NURSING SENSITIVE OUTCOMES A PERUGIA

Un progetto dell’Azienda Ospedaliera di Perugia​ per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica. Menzione Speciale al Premio Sham 2019

 

Valutare la qualità dell’assistenza infermieristica. È questa la mission del progetto dell’Azienda ospedaliera di Perugia sul monitoraggio dei Nursing Sensitive Outcomes, che ha ottenuto una Menzione speciale al Premio Sham 2019. “Il Programma nazionale per la valutazione degli Esiti (PNE) a cui l’Azienda Ospedaliera fa riferimento – ha spiegato la responsabile del progetto Patrizia Ciotti – rappresenta uno strumento di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico e organizzativo e ha come scopo il miglioramento dell’efficacia, dell’efficienza e della trasparenza del Sistema sanitario nazionale. Si tratta della realizzazione in ambito ospedaliero di un osservatorio di un set di esiti (lesioni da pressione, cadute e infezioni correlate all’assistenza) al fine di valutare la qualità dell’assistenza infermieristica.  Tale progetto ha analizzato ed elaborato dati raccolti nei mesi di marzo e ottobre del 2017 nei reparti di Medicina Interna Scienze Endocrine e Metaboliche (MISEM), Geriatria e Urologia.  L’analisi dei dati, elemento centrale del progetto, consentirà una riflessione sulla qualità dell’assistenza e la sicurezza delle cure, consolidando la cultura della valutazione dei risultati tra i professionisti della salute. Durante questo periodo sono stati oggetto di indagine 121 ricoveri in MISEM, 157 in Geriatria e 167 in Urologia. L’obiettivo generale del lavoro è stato quello di realizzare in ambito dell’Azienda Ospedaliera di Perugia uno studio di incidenza su un set di outcome per misurare la qualità dell’assistenza infermieristica erogata nelle strutture complesse pilota”.

 

Le responsabili del progetto dell’Azienda ospedaliera di Perugia

 

Ecco quali sono stati gli obiettivi specifici: migliorare l’impatto dell’assistenza infermieristica sulla qualità delle cure; sensibilizzare una rete di professionisti per implementare la qualità delle cure; migliorare l’efficacia, equità, efficienza e la trasparenza del Sistema sanitario nazionale; realizzare un osservatorio di esiti (Lesioni da Pressione, Cadute e Infezioni Correlate all’Assistenza) per monitorare i Nursing Sensitive Outcomes.

I risultati attesi erano: migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica erogata dall’Azienda Ospedaliera di Perugia; quantificare l’impatto dell’assistenza infermieristica sugli outcome degli assistiti; aumentare la motivazione dell’utente interno; migliorare la qualità percepita dell’utente esterno.

Nel dettaglio

Nelle Strutture Complesse oggetto di indagine si è riscontrato che l’incidenza media di soggetti con Scala di Braden </= a 9 punti è inferiore al 4,9 %. Nonostante ciò, una buona percentuale di ricoverati nei mesi di indagine ha sviluppato Lesioni da Pressione (LdP), poiché aveva una percezione sensoriale completamente limitata con immobilità e allettamento. C’è stata un’incidenza minore nello sviluppare LdP in Urologia viste le condizioni generali degli assistiti ricoverati. Analizzando l’outcome cadute emerge che in Geriatria circa il 35,7 % dei degenti ha riferito almeno una caduta nell’ultimo anno. Fra i fattori incidenti analizzati troviamo lo stato di coscienza assopito e comatoso e la difficoltà della persona nel deambulare. L’insorgenza di infezioni correlate all’assistenza si è aggirata in numeri percentuale paragonabili alla media nazionale con significativa differenza fra i reparti di interesse in maniera strettamente correlata alla complessità assistenziale. “Le motivazioni – ha aggiunto – che devono indurre gli infermieri a valutare la qualità (VQAI-valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica) delle cure previste sono numerose e fondamentali, in quanto tutta l’attività sanitaria deve essere fornita a un livello ottimale e venire sottoposta a verifica e revisione sistematica lungo un percorso che conduca al mantenimento e, ove possibile, al miglioramento e all’implementazione della qualità”.

L’intera indagine sugli Outcomes si è articolata in 4 fasi: fase di progettazione, fase di attuazione e conduzione dello studio, fase di analisi dei dati e reportistica dei risultati e fase di valutazione del progetto. La rilevazione degli outcomes studiati nell’Azienda Ospedaliera di Perugia coinvolge tutti gli assistiti ricoverati, in regime di ricovero ordinario, dal 1° al 31 Marzo 2017 e dal 1° al 31 ottobre 2017 nelle Strutture complesse sedi di sperimentazione. Sono stati formati per ogni Struttura Complessa un coordinatore ed un infermiere referente che ci hanno affiancato nel periodo di raccolta dati.  L’Azienda Ospedaliera di Perugia ha preso in considerazione 3 Strutture Complesse: Medicina Interna e Scienze Endocrine Metaboliche; Geriatria; Urologia. I posti letto coinvolti sono complessivamente così suddivisi: Medicina Interna e Scienze Endocrine Metaboliche 24, Geriatria 24, Urologia 24. Nello studio sono stati arruolati tutti gli assistiti ricoverati (ad esclusione di quelli con età inferiore a 18 anni) in regime di ricovero ordinario (sono esclusi i ricoveri in regime di Day Hospital e Day Surgery) per il primo periodo a partire dalle ore 7 del 1 marzo 2017 al 31 marzo del 2017 e per il secondo periodo dalle ore 7 del 1 ottobre 2017 al 31 ottobre 2017.

Lo studio ha previsto l’intestazione della scheda paziente anche per i ricoveri inferiori alle 24 ore o per assistiti che decedono nelle prime 24 ore di ricovero.  Nel progetto sono stati coinvolti coordinatori infermieristici delle Strutture Complesse scelte; infermiere referente, uno per Struttura Complessa; Infermieri volontari per effettuare la rilevazione; responsabili di Dipartimento (Scienze chirurgiche e Area medica) e Direzione medica. La valutazione del presente progetto si è articolata su più livelli e ha riguardato: l’implementazione del flusso informativo preposto al monitoraggio degli esiti; il livello di compliance raggiunto nella raccolta dei dati (data missing). La realizzazione dello studio è stato oggetto di confronto e discussione nel gruppo di lavoro aziendale in particolare per quanto riguarda il grado di raggiungimento degli obiettivi, l’impatto sulle Strutture Complesse e gli elementi trasferibili ad altri contesti aziendali.

Al termine dello studio i responsabili di progetto aziendale hanno presentato una relazione sull’articolazione dello studio, i risultati raggiunti e le principali difficoltà incontrate.

L’outcome viene monitorato nella totalità delle Strutture Complesse oggetto di indagine (3/3) e, sempre nella totalità dei casi (3/3), il documento di riferimento per la raccolta dati è la procedura Aziendale sulle LdP e la figura professionale che rileva e gestisce il dato è l’infermiere. In tutte le Strutture Complesse viene condotta una valutazione del rischio di sviluppare una LdP attraverso la Scala di Braden (3/3) su tutti gli assistiti e con la seguente frequenza: all’ingresso, alla dimissione, ogni sette giorni e al variare delle condizioni cliniche. A livello internazionale, studi di prevalenza delle Lesioni da Pressione oscillano tra il 3% e il 19,7%. In linea con questi risultati, l’indagine condotta all’interno dell’Azienda Ospedaliera di Perugia presso le Strutture Complesse di Medicina Interna Scienze Endocrine e Metaboliche, Geriatria e Urologia ha fatto rilevare un dato di prevalenza complessiva dell’13,2%.

