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ASL TO 3: LA GRANDE TRASFORMAZIONE ALL’INSEGNA DEL CHRONIC CARE MODEL

Il passaggio da ospedale per acuti a polo territoriale: l’esperienza di Avigliana e il ruolo della ‘medicina della convalescenza’ nel prevenire le riacutizzazioni delle cronicità

Integrazione ospedale-territorio, invecchiamento della popolazione, necessità di adattare gli ospedali ai bisogni di salute. Sono questi i punti chiave che hanno guidato la trasformazione del Polo Sanitario di Avigliana nel territorio della ASL TO 3 Collegno e Pinerolo: ospedale per acuti nel 2013; Casa della Salute per le cure domiciliari e le degenze post acuzie sotto la supervisione dei Medici di Medicina Generale (MMG), oggi.

“Una trasformazione che non affonda le sue radici in un’esigenza di razionalizzazione economica, ma nel bisogno di salute della popolazione che invecchia” tiene a precisare il direttore del Distretto Val Susa – Val Sangone, il dottor Mauro Occhi.

Il cambiamento di Avigliana ѐ stato profondo. Meno di sei anni fa c’erano reparti di medicina interna, chirurgia e ortopedia, un punto nascite e un centro prelievi e altri servizi ancora.

Nel 2019 tutto questo non c’ѐ più e le prestazioni sanitarie ruotano attorno a tre capisaldi. Il primo sono 18 posti letto per degenze post acuzie, con i pazienti inviati principalmente dai reparti specialistici di medicina interna, chirurgia e ortopedia degli ospedali limitrofi per la convalescenza. 20 MMG a turno assistono questi pazienti e possono, ove lo reputino necessario, effettuare esami diagnostici, a cardiologici o radiologici, inviandoli in telemedicina ai medici specialisti per refertazione o consulto. Lo stesso servizio di telemedicina ѐ inserito nel secondo caposaldo del polo di Avigliana: le cure domiciliari.

Gli infermieri coordinano gli interventi e, dove necessario, coinvolgono i medici negli interventi domiciliari, utilizzando strumenti compatti e portatili per effettuare esami diagnostici e diversi device mobile per documentare, ad esempio, il progresso di lesioni o piaghe e richiedere diagnosi e terapie. Il terzo caposaldo di Avigliana ѐ la Casa della Salute propriamente detta, ovvero la possibilità, da parte dei MMG, di inviare i pazienti al Polo sanitario e ai loro colleghi in turno affinché vengano visitati, sottoposti ad accertamenti come l’elettrocardiogramma, tenuti in osservazione per qualche tempo e, eventualmente, ricoverati”.

“Abbiamo riacquistato una fortissima integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza sociale – spiega Piero Genovese, Coordinatore infermieristico nel Distretto Val Susa – Val Sangone. La cura degli acuti spesso non cura le ragioni dell’acuzie. Ci sono dimensioni sociali, economiche e abitative della malattia che non possono essere affrontate in un setting specialistico. Le cure domiciliari e il lavoro a fianco della famiglia affrontano queste dimensioni mentre la riabilitazione riduce di molto la probabilità che una nuova crisi si ripresenti. Quello che facciamo al Polo di Avigliana è un correttivo ad uno sviluppo iper tecnico della medicina al quale abbiamo assistito. Oggi torniamo a curare la persona come persona”.

A sx la dottoressa Monica Rebora, DS ASL TO 3; a dx Piero Genovese, Coordinatore infermieristico nel Distretto Val Susa – Val Sangone

In pratica, il Polo offre una valvola di sfogo importante, soprattutto per quei pazienti che vengono dimessi dai reparti specialistici dopo pochi giorni dall’intervento ma non possono dirsi del tutto guariti.

“Quello che possiamo chiamare ‘medicina della convalescenza’ – scandisce il dottor Occhi – ѐ importante tanto quanto qualsiasi altro ambito delle cure e lo ѐ, in particolar modo, quale strumento di prevenzione delle riacutizzazioni nella cronicità. Con l’invecchiamento della popolazione, la corretta convalescenza e l’assistenza sanitaria nello spazio intermedio tra il reparto specialistico e il domicilio hanno la possibilità concreta di ridurre le ospedalizzazioni, confinandole negli ultimi mesi di vita, e non negli ultimi venti anni come avviene, oggi, con le malattie croniche e gli anziani che entrano ed escono continuamente dagli ospedali”.

Polo Sanitario di Avigliana

“Questa visione ѐ alla base del Chronic Care Model applicato nel Polo di Avigliana. È un progetto di gestione delle cronicità che sostituisce la responsabilità individuale del singolo specialista con una responsabilità condivisa nel percorso di cura tra tutti i professionisti sanitari. É, perciò, un modello che cambia non solo l’approccio alla persona assistita ma il ruolo e l’autonomia dell’infermiere, che diventa il vero case manager, lo snodo di tutte le informazioni e il coordinatore di tutti gli interventi che costellano la storia sanitaria di ogni singolo paziente. É, infine, il modello scelto da alcune tra le maggiori compagnie assicuratrici statunitensi, il che testimonia il valore, sia in salute sia economico, racchiuso in un approccio che favorisce la prevenzione piuttosto che la cura degli stadi acuti”.

