutto in ambito assicurativo”.

 

MAPPATURA CARTORISK: UNA GUIDA AL MIGLIORAMENTO

Le considerazioni del Risk Manager Maurizio Salvatico e della dottoressa Roberta Miraglio nella mappatura dei servizi territoriali e dell’Unità Operativa di Ostetricia effettuata nella ASL 1 Cuneo

 

Il progetto Piemonte-Sham 2018, presentato a marzo 2019, ha coinvolto 44 tra Risk Manager e collaboratori della qualità e 554 professionisti sanitari nella mappatura del rischio di 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture sanitarie private accreditate. Sanità 360° inizia nella ASL 1 Cuneo a raccogliere testimonianze dei Risk Manager direttamente coinvolti.

Maurizio Salvatico – Risk Manager

“Abbiamo affrontato la mappatura sentendoci come collaudatori di un prototipo, con l’obiettivo di testarne la validità per le strutture e i processi. CartoRisk emerge come uno strumento efficace ed efficiente perché restituisce un quadro realistico della gestione del rischio in atto. Non è preciso e fine come la FMEA, ma, d’altro canto, non è neppure lontanamente così esigente in termini di tempo e di impegno. Per fare un paragone, lo stesso numero di professionisti impegnati in una recente analisi FMEA di un processo di servizi per due interi mesi, ha effettuato una mappatura CartoRisk di una area clinica in due giorni. Alla praticità e immediatezza si può aggiungere un ulteriore punto di forza: è uno strumento già ampiamente testato che si basa su letteratura ed esperienze di risarcimento pregresse, e segnala in partenza le aree critiche.

Come la FMEA, evidenzia quanta strada ci sia ancora da percorrere in termini di valutazione della frequenza degli eventi non generanti sinistri; se si trova abbastanza facilmente un accordo nel gruppo di professionisti su gravità e identificabilità dei fallimenti, per la conta spesso si parte da una casistica personale – e sulla percezione e sulla memoria – più che da una raccolta sistematica. Constatare di persona quanto sopra produce un risultato sicuro: quello di avere dei nuovi colleghi convinti della necessità di spingere su incident report e raccolta non conformità.

Tale aspetto genera poi il fatto che anche questo strumento si riveli più utile ed affidabile nel confronto seriato interno, dopo cicli di miglioramento, che per i paragoni tra diverse strutture come forse originariamente è stato concepito.

L’esperienza di applicazione recentemente effettuata ha permesso di verificare che, sebbene lo strumento sia stato sviluppato originariamente in Francia, i contesti di sicurezza per il paziente sono universali.

Qualche piccolo limite: il primo è che lo strumento non considera il lato strutturale e tecnico puro, ma unicamente le condizioni organizzative, in tutte le dimensioni. Questo deriva, probabilmente, dall’origine transalpina, dove le caratteristiche delle strutture sanitarie sono più omogenee, in virtù di una maggiore centralizzazione e standardizzazione, rispetto all’eterogeneità di tipologie edilizie ospedaliere italiane, tendenzialmente anziane e in certi casi plurisecolari, ma anche nuove e usate parzialmente. Non che questo elemento sia necessariamente determinante nell’eziologia diretta degli eventi avversi e dei sinistri, ma è probabile che l’ergonomia ne sia compromessa, e questo influenzi in maniera più o meno marcata l’efficienza o la dispersione delle energie del personale.

Il secondo limite, probabilmente ancora collegato all’eredità francese, è lo standard sanitario richiesto da alcuni item nella mappatura delle RSA. Forse è troppo alto per le strutture residenziali per anziani italiane, dove di fatto la dimensione sociale è predominante rispetto a quella medica.

Nel complesso, CartoRisk emerge come uno strumento dalle grosse potenzialità: può essere una valida guida al confronto e ai miglioramenti, la sua riproducibilità in autonomia lo rende perfetto per misurare la qualità di un reparto nel corso di successive mappature.

Come Azienda intendiamo ora utilizzarlo anche in altre aree problematiche, con la fiducia che ci deriva dalla felice esperienza e con la curiosità di metterlo alla prova su campi dove la percezione dell’errore è più difficile e quindi i sinistri sono meno rappresentati”.

