COVID-19: UNA PROPOSTA TRA ETICA, SOLIDARIETÀ E RESPONSABILITÀ

A cura degli Avvocati Ernesto Macrì e Maria Nefeli Gribaudi. 

 

La temperie emergenziale, come quella che il nostro Paese sta vivendo in questi giorni a causa della pandemia da Covid-19, sta scuotendo dalle fondamenta l’equilibrio dell’intero Sistema Sanitario Nazionale, pubblico e privato, già di per sé molto fragile a causa della continua riduzione, nel corso degli anni, delle risorse finanziarie. La rapida diffusione del contagio e la necessità di ricorrere alla terapia intensiva per i casi più gravi, ha sottoposto – e continua ad esporre – ad una forte pressione, soprattutto nella loro capacità ricettiva, l’organizzazione delle strutture sanitarie, in particolare di quelle situate nelle Regioni particolarmente investite dall’epidemia. La problematica della capacità di risposta sotto l’aspetto organizzativo e funzionale finisce per intersecare in maniera dirompente la dimensione della responsabilità sanitaria, sulla quale converge – più che mai nell’attuale situazione di emergenza socio-economica – il tema del contenimento ed equilibrio della spesa pubblica.

Sotto quest’angolo prospettico, nelle scorse settimane, alcune forze politiche, di maggioranza e di opposizione, hanno presentato degli emendamenti, in sede di conversione del Dl “Cura Italia”, volti ad escludere la responsabilità di strutture sanitarie e professionisti in relazione agli eventi dannosi che abbiano trovato causa nel COVID-19, salvo i casi di dolo o colpa grave. Tali istanze normative, seppur condivisibili ed auspicabili sul piano etico-normativo e di politica del diritto, devono tuttavia essere analizzate attentamente e devono confrontarsi con la tutela del diritto alla salute, nella sua dimensione individuale e collettiva, con la sicurezza delle cure oltre che con i principi di universalità, uguaglianza ed equità che ispirano il Servizio Sanitario Nazionale.

Così, al contempo, non si può prescindere dal considerare il contesto di straordinaria eccezionalità e di emergenza con cui tanto la prestazione clinico-assistenziale quanto l’organizzazione sanitaria sono chiamate a misurarsi, non solo a livello nazionale ma globale, non solo sul piano sanitario ma sistemico. Sotto il profilo della responsabilità, se è vero che sia in ambito civile che, a fortiori, in ambito penale, la disciplina ordinaria consente di per sé di valorizzare in senso esonerativo l’attuale contesto emergenziale, non mancano tuttavia preoccupazioni legate ad un possibile aumento del contezioso che, sebbene molto probabilmente destinato a concludersi con esito favorevole, certamente contribuirebbe, per la sua sola stessa sussistenza, ad aumentare le pressioni economiche, sociali e psicologiche mettendo ulteriormente alla prova il Sistema Sanitario Nazionale.

Segnatamente, l’assenza di conoscenze scientifiche, di linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali nonché di terapie eziologiche che connotano l’infezione da COVID-19 consentono di richiamare l’art. 2236 c.c. e i limiti soggettivi ivi previsti e di compiere una valutazione ponderata e 2 benevola sul piano della colpa/inadempimento, in sé giudizio elastico e concreto, così come può ritenersi che la sproporzione tra le risorse umane e materiali disponibili e il numero di pazienti su cui è necessario intervenire debba incidere favorevolmente sul piano eziologico deponendo per la sussistenza di una “causa non imputabile”. Lo stesso può dirsi per quanto attiene i profili strettamente organizzativi e gestionali delle strutture sanitarie, chiamate a misurarsi con tempi strettissimi, con limiti economici, strutturali, tecnologici, di risorse e di materiali disponibili e ad attuare rapide riorganizzazioni e ridistribuzioni di compiti ed attività in ragione delle contingenze.

Ciò nonostante il sistema della responsabilità civile, seppur di per sé capace di valorizzare il contesto emergenziale, deve confrontarsi, sul versante processuale, con i gravosi oneri della prova discendenti dalla natura contrattuale della responsabilità delle strutture sanitarie definitivamente sancita dall’art. 7 della l. 24/17 – ancor più stringenti a fronte dell’ipotesi non remota di infezione da COVID -19 correlate all’assistenza e contratte in ambito ospedaliero – specie in un contesto in cui la tenuta della documentazione sanitaria – prova principe nei giudizi di responsabilità sanitaria – può, per evidenti ragioni di contesto, rivelarsi insufficiente ed inadeguata. A ciò si aggiunga che, in ogni caso, qualsiasi considerazione di contesto di carattere generale ed astratto è tuttavia chiamata a confrontarsi con le specificità del caso concreto e del singolo quadro di riferimento, e a variare in considerazione dell’andamento dell’emergenza sanitaria e dell’area geografica portando a valutazioni e conclusioni diametralmente differenti. Tutte le considerazioni sin qui svolte depongono per un auspicabile intervento legislativo.

Al fine di coniugare le istanze, anche di carattere etico, sottese alla opportunità di sollevare le strutture e gli operatori sanitari da eventuali responsabilità in relazione all’emergenza sanitaria con quelle di tutela del fondamentale diritto alla salute, pare utile percorrere, in ossequio al principio solidaristico nonché di proporzionalità e ragionevolezza, una via mediana e bilanciata attraverso la previsione di una tutela indennitaria scevra da giudizi di colpa e dalle logiche sostanziali e processuali del sistema della responsabilità civile che mal si attagliano ad una situazione di tale drammaticità e straordinarietà.