“In quest’ottica, e considerando l’invecchiamento della popolazione, la riduzione delle risorse e il peso insostenibile che la cura delle cronicità promette di rovesciare sui sistemi sanitari, il Chronic Care Model è anche l’unica scelta possibile per i Paesi ad alto reddito al fine di arginare l’ospedalizzazione seriale degli anziani e garantire una nuova risposta sanitaria calibrata sui loro nuovi bisogni di salute”.

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DISTURBI NEUROPSICHIATRICI INFANTILI: RICOSTRUIRE IL PUZZLE

Districandosi tra un ventaglio molto ampio di cause e di manifestazioni, il CTR di via Anemoni a Milano punta su progetti mirati che affrontano le difficoltà dei più piccoli partendo dai loro punti di forza

 

I disturbi neuropsichiatrici infantili possono originare da un ampio spettro di cause: fattori genetici; familiarità per disturbi psichiatrici; fattori ambientali e traumi derivanti da violenze fisiche e verbali subite dai bambini o anche dalla madre durante la gravidanza. Altrettanto ampio è lo spettro delle manifestazioni che i disturbi possono assumere: dall’aggressività, all’agitazione psicomotoria, all’inibizione, alle carenze comunicative e di relazione nell’ambito sociale.

“Ogni bambino in difficoltà è come un puzzle da ricomporre – spiega la dottoressa Margherita Valentini, coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo. Ci sono bambini che fanno fatica a stare al passo con i compagni, non riescono ad eguagliarne il successo scolastico e sociale e reagiscono con rabbia o tristezza, ritirandosi ai margini del gruppo o, viceversa, cercando in tutti i modi di attirare l’attenzione. Anche il rapporto con i genitori nei primi 36 mesi di vita influenza la relazione del bambino con il mondo esterno negli anni successivi. Violenze subite, la mancanza di cure e rassicurazioni, la mancanza di risposte univoche da parte delle figure di riferimento (un genitore che reagisce diversamente nella stessa situazione) o, all’opposto, l’eccessiva attenzione e aspettativa possono dare luogo ad una relazione conflittuale con i genitori che si riflette in disturbi comportamentali e nelle difficoltà di accettare l’autorità e le regole della normale convivenza”.

Il primo passo è ricostruire la storia di ogni singolo minore in modo da progettare attività dedicate che siano tarate sui suoi bisogni. Le educatrici del Centro, che fa parte della ASST Santi Paolo e Carlo, con le Neuropsichiatre delle tre Unità Operativa Dipartimentali di Neuropsichiatria Infantile (UONPIA) si confrontano in merito alla complessità dei casi e ipotizzano una tipologia di intervento riabilitativo. “Le educatrici del CTR – riprende Valentini – individuano obiettivi ed azioni educative da mettere in atto solo dopo un periodo di osservazione e sviluppano un progetto educativo che verrà periodicamente verificato”.

“La centralità dell’approccio è lavorare sulle carenze facendo leva sui punti di forza con interventi psico-educativi mirati a potenziare le abilità cognitive, percettive e motorie; ad incrementare le competenze comunicative ed espressive; a sviluppare le abilità relazionali, e a favorire le autonomie personali in modo da migliorare l’integrazione sociale e scolastica”. Il progetto prevede un percorso individuale con attività che variano dalla visione di film alle uscite sul territorio, dai laboratori creativo-espressivi a quelli manipolativi, di gioco simbolico, di rinforzo del linguaggio e degli apprendimenti. Successivamente, il bambino potrà lavorare in coppia o in piccoli gruppi. “I laboratori di cucina, in passato, si sono rivelati particolarmente efficaci – spiega Valentini -. I bambini cercano le ricette, vengono accompagnati a scegliere gli ingredienti, li dosano, cucinano e condividono il prodotto finito con compagni e famiglia. Tutto ciò permette loro di progettare, cooperare, applicare calcoli matematici e ricevere la gratificazione di vedere il risultato del loro impegno”.

Margherita Valentini (in seconda fila al centro), coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo, insieme alla sua équipe

Ogni anno il CTR segue un minimo di 30 bambini tra i quattro anni e i 14 anni, con una forte preminenza nella fascia delle scuole primarie. Per l’accompagnamento dei minori, durante il periodo scolastico, il CTR si avvale della collaborazione del servizio trasporto del Comune di Milano che si occupa di portare i bambini dalle scuole al centro e viceversa. Per il resto dell’anno, sono gli stessi genitori (o chi delegato) a farsi carico dell’accompagnamento.

Una quota crescente di minori è di origine straniera; spesso i bambini con cultura differente incontrano maggiori difficoltà nell’inserirsi nel contesto scolastico e nell’essere coinvolti in attività extrascolastiche che possono aumentare la loro sicurezza e capacità relazionale. Anche le dinamiche delle famiglie numerose, a volte, possono ridurre il livello di cura riversata su ogni singolo membro.

“Nonostante tutte le difficoltà – conclude Valentini – con interventi educativi mirati si può fare molto, sul piano sociale, familiare e scolastico perché nonostante la loro fragilità, i bambini, se stimolati, motivati e riconosciuti nella loro unicità, riescono sempre a sorprenderci”.