Maurizio Salvatico, Risk Manager

ROBERTA MIRAGLIO[1] – UFFICIO RISK MANAGEMENT

“Un metodo che ha dimostrato di saper fotografare nel dettaglio la situazione di controllo del rischio nei consultori e nei due punti nascita di Mondovì e Savigliano. Dall’iniziativa abbiamo identificato come necessario l’allineamento della documentazione tra tutti i consultori e diverse migliorie organizzative e di raccordo clinico in reparto che verranno proposte alla Direzione.

Lo strumento si presta molto bene ad essere impiegato autonomamente ed è abbastanza flessibile da permettere di declinare i parametri di misurazione sulle esigenze e caratteristiche delle singole realtà. È vero che questa adattabilità può ridurre la precisione nel confronto diretto tra ASL e territori diversi ma, d’altra parte, offre un ottimo elemento di paragone sul quale misurare i progressi di un singolo reparto o servizio territoriale nel tempo, ripetendo la valutazione ciclicamente. Il che ne fa uno strumento di Risk Management molto efficace sia nella diffusione della cultura della valutazione del rischio e nel miglioramento delle pratiche”.

 

 

[1] Dedicatasi da tempo alla gestione, alla qualità ed al Risk Management dopo quasi 15 anni di esperienza ostetrica ospedaliera e territoriale, Roberta Miraglio si è trovata in una posizione di esperienza diretta  favorevole per valutare la mappatura del percorso della persona assistita in ostetricia sia dal punto di vista gestionale che operativo  effettuata presso i Punti Nascita dell’ASL CN1 con l’applicazione del CartoRisk Sham.

PIEMONTE: IL PASSAGGIO DI COMPETENZE NELLA GESTIONE DEL RISCHIO

44 tra Risk Manager e collaboratori della Qualità e 554 professionisti coinvolti sul campo in 25 Unità operative di ostetricia e 28 tra RSA e Strutture Sanitarie Private Accreditate: questi i numeri del progetto Piemonte-Sham 2018. 310 azioni di miglioramento; 2627 rischi mappati; la trasmissione di una metodologia per contenerlo: ecco i frutti di un anno di lavoro

 

È stato presentato lunedì 18 marzo un grande progetto di mappatura del rischio effettuato nell’arco del 2018 dalla Regione Piemonte con il coordinamento della Mutua Sham.

Due gli ambiti di lavoro. Il primo una mappatura attuale ed armonizzata (stesso metodo, strumento e criterio di valutazione) delle modalità di gestione del rischio poste in essere sul territorio da 18 Strutture Sanitarie private accreditate e 10 RSA. Il secondo l’analisi a priori del «percorso della persona assistita in ostetricia» per tutte le 25 Unità operative Ostetriche a gestione diretta SSR pubbliche presenti sul territorio piemontese.

Il lavoro che ha coinvolto 44 tra Risk Manager e collaboratori della Qualità e 554 professionisti ha portato alla mappatura di 2627 rischi e alla formulazione di 310 azioni di miglioramento che verranno implementate nei prossimi 3-5 anni.

“Ma al di là dei numeri, che pur sono molto significativi – spiega la Risk Manager Sham e coordinatrice del progetto Anna Guerrieri – quello che è importante sottolineare è il valore pratico e concreto della formazione. Tutti gli attori coinvolti sono, oggi, capaci di replicare nei rispettivi ambiti di lavoro – reparti, UO, servizi e distretti – le metodologie di analisi applicate sul campo”.

La metodologia in questione si sviluppa attraverso una mappatura del rischio attraverso  intervista semistrutturata con référentiel specifico e un’analisi a priori dei processi con il Metodo Cartorisk di Sham.

Il valore di questo approccio è quello di fornire uno strumento pratico e concreto che sono i professionisti stessi ad applicare. Gli stessi che sono chiamati, ogni giorno, ad erogare le prestazioni. Un metodo che ha la finalità di misurare e tracciare e pertanto meglio gestire e contenere i rischi.

“Si è realizzata, di fatto, una rete di collaborazione attiva interna alle strutture sanitarie, attraverso lo scambio ed il confronto tra tutti gli RM e professionisti facenti parte del GDL regionale, ed esterna con RSA e Cliniche private che hanno aderito al progetto”.

“Questa rete è il simbolo di una crescita culturale sul tema gestione del rischio all’interno della comunità medica piemontese che è andata progressivamente crescendo negli ultimi anni”.