“Alcuni studi condotti in Italia – ha concluso la dottoressa Ciotti – riportano un’incidenza dallo 0,86% al 5% di cadute in ospedale. Dall’indagine condotta nelle Strutture Complesse selezionate (Medicina Interna Scienze Endocrine e Metaboliche, Geriatria e Urologia), durante i mesi di Marzo e Ottobre 2017, si riscontra un’incidenza di assistiti che riferiscono una caduta nell’ultimo anno intorno al 18,8 % di cadute, risultando però impossibile il confronto rispetto all’incidenza di cadute in ospedale. In Europa, studi più recenti hanno stimato tassi di incidenza inerenti le infezioni correlate all’assistenza che oscillano tra il 6,3% e il 14,8%, mentre in Italia il tasso è risultato di poco inferiore e pari a circa il 5%. Nei mesi di marzo e ottobre nell’Azienda Ospedaliera di Perugia si riscontra un’incidenza poco superiore rispetto alla media Nazionale dell’8 % circa”.

 

RIZZOLI: COINVOLGERE I PAZIENTI NELLA SICUREZZA IN CHIRURGIA 

Il nuovo progetto dell’IRCCS ortopedico bolognese punta sulla centralità del paziente, oggi ampiamente riconosciuta come un aspetto fondamentale dell’assistenza sanitaria, compresa quella in ambito ospedaliero

 

Ogni paziente ha bisogni unici che dovrebbero essere soddisfatti dall’ospedale per migliorare la sicurezza e la qualità delle cure. In questo contesto è maturato il progetto “Promuovere il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari per migliorare la sicurezza in chirurgia” sviluppato dall’IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, che ha ottenuto una menzione speciale al Premio Sham 2019.

Il presupposto del progetto, sostenuto da diversi studi apparsi in letteratura, è la forte disponibilità del paziente a partecipare attivamente al percorso terapeutico contribuendo, in particolare, a ridurre il rischio di eventi avversi e a garantire outcome positivi. Inoltre, considerato che alcuni eventi avversi possono verificarsi al letto del paziente e possono essere osservati e potenzialmente prevenuti dai pazienti stessi, si evince che i pazienti rappresentano sia un’importante fonte di informazioni sui potenziali rischi, sia una risorsa per il miglioramento della sicurezza. Come testimoniano i responsabili del progetto, il dottor Patrizio Di Denia (Risk Manager dell’IRCCS) e la dottoressa Maurizia Rolli (Direttore Sanitario), all’Istituto Rizzoli di Bologna, già da diversi anni, è attivo un programma aziendale per la sicurezza dei pazienti che prevede l’utilizzo di metodi e strumenti per la prevenzione degli eventi avversi (es. segnalazione di eventi, near miss ed eventi sentinella; audit di eventi significativi: analisi proattive dei rischi; ecc.). «Il coinvolgimento dei pazienti e dei famigliari – ha spiegato il dottor Di Denia – è un aspetto importante del programma aziendale. Inoltre, un rappresentante dei pazienti del Comitato Consultivo Misto è un componente del Comitato aziendale di Gestione del Rischio».

Gli obiettivi del progetto sono: coinvolgere e rendere attivo il paziente nel percorso chirurgico, dal momento del ricovero fino alla dimissione. Verificare, dal punto di vista del paziente, la corretta applicazione delle buone pratiche per la sicurezza in chirurgia.

Al fine di migliorare la sicurezza delle cure del percorso chirurgico, la buona pratica proposta prevede la presentazione e consegna di una checklist ad ogni paziente sottoposto ad intervento di artroprotesi di anca o di ginocchio, presso la Struttura Complessa Chirurgia protesica e dei reimpianti dello IOR di Bologna. Il progetto è stato realizzato da luglio a settembre 2019 per un totale di 77 checklist consegnate ai pazienti, di cui 48 restituite (62,3%).

Ecco quali sono stati i passaggi operativi.  Costruzione della checklist. Gli item per la costruzione della checklist sono stati scelti tenendo in considerazione i 16 obiettivi per la sicurezza in Sala operatoria. «È stata fatta – hanno aggiunto i responsabili del progetto – la selezione di quelli su cui i pazienti possono intervenire in prima persona: identificazione del paziente (chiedendo al degente di fornire nome, cognome, data e luogo di nascita); gestione del rischio emorragico (indagando insieme al degente, ad esempio, l’assunzione di farmaci anticoaugulanti); prevenzione di reazioni allergiche – eventi avversi da farmaci (indagando, ad esempio, se sono note allergie a farmaci); prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (spiegando il ruolo della profilassi antibiotica, l’importanza della corretta gestione della medicazione, ecc…). Questo ha permesso di realizzare una checklist composta da 21 item e suddivisa in 4 sezioni (accettazione in reparto, pre-intervento chirurgico, post-intervento chirurgico e prima della dimissione)».

Le risposte ai 21 item della checklist sono risultate complessivamente positive nel 90% dei casi. Gli item che sono risultati più critici sono stati: conoscenza del nominativo del chirurgo che effettua l’intervento (25% di risposte negative); informazioni su somministrazione di profilassi antibiotica (25% di risposte negative); informazioni su tempistiche di ripresa attività di vita quotidiana/lavoro (16,7% di risposte negative); tricotomia effettuata prima dell’intervento (12,5% di risposte negative).

Sulla base di questi risultati sono stati intrapresi interventi per migliorare la comunicazione degli operatori sanitari con i pazienti e i famigliari. I pazienti hanno accettato favorevolmente questo coinvolgimento nel loro percorso chirurgico ed hanno collaborato in modo attivo all’indagine.

«Questo studio – ha concluso Di Denia – dimostra che il coinvolgimento dei pazienti, insieme ai loro familiari, può contribuire a migliorare la sicurezza del percorso chirurgico, al fine di prevenire gli eventi avversi. Si ritiene di proseguire con l’impiego di questo strumento, estendendo il suo utilizzo in alcuni reparti chirurgici dell’IRCCS IOR, con un monitoraggio degli esiti dopo 1 anno. A seguito delle criticità rilevate sono state intraprese azioni di miglioramento che saranno monitorate a 6 mesi e a 1 anno di distanza».

 

 

 

 

 

UN USO RESPONSABILE E APPROPRIATO DEGLI ANTIBIOTICI 

La mission del progetto realizzato nell’IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo e che ha ottenuto una menzione speciale  al Premio Sham.

 

Promuovere un uso responsabile degli antibiotici. È questa la mission del progetto realizzato nell’IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo e che ha ottenuto una menzione speciale al Premio Sham. Il progetto di  “Implementazione di un Programma di Antimicrobial Stewardship”(uso appropriato e responsabile degli antibiotici), consiste appunto nell’implementazione di un Programma aziendale di politica antibiotica (Antimicrobial Stewardship) con duplice finalità: 1) aderire a quanto indicato dal Piano Nazionale di Contrasto all’Antibioticoresistenza (PNCAR 2017-2020), che fissa, in ambito ospedaliero, l’obiettivo di ridurre il consumo degli antibiotici sistemici e chinolonici nella misura rispettivamente del 5% e 10% nel 2020 rispetto al 2016; 2) contrastare il fenomeno locale dell’antibiotico-resistenza e della selezione di germi multiresistenti, attraverso un progetto aziendale di formazione-infomazione specifico.

