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LA CHECK-LIST PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE CHIRURGICO DELL’ASL TO4

La check-list ideata è una sorta di «passaporto» che accompagna la persona assistita (p.a.) nell’intero tragitto, garantendo l’accesso in sicurezza al Blocco Operatorio e, al termine dell’intervento, avere garantita la corretta presa in carico da parte dei professionisti della struttura di degenza. Contiene tutte le informazioni, attestate, controllate e controfirmate dall’operatore, relative allo stato di salute della persona, per garantire il corretto passaggio delle informazioni tra i diversi professionisti coinvolti, agevolandoli nella tracciabilità dell’intero percorso assistenziale

 

La dott.ssa Vincenza Palermo, Direttore Medico Legale della S.C. Risk Management ASL TO4 Chivasso-Ciriè-Ivrea della Regione Piemonte, ritiene che il Risk Management, cioè la gestione del rischio in sanità, per essere efficace, deve interessare tutte le aree in cui l’errore può manifestarsi nel corso del processo clinico assistenziale della persona assistita. La gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti migliorativi nella pratica clinica e a promuovere un concetto di salute più attenta e vicina al paziente e agli operatori, contribuendo a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie più sicure ed efficienti.

La complessità intrinseca, che caratterizza tutte le procedure chirurgiche, determina la necessità di dotarsi di strumenti di lavoro proattivi che consentano di identificare eventuali criticità che, se non gestite preventivamente, potrebbero esporre la persona assistita (p.a.) ad eventi avversi o sentinella.

“La semplicità è una complessità risolta” annuncia la dottoressa. “Se siamo riusciti a far combaciare tanti livelli operativi e tanti livelli di controllo in una procedura lineare – ovvero in uno strumento semplice che aiuta a compiere le azioni giuste, appropriate e tempestive, senza errori e senza azioni inutili – allora abbiamo raggiunto l’obbiettivo del Risk Management”.

Lo strumento adottato dall’ASL piemontese è una check-list (scarica qui) operatoria notevolmente ampliata rispetto a quella richiesta dal Ministero ed è stata elaborata per rispondere ai 16 obiettivi identificati, a livello internazionale, per migliorare la sicurezza e la qualità degli interventi chirurgici. Il prodotto è frutto di un confronto lungo e approfondito con tutti i professionisti e gli operatori sanitari coinvolti nei reparti e nei blocchi operatori.

“Sono due i grandi principi guida che hanno accompagnato la stesura delle sei pagine della check-list – spiega Palermo – Il primo è la consapevolezza che il rischio fa parte delle organizzazioni complesse, come appunto è la sanità, e il secondo è che la persona assistita inizia un percorso verso la sala operatoria, con una serie di step intermedi che precedono e seguono l’intervento chirurgico.

Lo strumento ideato è una sorta di “passaporto” che accompagna la p.a., garantendole di accedere in sicurezza al Blocco Operatorio e, al termine dell’intervento, di avere garantita la corretta presa in carico da parte dei professionisti della struttura di degenza. In esso, infatti, sono contenute tutte le informazioni, attestate, controllate e controfirmate dall’operatore, relative allo stato di salute della p.a., per garantire il corretto passaggio delle informazioni tra i diversi professionisti coinvolti, agevolandoli nella corretta comunicazione durante il percorso assistenziale: dalla struttura di degenza alla sala operatoria e viceversa.

Si è voluto introdurre la logica della gestione per processi e per questo motivo, a differenza della check-list dell’OMS e di quella ministeriale che focalizzano l’attenzione solo a quanto avviene in sala operatoria, si è ragionato sull’intero processo chirurgico identificando 4 fasi in cui articolare la check-list: fase a: preoperatoria – fase b: accettazione nel blocco operatorio – fase c: perioperatoria e fase d: intraoperatoria, identificando nella totalità 44 item di cui: 16 caratterizzanti la fase preoperatoria, 3 caratterizzanti la fase di accettazione nel blocco operatorio, 6 per la fase perioperatoria e 19 per la fase intraoperatoria.