Tutto quanto posto in campo produrrà i suoi effetti positivi e misurabili nei prossimi 3-5 anni, a condizione che:

  • i monitoraggi delle azioni in corso siano effettuati
  • implementate, se necessario, le opportune variazioni
  • stimolata la comunità medica sull’importanza di misurare e tracciare qualunque fenomeno, al fine di cambiare i comportamenti professionali e quotidiani di tutti gli attori del sistema salute

“Di fatto è la strada maestra percorribile per migliorare i livelli di sicurezza e gestione del rischio, per operatori e pazienti, nelle strutture socio-sanitarie”.

Uno degli indicatori possibili per misurare tale processo di miglioramento è il numero sinistri denunciati ovvero eventi avversi per anno di accadimento. Pertanto nuovi progetti di studio potrebbero essere orientati a porre in relazione quanto effettuato con l’analisi proattiva al complessivo sinistri denunciati e gestiti per tipologia di evento e per anno di accadimento.

“Mi auguro – conclude Guerrieri – che, nei monitoraggi periodici e nei futuri progetti di studio si possa misurare non solo il rischio, ma anche la diminuzione del rischio che la diffusione di buone pratiche e la cultura delle prevenzioni permetterà di registrare”.

LA PRIMA MAPPA DEL RISCHIO SUL TERRITORIO IN LOMBARDIA

Terminato dopo un anno di lavoro il progetto coordinato da Sham sulla mappatura del rischio nei Servizi Socioassistenziali di ASST Santi Paolo e Carlo, ASST Pavia, ASST Ovest Milanese

 

La mappatura del rischio nei servizi sanitari erogati sul territorio presentata il 14 marzo 2019 in seno al Network dei Risk Manager di regione Lombardia riveste particolare rilevanza per Sham in quanto è il primo progetto interaziendale che vede la partecipazione attiva dell’Università.

Il progetto è nato dalla partnership tra la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università Studi di Milano, la Mutua Sham e alcune strutture sanitarie lombarde associate: ASST Pavia, ASST SS Paolo e Carlo Milano, ASST Ovest Milanese, IRCCS Cà Granda Milano.

“La finalità – spiega la Risk Manager Sham Anna Guerrieri – è stata quella di realizzare congiuntamente una mappatura attuale ed armonizzata (stesso metodo, strumento e criterio di valutazione) delle modalità di gestione del rischio poste in essere nei principali servizi erogati sul territorio oggi di competenza della ASST quali Consultori, Vaccinazioni, Distribuzione presidi, Salute Mentale. Ambito poco mappato e ancor prima poco conosciuto nelle sue declinazioni specifiche.

“L’utilizzo del medesimo metodo e strumento di analisi ha permesso e permetterà in futuro la realizzazione di benchmark di riferimento nazionali, regionali ed internazionali”.

Per realizzare la mappatura è stato applicato sul campo il metodo Sham per la mappatura del rischio socio-sanitario.

“É uno strumento pratico e concreto – spiega Guerrieri – che si basa su interviste semistrutturate condotte insieme ai responsabili e operatori socio-sanitari dei singoli servizi, gli stessi attori che li erogano quotidianamente. Lo strumento utilizzato è un référentiel specifico costituito da circa 90 elementi di valutazione strutturato per temi e domini, che costituisce il filo conduttore dell’intervista e di cui, per ogni elemento, si riscontrano le modalità di applicazione sul campo.

Avviato nel novembre 2017 il progetto si è concluso a marzo 2019 con 22 Servizi mappati, 150 professionisti sanitari e socio-sanitari coinvolti in 30 interviste e 1.667 elementi di valutazione riscontrati ed analizzati.

“La mappatura – conclude Guerrieri – ha permesso di conoscere meglio le modalità organizzative dei servizi socio-assistenziali erogati sul territorio e le modalità di gestione del rischio poste in atto, oltre che di individuare le aree di miglioramento su cui proporre ed avviare azioni mirate.

“Parallelamente l’esperienza realizzata sul campo, facilitando la conoscenza diretta e reciproca tra gli attori territoriali ed ospedalieri, ha avviato relazioni per una maggiore armonizzazione e coordinamento delle attività tra territorio e ospedale a beneficio dei pazienti, degli operatori sanitari e dell’organizzazione sanitaria nel suo complesso”.