Il progetto è iniziato a gennaio 2018 con la costituzione del Gruppo di lavoro per l’uso appropriato degli antibiotici, formato da una équipe specifica: medico di Direzione Sanitaria (coordinatore), medico legale, farmacista, microbiologo clinico, infettivologo, infermiere specialista rischio infettivo, medico intensivista, ematologo, chirurgo, internista. “Il gruppo di lavoro – ha spiegato il referente del progetto il dottore Luigi Pacilli – ha effettuato quattro incontri, all’inizio (per l’individuazione e condivisione delle azioni da intraprendere) durante  (per il monitoraggio dello stato di avanzamento del progetto ed eventuale integrazioni/modifiche) e al termine della prima fase del Programma (per la verifica dei risultati attesi/raggiunti). Sono stati individuati due medici referenti di progetto per ciascuna Unità Operativa su indicazione dei rispettivi direttori per un totale di 54 medici. La partecipazione al progetto è stata su base volontaria e per l’interesse specifico alla materia; è stata prevista anche la partecipazione dei direttori di UO che sono stati 32, con un coinvolgimento complessivo di 86 medici”.

Gruppo di lavoro dell’IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza

Il programma comprende 14 incontri specifici (che si sono svolti tra maggio 2018 e febbraio 2019, per circa 50 ore di formazione) con i referenti del progetto e i rispettivi direttori delle Unità Operative. Gli incontri sono stati svolti da un infettivologo esperto esterno ed erano finalizzati all’individuazione e utilizzazione della metodologia corretta alla scelta e all’uso delle varie classi di antibiotici nelle principali patologie infettive anche sulla base dei dati epidemiologici locali forniti dalla Microbiologia clinica, oltre alla corretta interpretazione dell’antibiogramma e dell’uso del marcatore biologico PCT nella diagnosi, monitoraggio e prognosi dei processi infettivi. La partecipazione media dei medici coinvolti agli incontri è stata del 90%. Il dottor Pacilli ha spiegato anche il contesto nel quale è maturato il progetto: “Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) rappresentano in tutto il mondo un problema preminente di salute pubblica per la loro frequenza e gravità tanto che questa viene talora definita un’epidemia ‘silente’. Le ICA hanno infatti un impatto rilevante sulle persone e sui sistemi sanitari in termini di morbosità, mortalità e costi attribuibili. Un aspetto a esse strettamente correlato è rappresentato dalla antibiotico-resistenza, fenomeno in continuo aumento, che ha assunto negli ultimi anni un’enorme rilevanza e rappresenta attualmente una priorità di sanità pubblica e una vera e propria emergenza globale.

In particolare l’Italia risulta, in ambito europeo, uno dei Paesi con il più elevato consumo di antibiotici e con preoccupanti livelli di resistenza, soprattutto per alcuni microrganismi a diffusione ospedaliera e territoriale. A livello mondiale, le ICA costituiscono la complicanza più frequente e grave nella cura di pazienti ospedalizzati. Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità ogni anno, in Italia, si verificano 450-700 mila infezioni in pazienti ricoverati in ospedale: si tratta soprattutto di infezioni urinarie (35-40% del totale), della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. Di queste, si stima che circa il 30% siano potenzialmente prevenibili (135-210 mila) e che siano direttamente causa del decesso nell’1% dei casi (1.350-2.100 decessi prevenibili in un anno)”. Al termine della prima fase di attuazione del programma, dagli incontri effettuati e con la partecipazione attiva dei medici coinvolti è scaturito un “Documento di consenso sulla terapia antibiotica empirica nelle principali patologie infettive nell’adulto”.

La seconda fase del programma (in fase avanzata di realizzazione) affronta il tema dell’uso appropriato degli antibiotici nella profilassi chirurgica, secondo quanto indicato dalle Linee guida nazionali dell’ISS e dai dati epidemiologici locali dei microrganismi individuati dalla Microbiologia clinica. Il programma prevede, infine, che una volta formati i referenti/esperti in antibiotico-terapia delle Unità Operative, questi ultimi a loro volta si trasformino in formatori dei colleghi di reparto (secondo un criterio di formazione a cascata) e/o rappresentino comunque un importante punto di riferimento per i colleghi delle Unità Operative. “È presente  comunque – ha detto il dottor Pacilli – una puntuale e costante attività di consulenza infettivologica  fornita dagli infettivologi  interni per  casi particolari, descalation della terapia, ecc. Allo stato attuale la seconda fase del programma (che  affronta il tema dell’uso appropriato e consapevole degli antibiotici nella profilassi chirurgica) è stata completata con la elaborazione del ‘Documento di consenso sulla Antibiotico Profilassi  Perioperatoria nell’adulto’ in condivisione con tutte le Unità Operative chirurgiche e anestesiologiche. A breve verrà avviata la fase di monitoraggio finalizzata a rilevare il grado di adesione al documento appena elaborato e i cambiamenti indotti da questo rispetto alle pratiche fin ora adottate. Parallelamente, è programmato un evento formativo periodico mensile in tema di stewardship antibiotica, prevenzione e controllo delle infezioni e diagnostica. L’evento formativo è diretto a tutto il personale sanitario (medico e non medico) finalizzato a incrementare il grado di sensibilizzazione generale nei confronti della lotta alle infezioni, all’antibiotico-resistenza, ad un uso responsabile e consapevole della risorsa antibiotici e alla diagnosi precoce della sepsi”.

REAZIONI AVVERSE AL MEZZO DI CONTRASTO

Un progetto dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino per identificare le reazioni avverse acute all’iniezione di un mezzo di contrasto, allo scopo di predisporre le misure per ridurre il rischio di queste reazioni e fornire le prime indicazioni riguardo al loro trattamento. Coinvolti 9.200 dipendenti.

 

“In primo luogo – spiega la dottoressa Ida Raciti – il progetto è nato per offrire ai professionisti e agli operatori sanitari linee guida utili ad identificare i pazienti a rischio di reazioni acute da ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati e al gadolinio, per i quali risulta necessario adottare la premedicazione. In secondo luogo, è stato realizzato allo scopo di predisporre le misure per ridurre il rischio di queste reazioni e fornire le prime indicazioni riguardo al loro trattamento immediato. Le reazioni avverse acute all’iniezione di MdC possono essere reazioni ‘fisiologiche’ o da ‘ipersensibilità’. Le reazioni fisiologiche rappresentano una categoria eterogenea di eventi avversi, di solito non gravi, che regrediscono spontaneamente. Le reazioni da ipersensibilità immediata, invece, si verificano entro la prima ora – spesso nei primi minuti – dalla somministrazione del MdC e hanno una presentazione clinica analoga alle reazioni allergiche”.

Come si manifestano le reazioni avverse acute al mezzo di contrasto iodato (MdC) o a base di gadolinio? Quale è il meccanismo delle reazioni da ipersensibilità immediata al MdC e che frequenza hanno? Partendo da questi interrogativi-guida, si è sviluppato il progetto “Prevenzione e trattamento delle reazioni acute da ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati e a base di gadolinio”, realizzato con il supporto della SC Qualità, Risk Management e Accreditamento dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino. Referenti del progetto, i Risk Manager Ida Raciti e Giulio Fornero.