Per ogni fase sono state individuate appropriati controlli e verifiche necessari per garantire la sicurezza della persona assistita: la completezza della cartella clinica, l’identificazione della persona, il gruppo sanguigno, la terapia in corso, le allergie, il sito da operare, la presenza di protesi la facilità di intubazione, la firma e comprensione dei diversi consensi informati sono solo alcune delle moltissime altre voci presenti nelle schede preimpostate”.

“Tutti gli elementi e i passaggi sono espressamente scritti nella check-list e questo – riprende Palermo – è il secondo principio guida che abbiamo seguito: non sono gli operatori a dover compilare a mano libera; è già tutto scritto e predisposto e si deve procedere semplicemente scorrendo le voci e flaggare quelle che ricorrono nel caso concreto. Questo – sottolinea – è un elemento importante che riduce il rischio di dimenticare qualcosa e, soprattutto, ottimizza, in un solo passaggio, tempo, appropriatezza ed efficacia.  Nulla del processo viene dimenticato e nulla di superfluo viene richiesto. Questa è l’impostazione che permette di valorizzare le energie preziose del personale (ridottosi drasticamente in tutta Italia), di innalzare la qualità delle cure, di rispettare il paziente prevedendo e prevenendo eventuali rischi, omissioni, ritardi o duplicazioni che potrebbero verificarsi in mancanza di una traccia di lavoro così diligentemente preimpostata e prevista dalla check-list.

Centrale è ricordare che di ogni passaggio resta traccia: un elemento che è particolarmente importante anche nel caso di Day Surgery o d’interventi programmati nel tempo perché quanto scritto diviene elemento di corretta comunicazione tra professionisti per una migliore presa in carico, anche a distanza di tempo, della persona assistita”.

Dott.ssa Vincenza Palermo, Direttore Medico Legale della S.C. Risk Management ASL TO4 Chivasso-Ciriè-Ivrea

“L’introduzione della check-list per la Sicurezza in Sala Operatoria – conclude la dott.ssa Palermo – ha consentito, in termini generali, di ottenere una significativa riduzione delle non conformità: si è verificata una riduzione in media dell’80% su tutti gli items con punte del 100% per quanto concerne la presenza del consenso informato nella cartella clinica della persona assistita all’ingresso del blocco operatorio.

Il lusinghiero risultato denota in particolar modo come la check-list abbia influito positivamente nel favorire l’adozione nei professionisti/operatori di modalità di lavoro che permettano di avere a disposizione, nel corso dell’assistenza, uno strumento informativo preciso, esaustivo e puntuale sulla persona.

Come è noto, infatti, è proprio sulle informazioni disponibili nella documentazione sanitaria, su cui si compiono le scelte clinico-assistenziali che, a volte, non risultano sufficientemente organizzate per consentirne il facile accesso da parte dei professionisti. Con la check-list, invece, si procede con un ordine sistematico delle informazioni, a cui l’operatore può facilmente attingere, consentendogli di erogare al paziente un’assistenza di qualità centrata su criteri di appropriatezza, efficacia, efficienza, sicurezza e soddisfazione.

In conclusione si può affermare che l’adozione della check-list ha consentito di rendere trasparente e tracciabile il percorso assistenziale della persona assistita, al fine di garantirne la sua sicurezza e contestualmente tutelare il personale dell’Azienda, qualora chiamato a rispondere del proprio operato in sede giudiziaria”.

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DISTURBI NEUROPSICHIATRICI INFANTILI: RICOSTRUIRE IL PUZZLE

Districandosi tra un ventaglio molto ampio di cause e di manifestazioni, il CTR di via Anemoni a Milano punta su progetti mirati che affrontano le difficoltà dei più piccoli partendo dai loro punti di forza

 

I disturbi neuropsichiatrici infantili possono originare da un ampio spettro di cause: fattori genetici; familiarità per disturbi psichiatrici; fattori ambientali e traumi derivanti da violenze fisiche e verbali subite dai bambini o anche dalla madre durante la gravidanza. Altrettanto ampio è lo spettro delle manifestazioni che i disturbi possono assumere: dall’aggressività, all’agitazione psicomotoria, all’inibizione, alle carenze comunicative e di relazione nell’ambito sociale.