IL PROCESSO DI HANDOVER E LA SICUREZZA DELLE CURE

Checklist e linguaggio comune nel passaggio di consegne all’ASL 2 Savonese dell’Ospedale San Paolo Savona

 

La comunicazione tra professionisti della salute ha un’importanza strategica ma, al tempo stesso, è considerata ancora un’area critica che necessita di strumenti e interventi di governo per ridurre i rischi prevedibili e, soprattutto, per migliorare la sicurezza assistenziale.

Ecco perché diventa fondamentale standardizzare la comunicazione in ambito sanitario, rivolgendo particolare attenzione sia al linguaggio comune che alla modalità di trasmissione del messaggio e ai contenuti di ogni singolo individuo.

Ci ha provato l’ASL 2 Savonese dell’ospedale San Paolo che ha voluto sperimentare diverse metodologie per valutare l’efficacia dei sistemi comunicativi. In un progetto presentato al Premio Sham 2018, il Dipartimento di Medicina ha selezionato il metodo SBAR, focalizzato sulle diverse tipologie di comunicazione: faccia a faccia, scritta e telefonica.

In che cosa consiste?

Il primo step ha permesso di realizzare una checklist ad hoc, all’interno della quale sono stati ulteriormente specificati alcuni campi clinici, assistenziali e sociali, fondamentali per la presa in carico del paziente. Questo strumento ha analizzato altre variabili come la durata del briefing/debriefing e delle consegne, il personale coinvolto, le interruzioni di sistema e le divagazioni personali. Così, è stato inoltre inserito il registro delle criticità, un documento dove ogni operatore sanitario può annotare eventuali anomalie comunicative. Una novità tra gli strumenti comunicativi fino ad ora utilizzati.

Il progetto, inquadrato come piano di miglioramento, è stato inserito come obiettivo di budget 2017 e si è sviluppato in 5 fasi operative:

1) la formazione di una parte del personale medico e infermieristico attraverso la partecipazione ad una iniziativa ECM, che si è svolta da ottobre 2017 ad aprile 2018

2) l’individuazione, tra il personale formato, di due referenti per struttura e la successiva partecipazione al Corso specifico in tema di raccolta e gestione dati

3) l’osservazione del processo mediante l’uso di checklist con indagini di prevalenza (tra giugno e luglio 2018)

4) la formazione del personale restante (avvenuto nei mesi di settembre e ottobre)

5) l’osservazione del processo sempre con l’uso di checklist con indagini di prevalenza (settembre e ottobre)

L’obiettivo era quello di uniformare le modalità comunicative, ma il progetto sperimentato ha evidenziato, almeno a una prima valutazione, anche diverse fragilità nel registro comunicativo, alcune difficoltà nella raccolta degli eventi e qualche interruzione personale e di sistema.

Al tempo stesso, però, l’esperimento ha fatto emergere una maggiore attenzione degli operatori verso una modalità di comunicazione strutturata, puntuale, reale, coerente e tempestiva. Una maggiore consapevolezza alla compilazione della modulistica presente nella cartella clinica informatizzata. E, infine, una maggiore sensibilità – sempre da parte degli operatori – alla segnalazione delle criticità proprio attraverso l’uso dell’apposito registro.

 

LA FORMAZIONE DEL REFERENTE DEL RISCHIO CLINICO

Un modello di apprendimento cooperativo ASL 5 LIGURIA, La Spezia. Il referente del rischio clinico (RRC) rappresenta un elemento fondamentale per la corretta gestione del rischio. Ecco perché la sua formazione richiede una particolare attenzione

 

Così l’ASL 5 Liguria ha deciso di dare il via a un progetto innovativo sperimentando un modello didattico basato sull’apprendimento cooperativo che è stato anche presentato al Premio Sham 2018.

In collaborazione con la SS Qualità e Accreditamento e con il servizio Aggiornamento e Formazione, è stato organizzato un corso (formato da 6 edizioni di 2 sessioni ciascuna 4+4h), interattivo e con lavori in piccoli gruppi. In che modo? In realtà, ogni edizione era riservata ai referenti del rischio clinico di 1-2 dipartimenti e in questo modo era possibile affrontare tematiche comuni attraverso lavori di gruppo. Si è trattato di una modalità che ha avuto successo e i risultati ottenuti lo hanno confermato.