Ida Raciti, Risk Manager dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Un progetto che ha preso avvio nel 2015 con la costituzione di un gruppo di lavoro multi-professionale e multidisciplinare su mandato della Direzione Sanitaria, al fine di uniformare i livelli di medicazione prima dell’effettuazione di un esame radiologico con mezzi di contrasto: “Presso la nostra azienda – spiega la Dirigente Medico – erano presenti diversi protocolli di premedicazione. Nella nostra AOU, infatti, sono confluite tre diverse aziende[1] con comportamenti non omogenei nei vari presidi e con un utilizzo della premedicazione che poteva risultare non appropriato e con possibili effetti collaterali. Nel 2015, è stato istituito un gruppo di lavoro composto da radiologi, allergologi, anestesisti, cardiologi, personale medico del pronto soccorso, epidemiologi, internisti, farmacisti, medici legali, medici della Direzione sanitaria, Risk Manager e dal Gruppo Evidence Based Medicine (EBM). Quella delle reazioni acute al MdC, in particolare, è stata una necessità del Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia”.

Dalla ricerca e dalla valutazione di studi significativi sono nate le Linee Guida: “Partendo dalla letteratura scientifica – prosegue la Risk Manager – sono state formulate delle raccomandazioni tradotte in un documento aziendale condiviso. Nel 2019, il documento è stato revisionato e aggiornato nelle Linee Guida, approvate dalla Direzione Sanitaria e diffuse a tutte le Strutture interessate. Sono in corso audit specifici per la valutazione della diffusione e dell’applicazione delle stesse”. Le Linee Guida, inoltre, sono state pubblicate sul portale aziendale[2] e presso i presidi coinvolti sono stati affissi poster illustrativi, aggiornati anche per i pazienti pediatrici.

Uno dei poster illustrativi affissi nei presidi ospedalieri

“Uno dei risultati principali – conclude la dottoressa Raciti – è stato l’ampio confronto tra i numerosi professionisti dell’azienda, che conta circa 9.200 dipendenti e 2.200 posti letto. Il secondo risultato si è avuto nell’assenza di segnalazioni di eventi avversi”. Il progetto è stato inserito tra le buone pratiche piemontesi presentate alla 12° Call for Good Practices di Agenas ed è stato illustrato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte. Nel 2020, proseguirà con l’aggiornamento continuo delle linee guida, per diffondere un’attenzione costante e allineata in tutti i presidi, nonché con la valutazione a campione di eventuali comportamenti difformi.

 

[1] Le tre aziende sono: l’AOU San Giovanni Battista, l’Ospedale Sant’Anna e il Presidio CTO.

[2] http://www.cittadellasalute.to.it/

 

MIGLIORARE LA SORVEGLIANZA DEL FETO DURANTE IL TRAVAGLIO

Interpretare la cardiotocografia collegandola ad altri parametri clinici. Dall’ospedale Cristo Re a Roma un nuovo protocollo che prevede un algoritmo e uno score per monitorare la salute del feto nel travaglio di parto e orientare la conduzione clinica

 

“A partire dagli anni ‘70 non c’è sala parto nella quale non venga eseguito alla gestante in travaglio un monitoraggio cardiotocografico anche se la sua efficacia come strumento per valutare la condizione del feto è lungi dall’essere perfetta. La cardiotocografia – spiega Carlo Piscicelli, Responsabile dell’Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia all’ospedale Cristo Re a Roma – si propone di misurare il rischio di una ipossia (poco ossigeno nel sangue) che, se intensa e/o prolungata, può provocare, nel feto o nel neonato danni importanti ed irreversibili, fino alla encefalopatia ipossica neonatale o la morte in periodo perinatale. Attualmente non esiste un reparto di maternità al mondo che possa dire di aver scongiurato il rischio di questi esiti. In realtà e in una certa misura, periodi di riduzione di ossigeno si verificano frequentemente durante il travaglio ma raramente determinano dei danni. Il problema è che non tutti i feti reagiscono allo stesso modo e non c’è modo di capire con certezza quale feto reagirà meglio o peggio. Quanto ai segnali cardiotocografici, questi non sono precisi e generano molti falsi positivi. Vi è un’alta variabilità interpretativa e spesso non si tiene conto del contesto clinico (crescita del feto, presenza di determinate patologie, la fase del travaglio, ecc.). Infine, ad aggravare le cose c’è il fatto che la cardiotocografia in travaglio gioca un ruolo centrale nei contenziosi medico-legali. Spesso la prova di malpractice si basa proprio sul tracciato cardiotocografico e sul conseguente ritardato ricorso al taglio cesareo. La conseguenza di tutto ciò è che la cardiotocografia è spesso all’origine di molti interventi ostetrici, in particolare cesarei, che ad una analisi più riflessiva non sempre risultano necessari”.

Nonostante questi limiti, però, combinando diversi parametri, sia clinici che cardiotocografici, si può migliorare l’analisi delle condizioni del feto. Questa è la strada scelta dall’Ospedale Cristo Re nella quale si cala il progetto di sorveglianza durante il travaglio: Score CTG un algoritmo per interpretare la cardiotocografia in travaglio di parto e uniformare la condotta clinica[1].

In sintesi: viene attribuito un valore numerico (o peso) alle diverse variabili cardiotocografiche, sulla base di quanto raccomandato dalla letteratura più autorevole, integrate a quegli elementi clinici che possono influire sull’esito delle condizioni fetali. In ciò si differenzia da quanto precedentemente proposto da altri autori. Lo Score, così prodotto, modula il rischio fetale sulla base del quale si stabiliscono azioni e procedure codificate.

“È una procedura che presenta, oltre alla maggior precisione del monitoraggio, altri risultati importanti. Obbligando tutti gli operatori (medici e ostetriche) a valutare analiticamente il tracciato cardiotocografico, amplifica il livello di attenzione. Uniforma i parametri di lettura e di interpretazione, consentendo in tal modo una valutazione oggettiva e condivisa. Infine, l’inserimento di una rappresentazione dinamica e ragionata delle strategie seguite, migliora la documentazione della cartella clinica. Tutto ciò aiuta gli operatori nei casi di contenziosi medico legali, poiché in tal modo è possibile dimostrare di aver operato all’interno di regole condivise”.

L’Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Cristo Re di Roma

“Il progetto – spiega la vicedirettrice e Risk Manager dell’ospedale Angela Maria Mastromatteo – si cala in una lunga tradizione di sicurezza e impegno nella gestione del rischio. Da oltre vent’anni questa unità operativa ha iniziato un percorso di miglioramento basato sull’applicazione dell’evidence based medicine. Oggi la maternità dell’Ospedale Classificato Cristo Re di Roma assiste circa 2000 parti all’anno con un tasso di tagli cesarei tra i più bassi nel Lazio e una proporzione di parti vaginali in donne con pregresso cesareo che supera il 20%, ponendola ai livelli più alti in Italia per questa modalità di parto”.