“Ogni bambino in difficoltà è come un puzzle da ricomporre – spiega la dottoressa Margherita Valentini, coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo. Ci sono bambini che fanno fatica a stare al passo con i compagni, non riescono ad eguagliarne il successo scolastico e sociale e reagiscono con rabbia o tristezza, ritirandosi ai margini del gruppo o, viceversa, cercando in tutti i modi di attirare l’attenzione. Anche il rapporto con i genitori nei primi 36 mesi di vita influenza la relazione del bambino con il mondo esterno negli anni successivi. Violenze subite, la mancanza di cure e rassicurazioni, la mancanza di risposte univoche da parte delle figure di riferimento (un genitore che reagisce diversamente nella stessa situazione) o, all’opposto, l’eccessiva attenzione e aspettativa possono dare luogo ad una relazione conflittuale con i genitori che si riflette in disturbi comportamentali e nelle difficoltà di accettare l’autorità e le regole della normale convivenza”.

Il primo passo è ricostruire la storia di ogni singolo minore in modo da progettare attività dedicate che siano tarate sui suoi bisogni. Le educatrici del Centro, che fa parte della ASST Santi Paolo e Carlo, con le Neuropsichiatre delle tre Unità Operativa Dipartimentali di Neuropsichiatria Infantile (UONPIA) si confrontano in merito alla complessità dei casi e ipotizzano una tipologia di intervento riabilitativo. “Le educatrici del CTR – riprende Valentini – individuano obiettivi ed azioni educative da mettere in atto solo dopo un periodo di osservazione e sviluppano un progetto educativo che verrà periodicamente verificato”.

“La centralità dell’approccio è lavorare sulle carenze facendo leva sui punti di forza con interventi psico-educativi mirati a potenziare le abilità cognitive, percettive e motorie; ad incrementare le competenze comunicative ed espressive; a sviluppare le abilità relazionali, e a favorire le autonomie personali in modo da migliorare l’integrazione sociale e scolastica”. Il progetto prevede un percorso individuale con attività che variano dalla visione di film alle uscite sul territorio, dai laboratori creativo-espressivi a quelli manipolativi, di gioco simbolico, di rinforzo del linguaggio e degli apprendimenti. Successivamente, il bambino potrà lavorare in coppia o in piccoli gruppi. “I laboratori di cucina, in passato, si sono rivelati particolarmente efficaci – spiega Valentini -. I bambini cercano le ricette, vengono accompagnati a scegliere gli ingredienti, li dosano, cucinano e condividono il prodotto finito con compagni e famiglia. Tutto ciò permette loro di progettare, cooperare, applicare calcoli matematici e ricevere la gratificazione di vedere il risultato del loro impegno”.

Margherita Valentini (in seconda fila al centro), coordinatrice del Centro Territoriale Riabilitativo, insieme alla sua équipe

Ogni anno il CTR segue un minimo di 30 bambini tra i quattro anni e i 14 anni, con una forte preminenza nella fascia delle scuole primarie. Per l’accompagnamento dei minori, durante il periodo scolastico, il CTR si avvale della collaborazione del servizio trasporto del Comune di Milano che si occupa di portare i bambini dalle scuole al centro e viceversa. Per il resto dell’anno, sono gli stessi genitori (o chi delegato) a farsi carico dell’accompagnamento.

Una quota crescente di minori è di origine straniera; spesso i bambini con cultura differente incontrano maggiori difficoltà nell’inserirsi nel contesto scolastico e nell’essere coinvolti in attività extrascolastiche che possono aumentare la loro sicurezza e capacità relazionale. Anche le dinamiche delle famiglie numerose, a volte, possono ridurre il livello di cura riversata su ogni singolo membro.

“Nonostante tutte le difficoltà – conclude Valentini – con interventi educativi mirati si può fare molto, sul piano sociale, familiare e scolastico perché nonostante la loro fragilità, i bambini, se stimolati, motivati e riconosciuti nella loro unicità, riescono sempre a sorprenderci”.