Infatti, si è registrata una elevata partecipazione dei RRC – il 91%, ovvero 145/158 – più altre 64 persone, quindi con un totale di 209 partecipanti in ben 44 gruppi di lavoro. Ma, soprattutto, il dato più positivo è stato senza dubbio l’alto rendimento con il 100% dei documenti di sicurezza elaborato in sole 8 settimane. Insomma, un successo in termini di produttività ma anche di gradimento: per l’80% di loro la qualità educativa è stata considerata buona-eccellente.

ASL 5 Liguria, La Spezia

In particolare, in quel periodo si è avuto un aumento significativo e persistente delle attività di audit e di segnalazione da parte dei RRC. Tutto ciò a che cosa è servito? A dimostrare in modo tangibile e concreto che il costante incremento delle attività dei referenti del rischio clinico rispetto al passato è un’ulteriore prova dell’efficacia del percorso formativo. I frutti del progetto si sono toccati con mano e hanno permesso all’ASL 5 di evidenziare come tale esperienza non solo ha avuto un impatto positivo e importante sulle persone in termini di motivazione e rendimento, ma ha avuto inoltre una funzione significativa sul sistema perché è stato possibile dare un maggiore impulso al miglioramento senza utilizzare tecnologie particolari ma puntando su un sinergico, efficace e produttivo lavoro di gruppo.

Il successo di tale progetto ne fanno sicuramente un modello da esportare in altre organizzazioni per fare in modo che, attraverso la centralità della formazione, si arrivi a una maggiore efficienza del servizio dei referenti del rischio clinico.

GESTIONE DEL RISCHIO: LA VISIONE GLOBALE DELL’ATS BERGAMO

Il confronto delle diverse metodologie, la replicabilità dei progetti di prevenzione, la continuità tra ospedale e territorio: questi alcuni dei capisaldi dell’azienda bergamasca raccontati nel dettaglio dalla Risk Manager Carmen Tereanu

 

Intervista a Dr.ssa Carmen Tereanu, Dirigente medico Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria – Ufficio Sanità Pubblica, Risk Manager ATS Bergamo.

 

Qual è il filo conduttore che unisce i diversi interventi di prevenzione della ATS Bergamo?

Gli interventi di prevenzione del rischio di eventi avversi per l’utenza portati avanti nell’ATS di Bergamo hanno come focus le aree di rischio prioritarie che la Direzione Generale Welfare di Regione Lombardia indica annualmente nelle sue Linee Operative Risk Management in Sanità. I progetti sono esplicitati nel Piano Annuale del Risk Management e rendicontati in Regione Lombardia a fine anno. Non ci limitiamo mai alle aree prioritarie e tanto meno al numero minimo di progetti richiesti da Regione Lombardia, in quanto in ATS vengono sempre formulate proposte spontanee di progetti di Risk Management, da parte di operatori sensibili alla materia. In quanto operatori di sanità pubblica ci interfacciamo con una fitta rete di profili professionali ed enti a livello territoriale, non solo dell’ambito sanitario. Il nostro operato si ripercuote su gruppi di popolazione piuttosto che sul singolo cittadino. Abbiamo come target gruppi di soggetti sani per i quali organizziamo iniziative di educazione alla salute o eventuale diagnosi precoce di alcune malattie; gruppi di soggetti portatori di malattie cronico-degenerative, famiglie o comunità (scolastiche o lavorative) a rischio di contrarre malattie infettive contagiose, lavoratori a rischio di malattie professionali o infortuni; ecc. A tutti quanti dobbiamo preservare la salute o facilitare la guarigione o limitare le complicanze. Vista la complessità di questo intreccio di rapporti e risvolti, è impensabile che non si possano mai verificare “défaillances” che mettano a rischio la sicurezza degli utenti. Spesso esse sono minime o rimangono casi isolati. Ma quando rivestono una certa gravità, oppure quando potrebbero diventare sistematiche, operatori dell’ATS propongono soluzioni e collaborano alla loro implementazione attraverso progetti spontanei di Risk Management.

 

Quali sono le costanti negli interventi (e nelle modalità) di miglioramento?