“Ognuno di questi traguardi – riprende Piscicelli – rappresenta la conseguenza di una serie di scelte, quali l’attenzione alla sicurezza, la elaborazione di procedure condivise e aggiornate sulla base dei dati della letteratura e, non ultimo, di uno sforzo di coinvolgere la gestante informandola sui benefici e rischi dei vari percorsi clinici. Anche se in sala parto, come è ovvio, si cerca di rassicurare, in generale bisognerebbe avere il coraggio e l’onesta intellettuale di riconoscere che i medici non possono controllare tutto. Per quanti sforzi e attenzioni si prodighino, esiste una percentuale di rischio incomprimibile che porta ad avere dei seri problemi in almeno uno/due parti su mille. Ciononostante, siamo convinti che continuando ad investire sulla qualità dell’assistenza possiamo tali rischi possono essere ridotti al minimo”.

 


 

IL METODO

L’algoritmo prevede il calcolo di uno SCORE, che viene elaborato attribuendo un valore numerico (o peso) alle diverse variabili cardiotocografiche, sulla base di quanto raccomandato dal National Institute of Child Health and Human Development (NCHD). Queste variabili vengono integrate a quegli elementi clinici che possono influire sull’esito delle condizioni fetali quali: la ripetitività degIi eventi decelerativi; condizioni cliniche che indichino una condizione di maggior rischio; il tempo che intercorre dal momento del verificarsi di un evento cardiotocografico e la nascita del feto. Vengono considerate 4 classiche variabili cardiotocografiche (Linea di Base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni), suddivise in sottocategorie a seconda del loro significato peggiorativo. Una quinta variabile è costituita dalla ripetitività degli eventi decelerativi (numero decelerazioni).  In associazione sono state considerate 3 variabili cliniche: la presenza di fattori di rischio (IUGR, oligoamnios, pretermine); le caratteristiche del liquido amniotico ed il presumibile tempo di attesa al parto. A ognuna di queste variabili è stato attribuito un punteggio che può andare da -1 a 3. II punteggio così ottenuto consente di etichettare il rischio fetale in sette categorie che vanno dalla condizione di rassicurante a quella di rischio molto elevato, rappresentate con una gradualità di colore in funzione della loro gravità. Come ultimo step viene suggerita la conduzione clinica associata allo stato fetale. La procedura nel suo insieme è costituita da un foglio A4.

 

IL CRISTO RE a Roma è un ospedale classificato, quindi completamente inserito nella rete del Servizio Sanitario Nazionale pur mantenendo proprietà privata. Fondato e gestito da un Ordine religioso, è stato acquisito dalla società GIOMI nel 2014. Attualmente il Pronto Soccorso registra 27.000 accessi di pronto soccorso all’anno. Tra i reparti si conta: Terapia Intensiva con 12 posti letto, Ostetricia e Ginecologia con 50 posti accreditati, Urologia, Otorinolaringoiatria, Chirurgia, Medicina generale, Ortopedia, e vari ambulatori specialistici compreso il servizio di Riabilitazione.

 

[1] Menzione Speciale al Premio Sham 2019_ per scaricare tutti i progetti_link

L’INFORMATIZZAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Le misure del sistema di prescrizione e somministrazione del farmaco previste dalla ASL di Alessandria conducono ad una maggiore sicurezza dei processi e ad una più completa tracciabilità del farmaco, coinvolgendo ben cinque presidi ospedalieri

 

“Informatizzazione della prescrizione e somministrazione dei farmaci: indicatori di sicurezza, di performance e di appropriatezza per i reparti” è la buona pratica realizzata nell’ASL di Alessandria e presentata da Marialuisa D’Orsi, Farmacista referente di progetto. Un nuovo sistema che ad oggi conta 612 medici, 1500 infermieri e 20 farmacisti utilizzatori, che ha previsto un importante lavoro di formazione e condivisione degli obiettivi con gli operatori ed è assistito attraverso una reperibilità h24. Il Progetto ha vinto il “Premio Qualità” Joint Commission, il concorso con giuria internazionale avente l’obiettivo di contribuire alla diffusione di una cultura del miglioramento continuo della qualità in ambito sanitario.

Il cambiamento organizzativo ha previsto la realizzazione di una piattaforma tecnologica avanzata per la gestione informatizzata del farmaco in ospedale, includendo la prescrizione, la dispensazione e la somministrazione. L’utilizzo è stato esteso e consolidato in tutti i 29 reparti di degenza operativi dal 2014. “Nella ASL di Alessandria – spiega Marialuisa D’Orsi – da diversi anni, sia il processo clinico di prescrizione e somministrazione durante i ricoveri, sia il percorso del farmaco all’interno degli ospedali sono tracciati tramite strumenti informatici avanzati. La prescrizione, in regime di ricovero ospedaliero, è registrata integralmente su supporto informatico e non più su carta, così come la somministrazione”. Il 95% degli accessi alle tavole di terapia per la somministrazione del farmaco avviene mediante la lettura dei codici a barre posti sui braccialetti identificativi dei pazienti. “La procedura – prosegue la dottoressa D’Orsi – è ad alta sicurezza proprio perché prevede la lettura del codice del farmaco. La verifica di ogni singolo dosaggio è garantita dall’applicativo che controlla la corrispondenza tra farmaco prescritto, farmaco somministrato e paziente. In questo modo, la prescrizione diventa una reale espressione del fabbisogno delle dosi di farmaco e un vero e proprio «motore logistico» affinché la maggior parte dei farmaci siano distribuiti ai reparti in base alle terapie prescritte, senza che gli infermieri debbano fare richiesta di approvvigionamento”.

L’intervento porta così ad una migliore identificazione della terapia farmacologica e ad una conseguente appropriatezza nella prescrizione e somministrazione, garantendo la tracciabilità. “I risultati ottenuti – commenta D’Orsi – dimostrano un trend positivo che incoraggia la prosecuzione del percorso. Nel 2019, per i reparti di area chirurgica, abbiamo anche rilevato una riduzione del rapporto percentuale dei consumi dei fluorochinolonici rispetto agli altri antibiotici”. Presso i reparti a maggior consumo è presente anche una tecnologia di automazione: “Il robot di reparto – spiega la dottoressa – che allestisce la terapia dei singoli pazienti per ogni fascia oraria e/o giro di somministrazione”.

Se i primi anni sono serviti a portare a regime il sistema, oggi il percorso si avvale di un piano di monitoraggio pluriennale degli indicatori di performance, mirato alla riduzione del rischio e al sostegno dei percorsi di miglioramento: “Tutti gli strumenti previsti – conclude D’Orsi – generano i risultati attesi qualora l’applicazione del sistema venga opportunamente sorvegliata. Le nuove procedure, anche successivamente al periodo iniziale di assimilazione, devono essere presidiate per far sì che i benefici siano duraturi. Per questo, si è instaurato un percorso continuo di definizione e revisione degli indicatori di processo, che sono computati e condivisi con gli operatori sanitari in ottica di miglioramento. Gli interventi di sorveglianza e correzione hanno conseguito negli anni buoni obiettivi e per questo possiamo parlare di una sorta di «buona pratica nella buona pratica». La buona pratica oggi consiste nel monitorare un sistema che è già innovativo, verificando che tutto il personale coinvolto utilizzi correttamente la procedura. Non è immaginabile, infatti, introdurre un sistema se poi questo viene eluso e non verificato”.

Il progetto è stato inserito tra le buone pratiche piemontesi presentate alla 12° Call for Good Practices di Agenas ed è stato illustrato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte.