Lo scenario prospettico di profonda crisi sanitaria, economica e sociale, depone nel senso di scelte etiche e politico-legislative tese al riconoscimento di un sistema indennitario automatico e standardizzato di natura assistenziale e di ispirazione solidaristica basato sull’accertamento del solo nesso causale tra comportamenti e conseguenze, che sia espressione del senso di responsabilità e di un concreto impegno delle Istituzioni e di un tempestivo intervento reattivo di tutela.

L’emergenza pandemica, che ha colto tutto il mondo impreparato, deve essere occasione per ripensare profondamente in senso sistemico il SSN, sotto il profilo economico, etico, preventivo, organizzativo, di sicurezza delle cure, di alleanza terapeutica, anche attraverso l’adozione di efficaci e concrete azioni di risk assessment e di risk management, affinché la trattazione e la definizione della liquidazione, in sede stragiudiziale e giudiziale, sia sempre più di frequente il punto di arrivo di un percorso che riveli tanto la sua sostenibilità economica, quanto la sua capacità a consentire alle aziende sanitarie il governo consapevole della gestione delle richieste di risarcimento.

 

Avv. Ernesto Macrì, Foro di Roma
Avv. Maria Nefeli Gribaudi, Foro di Milano

,

DISTURBI NEUROPSICHIATRICI INFANTILI: RICOSTRUIRE IL PUZZLE

Districandosi tra un ventaglio molto ampio di cause e di manifestazioni, il CTR di via Anemoni a Milano punta su progetti mirati che affrontano le difficoltà dei più piccoli partendo dai loro punti di forza

 

I disturbi neuropsichiatrici infantili possono originare da un ampio spettro di cause: fattori genetici; familiarità per disturbi psichiatrici; fattori ambientali e traumi derivanti da violenze fisiche e verbali subite dai bambini o anche dalla madre durante la gravidanza. Altrettanto ampio è lo spettro delle manifestazioni che i disturbi possono assumere: dall’aggressività, all’agitazione psicomotoria, all’inibizione, alle carenze comunicative e di relazione nell’ambito sociale.

“Ogni bambino in difficoltà è come un puzzle da ricomporre – spiega la dottoressa Margherita Valentini, coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo. Ci sono bambini che fanno fatica a stare al passo con i compagni, non riescono ad eguagliarne il successo scolastico e sociale e reagiscono con rabbia o tristezza, ritirandosi ai margini del gruppo o, viceversa, cercando in tutti i modi di attirare l’attenzione. Anche il rapporto con i genitori nei primi 36 mesi di vita influenza la relazione del bambino con il mondo esterno negli anni successivi. Violenze subite, la mancanza di cure e rassicurazioni, la mancanza di risposte univoche da parte delle figure di riferimento (un genitore che reagisce diversamente nella stessa situazione) o, all’opposto, l’eccessiva attenzione e aspettativa possono dare luogo ad una relazione conflittuale con i genitori che si riflette in disturbi comportamentali e nelle difficoltà di accettare l’autorità e le regole della normale convivenza”.

Il primo passo è ricostruire la storia di ogni singolo minore in modo da progettare attività dedicate che siano tarate sui suoi bisogni. Le educatrici del Centro, che fa parte della ASST Santi Paolo e Carlo, con le Neuropsichiatre delle tre Unità Operativa Dipartimentali di Neuropsichiatria Infantile (UONPIA) si confrontano in merito alla complessità dei casi e ipotizzano una tipologia di intervento riabilitativo. “Le educatrici del CTR – riprende Valentini – individuano obiettivi ed azioni educative da mettere in atto solo dopo un periodo di osservazione e sviluppano un progetto educativo che verrà periodicamente verificato”.

“La centralità dell’approccio è lavorare sulle carenze facendo leva sui punti di forza con interventi psico-educativi mirati a potenziare le abilità cognitive, percettive e motorie; ad incrementare le competenze comunicative ed espressive; a sviluppare le abilità relazionali, e a favorire le autonomie personali in modo da migliorare l’integrazione sociale e scolastica”. Il progetto prevede un percorso individuale con attività che variano dalla visione di film alle uscite sul territorio, dai laboratori creativo-espressivi a quelli manipolativi, di gioco simbolico, di rinforzo del linguaggio e degli apprendimenti. Successivamente, il bambino potrà lavorare in coppia o in piccoli gruppi. “I laboratori di cucina, in passato, si sono rivelati particolarmente efficaci – spiega Valentini -. I bambini cercano le ricette, vengono accompagnati a scegliere gli ingredienti, li dosano, cucinano e condividono il prodotto finito con compagni e famiglia. Tutto ciò permette loro di progettare, cooperare, applicare calcoli matematici e ricevere la gratificazione di vedere il risultato del loro impegno”.

Margherita Valentini (in seconda fila al centro), coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo, insieme alla sua équipe

Ogni anno il CTR segue un minimo di 30 bambini tra i quattro anni e i 14 anni, con una forte preminenza nella fascia delle scuole primarie. Per l’accompagnamento dei minori, durante il periodo scolastico, il CTR si avvale della collaborazione del servizio trasporto del Comune di Milano che si occupa di portare i bambini dalle scuole al centro e viceversa. Per il resto dell’anno, sono gli stessi genitori (o chi delegato) a farsi carico dell’accompagnamento.

Una quota crescente di minori è di origine straniera; spesso i bambini con cultura differente incontrano maggiori difficoltà nell’inserirsi nel contesto scolastico e nell’essere coinvolti in attività extrascolastiche che possono aumentare la loro sicurezza e capacità relazionale. Anche le dinamiche delle famiglie numerose, a volte, possono ridurre il livello di cura riversata su ogni singolo membro.

“Nonostante tutte le difficoltà – conclude Valentini – con interventi educativi mirati si può fare molto, sul piano sociale, familiare e scolastico perché nonostante la loro fragilità, i bambini, se stimolati, motivati e riconosciuti nella loro unicità, riescono sempre a sorprenderci”.