Ogni nostro intervento parte da una analisi dettagliata del problema, la quale consente di fissare obiettivi chiari e raggiungibili. Per quanto riguarda la metodologia, è una costante ormai nell’ATS di Bergamo attingere a strumenti e metodi di dimostrata efficacia in ambito di Risk Management, disponibili a livello nazionale e/o internazionale. Indiscutibilmente la stragrande maggioranza delle metodologie di identificazione e analisi del rischio di eventi avversi ha origine in ospedale, per prevenire i rischi nei pazienti che afferiscono a queste strutture. Adattare queste metodologie per renderle applicabili ed efficaci a livello extra-ospedaliero non è mai facile, ma (proprio per questo) è affascinate. A titolo d’esempio, qualche anno fa, siamo riusciti a validare da un punto psicometrico e quindi applicare agli operatori del Dipartimento di Prevenzione (medici, assistenti sanitari e infermieri, tecnici della prevenzione e altri profili professionali) il questionario americano Hospital Survey of Patient Safety Culture (HSOPSC), elaborato in e per l’ospedale. L’iniziativa era finalizzata ad indagare sulla loro percezione dei vari aspetti che rientrano nella cultura della sicurezza per prevenire gli errori, per avere una baseline su cui poter ulteriormente sviluppare gli aspetti carenti.

Poiché nessuna metodologia è in grado di individuare e/o di analizzare da sola tutti i rischi di errore, è una costante nella nostra ATS il ricorso a diverse metodologie che si completano. Ad esempio, per realizzare una FMEA applicata al processo di gestione dei contatti di casi affetti da tubercolosi abbiamo usato le informazioni del sistema incident reporting. Adesso abbiamo in corso un progetto nel quale stiamo integrando l’analisi di rischi relativi alla gestione delle malattie infettive in collettività scolastiche basata sul diagramma di Ishikawa per condurre un audit organizzativo.

È altrettanto importante avere nella squadra del progetto persone adeguatamente formate alla gestione del rischio e motivate; saper ascoltare le loro idee e proposte, saper riconoscere e sottolineare il loro contributo alla realizzazione del progetto e dare regolarmente dei feedback sull’andamento del progetto a tutte le persone coinvolte.

Il pieno supporto della direzione strategica aziendale è una condizione imprescindibile e si è rivelata anch’essa una costante nel tempo.

 

Quali le difficoltà riscontrate?

A parte le difficoltà di natura metodologica, vi sono sempre imprevisti. Vuoi perché un partner extra-istituzionale che si intende coinvolgere ha altre priorità oppure è diffidente, vuoi perché le risorse sono limitate, oppure perché in azienda persistono ancora nicchie dove la “no blame culture” non è ancora riuscita ad attecchire, direi in virtù dell’inerzia o resistenza al cambiamento, piuttosto che per ragioni oggettive. Ad esempio una difficoltà che ho avuto appena ho cominciato ad occuparmi di questa materia in azienda (ormai è superata) è stata spiegare ai colleghi del Dipartimento di Prevenzione in cui tutti quanti si occupano di “prevenzione del rischio” (si pensi alla prevenzione primaria e allo screening) o di “sicurezza” (si pensi alla sicurezza sul lavoro nelle ditte), che la prevenzione del rischio sulla quale si prefiggeva di lavorare il Risk Management, sulla scorta della prevenzione del rischio clinico che si fa in ospedale, si riferiva al rischio di causare un evento avverso o un danno all’utenza per un possibile errore nel nostro operato.

Dr.ssa Carmen Tereanu, Dirigente medico Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria – Ufficio Sanità Pubblica, Risk Manager ATS Bergamo

In entrambi i casi, che insegnamenti avete tratto dall’esperienza che potrete applicare e condividere?

Quelle che abbiamo individuato come costanti, ovvero punti forti della nostra esperienza, sono importanti e assolutamente da promuovere e condividere. La scelta di metodologie conosciute, quando disponibili, ha il vantaggio che, fino ad un certo punto, ci si può confrontare con altre strutture, evitando così di essere auto-referenziali. Purtroppo le esperienze di questo genere in ambito territoriale non sono così numerose come quelle in ambito ospedaliero.

L’appunto che farei sulle difficoltà riscontrate è di affrontarle come sfide. Secondo me è un sano approccio che, se non altro, può stimolare tanto la creatività di chi se le trova davanti.

 

Quali sono gli attori professionali che la gestione del rischio ha dimostrato necessario coinvolgere simultaneamente?