 

L’APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

All’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, oltre 100 medici e operatori sanitari coinvolti per “cercare di promuovere un uso appropriato della terapia antibiotica, facendo fronte all’aumento dell’antibiotico-resistenza e riducendo il consumo dei medicinali”. Miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e diminuzione della durata media della terapia sono i risultati spiegati da Francesco Vitale, Dirigente Medico della SC di Medicina Interna

 

Il progetto “L’impatto dell’Antimicrobial Stewardship sul governo clinico della terapia antibiotica”, avviato dai Dirigenti Medici della Struttura Complessa di Medicina Interna, i dottori Francesco Vitale e Antonio Briozzo, all’interno dell’Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, è stato realizzato al fine di cercare di ridurre la prevalenza dei germi resistenti agli antibiotici.

“Già da qualche anno – spiega Francesco Vitale – è emerso come la resistenza batterica sia uno dei problemi più rilevanti nella pratica assistenziale ospedaliera. Su spinta del Piano Nazionale di contrasto dell’antibiotico-resistenza (PNCAR) del Ministero della Salute, il Mauriziano ha scelto di investire risorse in questo ambito, per far fronte all’aumento dell’antibiotico-resistenza e alla diffusione di microrganismi multi resistenti. Si è quindi cercato di promuovere un uso più appropriato della terapia, in modo da ridurre le spese e i consumi di antibiotici”.

Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino

Un percorso multidisciplinare che ha coinvolto diversi reparti e messo in campo differenti professionalità: “Oltre agli infettivologi – racconta Vitale – hanno partecipato farmacisti di reparto, microbiologi, medici della direzione sanitaria. In una prima fase, sono stati individuati i reparti a maggiore impatto prescrittivo, quali Terapia intensiva generale, Terapia intensiva cardiovascolare e Chirurgia generale. Poi abbiamo esteso l’attività ai reparti di Ematologia, Medicina Interna e Cardiochirurgia. All’interno del progetto, il ruolo dei farmacisti è centrale, perché ogni reparto ha una persona indicata a segnalare e seguire la terapia antibiotica dei pazienti”.

Tra le attività principali, l’aggiornamento delle linee guida per la Terapia Empirica secondo l’approccio Evidence Based (EB) e gli audit settimanali nei reparti identificati: “Il manuale di Terapia Empirica – racconta il Dirigente Medico – viene periodicamente aggiornato tenendo conto delle moderne linee guide internazionali della terapia antibiotica e della nostra epidemiologia. Agli audit, invece, i colleghi portano alla nostra attenzione diversi casi clinici e ciascun paziente viene analizzato e discusso. In questo modo, il personale medico di reparto viene formato ed «educato» per essere più autonomo nell’individuazione della terapia più appropriata”.

Gli incontri settimanali hanno permesso di intervenire sulle principali criticità riscontrate nella somministrazione della terapia: “La descrizione dei casi clinici e l’elaborazione di un database per monitorarli – racconta Vitale – ci ha consentito di intervenire sull’appropriatezza prescrittiva e, in particolare, sulla posologia e sulla durata media delle terapie, scesa del 13%. Questo ha permesso di agevolare le dimissioni dei pazienti e contenere le giornate di terapia”.

Tra i principali risultati ottenuti, ricordiamo una diminuzione dei fluorochinoloni e dell’isolamento di Klebsielle pnuemoniae resistenti a Carbapenemi (KPC), che già si attestano all’8% nel 2019 rispetto al 40% circa degli anni 2016 e 2017.

Un percorso, infine, che intende proseguire oltre il 2020: “I programmi di Antimicrobial Resistance – conclude il Dirigente Medico – spesso sono iniziative che hanno una durata definita. Noi, invece, lavoriamo cercando di andare oltre una scadenza e ci auguriamo di portare avanti questo progetto il più a lungo possibile, perché ci siamo resi conto che la soddisfazione per i buoni risultati ottenuti supera l’impegno notevole che questa iniziativa richiede. Riteniamo servano maggiori interventi di questo tipo, con la presenza costante di figure in grado di sensibilizzare i medici dei vari reparti”.

Il progetto è stato inserito tra le buone pratiche piemontesi presentate alla 12° Call for Good Practices di Agenas ed è stato illustrato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte.

 

PREMIO SHAM: VINCONO NOVARA, COMO E MESSINA

  • Al Forum Risk Management 3 vincitori e 15 menzioni speciali tra i 122 progetti per migliorare la sicurezza delle cure; 101 dalla sanità pubblica e 21 dalle strutture private.
  • 78 le strutture sanitarie candidate in 16 regioni italiane.
  • I progetti premiati affrontano il tema delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA), dei modelli predittivi per evitare il sovraffollamento ospedaliero e dell’informatizzazione “intelligente” delle check list chirurgiche.
  • Tiziana Frittelli, presidente Federsanità – ANCI: “Siamo entusiasti dei numeri registrati e la qualità dei progetti presentati. Sicurezza e qualità sono assi portanti della presa in carico dei pazienti”.
  • Alla cerimonia di Premiazione anche i rappresentanti dei due nuovi partner 2019: l’Associazione Religiosa Istituti Socio-Sanitari (ARIS) e l’Associazione Italiana Ospedalità Privata (AIOP).

 

Si è svolta la Cerimonia di premiazione del 4° “Premio Sham per la prevenzione dei rischi”, l’iniziativa che quest’anno ha raccolto ben 122 progetti di miglioramento nella sicurezza delle cure. L’evento si è tenuto nel capoluogo toscano durante la 13a edizione di Forum Risk Management in Sanità il 28 novembre scorso.

A ricevere il premio di 6mila euro da reinvestire nei progetti vincitori sono state l’AOU Maggiore della Carità di Novara; l’Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d’Italia “Franco Scalabrino” – G.I.O.M.I. S.p.A. di Messina e l’Associazione “La Nostra Famiglia” –  IRCCS “E. Medea” di Como. I progetti presentati – già in corso in queste strutture – riguardano, rispettivamente: i modelli predittivi per evitare il sovraffollamento ospedaliero, l’informatizzazione “intelligente” delle check list chirurgiche e il contenimento delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) in una struttura riabilitativa dell’età evolutiva.

Il 2019 è stato il primo anno che ha visto la partecipazione anche delle strutture private e religiose senza fine di lucro.

Scopo del Premio è diffondere e uniformare le buone pratiche locali a livello nazionale, far crescere la cultura della prevenzione e far incontrare, perché si confrontino sul tema della sicurezza, i grandi ambiti della sanità in Italia: pubblico, privato e privato religioso senza fine di lucro. La sicurezza delle cure – ha detto Roberto Ravinale, direttore esecutivo di Sham in Italiaè e deve essere il comune denominatore nell’intero ecosistema sanitario e il risultato eccezionale del Premio, quest’anno, testimonia l’investimento e la crescente importanza del Risk Management e della prevenzione in Italia”.

Ecco alcuni dati dell’edizione 2019:

  • 3 progetti vincitori e 15 menzioni speciali.
  • 122 progetti candidati da 78 strutture sanitarie in 16 regioni.
  • 101 progetti dal pubblico, 21 dalle strutture private.
  • Con 26 progetti, Il Piemonte è la prima Regione per numero di progetti presentati.
  • L’Azienda Ospedaliera di Perugia è la prima tra le strutture pubbliche con 6 progetti.
  • La Fondazione Poliambulanza di Brescia è la prima tra le strutture private con 4.

Il premio nasce circa 20 anni fa in Francia da Sham, mutua assicurativa, oggi società del gruppo Relyens e da oltre 90 anni specializzata nella gestione della RC Sanitaria e nel risk management. Attualmente l’Italia è prima per numero di candidature presentate, a riprova dell’interesse della Sanità nazionale nei confronti del binomio salute e sicurezza.

Un sentito ringraziamento va ai professionisti sanitari italiani per la grande partecipazione, la qualità dei progetti presentati e le preziose buone pratiche che hanno condiviso con i loro colleghi qui al Premio Sham – ha commentato Jean-Luc Chassaniol, Direttore del Gruppo Ospedaliero Universitario di Psichiatria e Neuroscienze di Parigi e Vice Presidente di Sham -. Viviamo un periodo nel quale fattori che vanno dall’intelligenza artificiale all’invecchiamento della popolazione stanno mutando sia l’orizzonte del rischio clinico che il raggio degli strumenti sviluppati per contenerlo. L’investimento in prevenzione, l’aggiornamento professionale e il confronto tra le migliori esperienze sul campo è fondamentale per il futuro della sicurezza. E il Gruppo Relyens, attraverso il suo brand Sham, ha l’ambizione di continuare ad essere sempre più parte integrante di questo futuro, affiancando gli attori sanitari europei nella prevenzione, gestione, riduzione e copertura dei loro rischi”.

Siamo entusiasti dei numeri registrati quest’anno al Premio Sham e per la qualità dei progetti presentati – ha detto con orgoglio Tiziana Frittelli, presidente Federsanità ANCI -. È stata un’edizione decisiva nel rimarcare l’inevitabile necessità di promuovere la cultura della sicurezza nelle strutture sanitarie. Federsanità ha come propria missione quella di favorire buone pratiche di prevenzione e far sì che queste diventino modelli diffusi. In questa direzione va la nostra partnership con Sham che, in soli quattro anni, ci ha consentito di fare informazione e divulgazione in ogni regione d’Italia sottolineando quanto sicurezza e qualità siano assi portanti della presa in carico dei pazienti”.

Il Risk Management in sanità è una priorità per la gestione, per la pratica ma anche una responsabilità (accountability) per tutti coloro che operano in ambito sanitario, contribuendo in modo essenziale alla sicurezza e qualità delle cure – ha commentato Nevio Boscariol  Responsabile Ufficio Economico Servizi e Gestionale ARIS -. I numerosi e qualitativi progetti presentati dagli Associati Aris fin da questa prima edizione del Premio Sham per il Risk Management, sia in ambito ospedaliero che riabilitativo e oltre agli ottimi progetti premiati e di quelli che hanno ricevuto una menzione speciale, confermano la bontà del lavoro portato avanti dagli Associati in questi anni e dall’Associazione con loro”.

Come AIOP – spiega il Responsabile Relazioni Istituzionali e Internazionali Niccolò de Arcaynesiamo sinceramente soddisfatti per il riconoscimento attribuito all’Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d’Italia “Franco Scalabrino” di Messina che, attraverso l’ideazione e l’applicazione di un progetto a così elevato contenuto tecnologico, conferma ancora una volta la lungimiranza degli imprenditori del nostro comparto nei confronti dell’adozione di soluzioni tecnologiche all’avanguardia, nell’ottica di migliorare costantemente i servizi offerti ai pazienti”.

 

 

 

MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI RICOVERATI

Un progetto presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità di Novara per ridurre l’incidenza degli eventi avversi nelle strutture di degenza. Il più grave è l’arresto cardiaco inatteso. Tra le azioni implementate il monitoraggio periodico per l’attivazione tempestiva del protocollo di Emergenza Interna. La partecipazione degli infermieri alla formazione in aula e FAD oscilla tra il 70 e il 100 per cento

 

Il progetto dell’équipe coordinata dal dottor Fabrizio Leigheb, Dirigente Medico di Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità di Novara[1] è stato realizzato con l’obiettivo di formare e supportare adeguatamente il personale sanitario per raggiungere il seguente risultato: migliorare la sicurezza dei pazienti ricoverati in ospedale, in strutture di degenza ordinaria, intercettando precocemente il deterioramento clinico e garantendo una risposta tempestiva ed efficace nei casi necessari. “Monitoraggio dei parametri vitali dei degenti e allertamento medico per la prevenzione della mortalità evitabile: sperimentazione del progetto PRIMA[2] in una AOU della Regione Piemonte” è il titolo dell’iniziativa di “buona pratica”, che si inserisce in un quadro ben preciso: “Gli eventi avversi – afferma Leigheb – esistono in tutte le strutture di ricovero e sono pertanto ben noti alle agenzie e agli ospedali preposti alla qualità e alla gestione del rischio clinico. Il più grave evento avverso è l’arresto cardiaco inatteso, rispetto al quale la percentuale di sopravvivenza è ancora molto bassa (15-22%); altrettanto grave è il ricovero in terapia intensiva dei pazienti a causa di un deterioramento delle condizioni cliniche che si sarebbe potuto rilevare in anticipo attraverso l’adeguato monitoraggio dei parametri vitali”.

L’intervento prevede la realizzazione di una formazione ad hoc per la gestione del rischio clinico rivolta al personale sanitario composto da medici, infermieri e operatori socio-sanitari appartenenti alla struttura, dove viene spiegato come rilevare i parametri vitali e come procedere all’allertamento: “In alcuni reparti pilota – spiega il coordinatore del progetto – è stata pianificata una formazione sia a distanza (FAD), sia in aula. Ad oggi, sono state condotte tre sessioni formative in un arco temporale che va da ottobre 2018 a novembre 2019. La formazione si conclude con la simulazione di casi reali coordinata dal Team MET, al fine di monitorare le eventuali criticità che possono verificarsi. A partire dall’anno prossimo, l’intervento formativo sarà esteso agli ambiti ostetrico e pediatrico”.

Il piano progettuale prevede un coinvolgimento del personale sanitario sia nella fase di sperimentazione che in quella successiva all’implementazione del progetto, con l’intento di mettere a confronto le realtà dei singoli reparti – prima e dopo l’intervento formativo – e valutare come è cambiata la gestione della chiamata d’urgenza e la relazione con il paziente nell’attesa del rianimatore: “Abbiamo impostato una survey indirizzata a coloro che hanno aderito all’intervento in FAD e in aula, al fine di ricevere feedback e raccogliere ulteriori opinioni. In quest’ottica, vogliamo valutare le eventuali difficoltà riscontrate, anche con i pazienti, che sono gli utilizzatori finali del servizio”. La partecipazione alla fase formativa finora è stata molto elevata: “Per quel che riguarda l’ambito infermieristico – prosegue Leigheb – abbiamo avuto un’adesione del personale pari al 70%. In alcuni reparti, come Chirurgia generale 1 e 2, siamo arrivati ad avere fino al 100% delle adesioni. Procederemo successivamente con la formazione del personale della Casa di Cura, un ricovero multi-specialistico per i cittadini, e di altre aree omogenee di degenza, in cui è presente un’assistenza Infermieristica ed OSS trasversale su più strutture di degenza specialistiche”.