Oltre l’ufficio Risk Management e la direzione strategica, direi che gli attori coinvolti nella gestione del rischio di eventi avversi dipendono dai contenuti di ogni progetto. Regione Lombardia promuove lo sviluppo di progetti inter-aziendali. Nell’ATS di Bergamo abbiamo appena concluso due progetti inter-aziendali triennali: uno sulla gestione del rischio eredo-familiare nello screening per il carcinoma della mammella (promosso e coordinato dal Responsabile della UOS Centro screening), basato sulla collaborazione con ospedali pubblici e privati e con i medici di medicina generale e l’altro sulla valutazione dell’approccio alle complicanze infettive per gli ospiti delle Residenze sanitarie assistenziali (RSA), basato sulla collaborazione tra l’ATS, l’ASST Papa Giovanni XXIII e un campione di RSA (promosso e coordinato dal Responsabile della UOS Prevenzione e Sorveglianza delle Malattie Infettive o SPEMI). In linea con le aree prioritarie di rischio individuate da Regione Lombardia, sempre l’anno scorso sono subentrati altri due progetti inter-aziendali pluriennali: uno per rinforzare la prevenzione delle infezioni associate alle pratiche assistenziali nelle RSA lombarde, che coinvolge (oltre alle RSA) tutte le ATS della Lombardia, ed un altro sull’aumento della sicurezza dei pazienti che afferiscono al servizio di continuità assistenziale (ex-guardia medica) che coinvolge l’ATS di Bergamo, le tre ASST e i medici di continuità assistenziale della provincia di Bergamo.

Il progetto AMICO, ovvero “Introduzione dell’Audit per prevenire il rischio nella gestione della Malattie Infettive in Collettività scolastiche”, che verte sull’applicazione audit organizzativo basato su analisi dei rischi è un esempio di progetto spontaneo, proposto da operatori ATS (medici igienisti e assistenti sanitari) coinvolti nella gestione delle malattie infettive. Oltre a diverse articolazioni organizzative interne dell’ATS (la UOSD Settore di Prevenzione, lo SPEMI, la UOC Promozione della salute e prevenzione dei fattori di rischio comportamentali, il Dipartimento delle Cure Primarie e l’Ufficio stampa e Comunicazione Istituzionale), partecipano al progetto le scuole dell’infanzia della provincia di Bergamo (referenti scolastici, insegnanti e alunni), le famiglie e la stampa locale (per testi divulgativi sulla prevenzione della diffusione delle malattie infettive nelle comunità scolastiche).

 

In tutti i progetti presentati al Premio Sham compare una forte componente territoriale. Quale nuovo orizzonte pone la crescente integrazione delle cure tra ospedale e territorio alla gestione del rischio?

È vero, per la sua natura l’ATS è chiamata in primis a gestire il rischio di eventi avversi a livello territoriale (prevenzione primaria, diagnosi precoce e prevenzione terziaria), mentre l’ospedale si concentra sui pazienti acuti. All’orizzonte appare sempre più evidente e importante la centralità del ruolo che l’ATS ha nella governance e coordinamento dei vari attori di sistema che operano in territorio bergamasco.

 

Quali dei progetti e delle metodologie sviluppate nell’ATS Bergamo può essere applicata da altre ASL a livello nazionale?

Tutti i progetti candidati al bando organizzato da SHAM e le loro metodologie possono essere applicati in altre ATS o ASL a livello nazionale. Anche i nostri progetti di Risk Management passati sono esportabili.

Ho un ricordo particolare del progetto IRIDE ovvero “Italia-Romania-Repubblica Moldova In Rete: imparando dagli errori verso una cultura della sicurezza dei pazienti/utenti”, realizzato nel periodo 2013-2016. L’ATS di Bergamo (allora ASL) col patrocinio dell’Associazione Latina per l’Analisi dei Sistemi Sanitari, ha consentito ai partner partecipanti di collaborare su temi di interesse comune in ambito di Risk Management. Alla rilevazione dei dati sul grado di sviluppo della safety culture hanno partecipato quasi una decina di ospedali est-europei e ben quattro ASL italiane: Bergamo, Monza e Brianza, Mantova (Lombardia) e Biella (Piemonte). Il questionario HSOPSC è stato validato appunto per poter essere applicato in altre realtà simili a quelle che hanno partecipato a questo interessante progetto.