L’équipe coordinata dal dottor Fabrizio Leigheb, Dirigente Medico di Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri presso l’AOU Maggiore della Carità di Novara

Per prevenire le condizioni di rischio è stato predisposto un piano di monitoraggio e allertamento volto alla gestione precoce del peggioramento delle condizioni cliniche del degente: “La scheda di monitoraggio e allertamento predisposta dal Tavolo Tecnico della Regione Piemonte – prosegue il Direttore – è stata adattata al contesto clinico-organizzativo locale dell’AOU di Novara, al fine di sostituire con la stessa le differenti schede termometriche in uso nelle strutture aziendali di degenza ordinaria”. Per garantire la corretta applicazione del piano, è stato predisposto un protocollo che include differenti fasi, finalizzate al monitoraggio clinico-strumentale dei parametri del paziente.

Tra le fasi si distingue il monitoraggio periodico dei pazienti secondo un intervallo di tempo sempre più ristretto in base al quadro clinico e l’attivazione del Servizio di Emergenza Interna qualora le condizioni cliniche del paziente lo richiedano.

Elemento fondamentale di questo progetto è costituito dalla standardizzazione dei criteri di chiamata rispetto a parametri di criticità uniformemente riconosciuti dalla letteratura, per i quali viene richiesto l’intervento del solo medico curante del reparto oppure del Rianimatore. Tale chiamata è possibile mediante la registrazione dei parametri fisiologici in una specifica scheda, di colore diverso a seconda della gravità del paziente. L’abbinare ad un parametro alterato del paziente un codice colore non lascia adito a dubbi per l’operatore sulla necessità di allertare e soprattutto su chi allertare. Infine, in condizioni cliniche particolari potrà essere concordata con il paziente, e predefinita collegialmente, una specifica “pianificazione condivisa delle cure”. “Entro gennaio 2020 – prosegue il Direttore – è previsto che tutte le 29 strutture di degenza ordinaria per pazienti adulti utilizzino adeguatamente il piano. Dopo il primo anno di implementazione del protocollo nelle strutture di degenza, andremo ad analizzare gli esiti clinici, valutando il numero di chiamate al MET, prima e dopo l’intervento, e il numero di esiti avversi”.

Tra gli outcome che l’iniziativa intende raggiungere si segnalano: la tempestività di valutazione del peggioramento dei parametri vitali del paziente e allertamento del Team di Emergenza Medica o del medico di guardia; la riduzione dei ricoveri inattesi o inappropriati in Terapia Intensiva; la riduzione della mortalità per arresto cardiaco e, ancora, la riduzione dell’incidenza degli eventi avversi nei pazienti ricoverati in ospedale per danno grave: “Ci aspettiamo di veder ridotta drasticamente l’incidenza degli arresti cardiaci – commenta Leigheb – prevedendo in anticipo la situazione del paziente. La prevenzione delle condizioni di rischio con l’allerta del medico è, infatti, la soluzione più efficace, come dimostrato in letteratura. Prevediamo, inoltre, una maggiore compliance da parte del paziente, così come una maggiore responsabilizzazione degli operatori coinvolti. A livello aziendale, invece, auspichiamo il miglioramento del livello culturale clinico-organizzativo”.

La comunicazione è un ulteriore elemento votato a garantire l’adeguata diffusione dell’iniziativa: “Non ci limiteremo solo a mantenere un sistema informativo sulla formazione prevista – conclude Leigheb – ma vogliamo inserire sul sito aziendale una sezione specifica sul progetto, consultabile pubblicamente, per far capire il valore aggiunto di questa iniziativa”.

Il progetto è stato inserito tra le buone pratiche piemontesi presentate alla 12° Call for Good Practices di Agenas ed è stato illustrato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte.

 

[1] In particolare, si è trattato di un lavoro di équipe interdisciplinare, oltre che interprofessionale, che ha coinvolto attivamente le seguenti strutture: la Direzione Sanitaria dei Presidi Ospedalieri, il Personale della Direzione delle Professioni Sanitarie, quello della SS Formazione e il Personale del Team di Emergenza Medica (MET) della SCDU Anestesia e Rianimazione 1.

[2] Progetto Regionale Integrato di Monitoraggio e Allertamento.

 

INFORMATIZZARE LE PRESCRIZIONI ANTIBIOTICHE

Più 10 per cento appropriatezza; meno 23 per cento nel costo delle prescrizioni antibiotiche. L’introduzione di un percorso digitale aumenta la sinergia tra Farmacia Ospedaliera, Infettivologi e Clinici, inoltre il percorso di Antimicrobial Stewardship ha permesso una semplificazione della terapia favorendo la descalation therapy e il passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale

 

Presso l’ASL AT di Asti a partire dal 2001 è attiva la richiesta motivata degli antibiotici per alcune molecole. Tale modalità di richiesta motivata, e quindi limitativa, è avvenuta dal 2001 al 2016 mediante modulo cartaceo. Nel 2017 questa modalità di richiesta è stata ulteriormente puntualizzata, implementata e informatizzata.

Questo percorso, inizialmente in modalità cartacea, – spiega la Risk Manager Anna Mesto – ha consentito di focalizzare l’attenzione dei Clinici riguardo ad alcuni antibiotici e di evitare la possibilità di duplicazioni delle prescrizioni, con l’effetto di ridurne l’uso incontrollato e di contenere i costi.

A partire dal 2017 la procedura è stata informatizzata. La motivazione della richiesta nel nuovo modulo digitale avviene da parte dei Clinici scegliendo tra un numero definito di possibilità in un menù a scomparsa e sia Farmacisti che Infettivologi possono monitorare le prescrizioni e confrontarsi anche in tempo pressoché reale su ogni singolo caso. In più, un alert informatico si rende visibile ai Clinici allo scadere del periodo di prescrizione di sette giorni, per assicurare che solo in caso di necessità cliniche la somministrazione venga prolungata.

Anna Mesto, Risk Manager ASL AT Asti

In questo modo, l’appropriatezza prescrittiva è cresciuta nel 2018 del 10% rispetto agli anni precedenti portando la percentuale di appropriatezza delle 1235 osservazioni effettuate tra 2010 e 2018 all’89% (1102/1235). Dal 2013 al 2018 si è registrata, inoltre, una riduzione della spesa per antimicrobici del 23% (sempre ricordando che una riduzione della spesa globale può anche permettere un incremento della spesa per singola prescrizione, ove le prescrizioni stesse siano meno numerose e più appropriate).

Questi risultati sono stati riconosciuti anche con la delibera direzionale della ASL che ha creato ufficialmente il Gruppo di lavoro multidisciplinare “Antimicrobial Stewardship” con Responsabile un Dirigente Medico della SC Malattie Infettive e componenti del CIO, quali un Dirigente Medico D.S., Farmacista, Microbiologo, Infermiere Specializzate Rischio Infettivo.

“Aldilà degli atti formali – conclude Mesto – l’attività descritta è il risultato del lavoro di Équipe portato avanti dai professionisti. I risultati di questi primi due anni di informatizzazione rappresentano, inoltre, il punto di partenza per avviare anche sul Territorio ASL AT ulteriori azioni di monitoraggio e contenimento delle resistenze antibiotiche, ai fini di strutturare una Antimicrobial Stewardship Territoriale”.

Il progetto è stato inserito tra le buone pratiche piemontesi presentate alla 12° Call for Good Practices di Agenas ed è stato illustrato alla 1a “Giornata Regionale delle Buone pratiche per la sicurezza delle cure”, organizzata dal Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente della Regione Piemonte.