GIOCO D’AZZARDO: LA MINACCIA NASCOSTA ALLA SALUTE DELLA DONNA

La patologia da gioco colpisce uomini e donne in egual misura, ma le donne chiedono aiuto ancora meno degli uomini. Un sommerso che il SERD dell’ASST Cremona sta cercando di portare alla luce

 

“In Italia la dipendenza da gioco è un fenomeno esteso e sommerso – spiega Roberto Poli, Direttore SERD dell’ASST Cremona – Esteso perché culturalmente l’abitudine al gioco, dal lotto ai ‘gratta e vinci’, è diffusa, ha una tradizione storica ed è socialmente accettata. Sommerso perché più la persona si indebita e consuma le risorse della famiglia, più si vergogna di un comportamento che non riesce a correggere e agli effetti del quale cerca di rimediare, il più delle volte, continuando a giocare”.

Dottor Poli, quand’è che il gioco viene classificato come malattia?

Quando impedisce alla persona di scegliere. La condizione che chiamiamo dipendenza è dipinta con precisione dalla radice latina della parola inglese addiction: il significato letterale è schiavitù. Quando i tentativi delle persone di smettere di giocare, fumare, assumere alcolici o stupefacenti si rivelano infruttuosi nonostante la sua volontà, allora la libertà è messa a tacere dal bisogno. Lì inizia la malattia.

Qual è l’incidenza della patologia da gioco nelle donne?

Uguale a quella degli uomini, ma ancora più difficile da intercettare. Le donne sono vittime di questa dipendenza, ma, ancora meno degli uomini sono inclini a chiedere aiuto.

Quand’è che una persona che gioca accede al vostro servizio?

Tendenzialmente ciò avviene negli stadi avanzati, quando la situazione economica è compromessa. Molto spesso i primi che vediamo sono i familiari che cercano di capire come affrontare il problema del congiunto.

Quali sono le vostre strategie per far sì che le donne chiedano aiuto?

Il SERD di Cremona ha creato un percorso di cura espressamente riservato alle donne che soffrono da dipendenza da gioco. Un percorso dove confidiamo le donne possano sentirsi più a loro agio e superare la ritrosia a intraprendere un percorso terapeutico. Parallelamente, ci sforziamo di comunicare che questo servizio esiste. Un esempio è stata la partecipazione all’Open Day BeneEssere Donna, la giornata dedicata dall’ASST Cremona alle visite gratuite e senza prenotazione in ambito senologico, ginecologico e ai servizi territoriali collegati alla maternità e alla salute femminile.

Quale forma assume la dipendenza da gioco nelle donne?

Spesso si esprime nel consumo di ‘gratta e vinci’ e simili, meno attraverso le sale scommesse, le macchinette nei bar o nelle sale da gioco che sono ambiti prevalentemente maschili.

Quanto è esteso il fenomeno della dipendenza da gioco d’azzardo?

Molto. Le stime variano, ma moltissime più persone avrebbero bisogno di essere seguite di quante effettivamente accedano ai servizi. Il SERD dell’ASST Cremona ne ha in carico 52: una frazione di quelli che speriamo di coinvolgere nei percorsi di cura. É una tematica molto sentita a livello regionale al punto che stiamo per ricevere finanziamenti specificamente diretti ad intercettare il bisogno sommerso di cure attraverso un importante investimento in comunicazione e sensibilizzazione, oltre che, ovviamente, di prevenzione nelle scuole.

Qual è il percorso di cura?

Premetto che la cura è sempre su base volontaria e che le persone che si presentano lo fanno, spesso, quando la situazione economica è già compromessa. Alla luce di questi elementi il SERD offre due grandi ambiti di aiuto. Il primo è un percorso psicoterapeutico, a volte individuale, al quale si affiancano i gruppi di auto aiuto guidati da una persona che ha avuto lo stesso problema e sostiene le altre nel superarlo. Il secondo è rappresentato da misure che arginano il rischio di spendere perché limitano le possibilità di spesa, sia attraverso un amministratore di sostegno (sempre volontario) sia attraverso un controllo periodico dei conti fatto assieme all’assistenza sociale del SERD e, spesso, con a fianco un familiare.

Roberto Poli, Direttore SERD dell’ASST Cremona

Nel profilo delle persone che sviluppano dipendenza da gioco ci sono degli elementi ricorrenti?

Sì. I più frequenti sono il consumo di bevande alcoliche e l’assunzione di cocaina, ovvero sostanze disinibenti ed eccitanti. Molto frequente, anche, la compresenza di stati di ansia, disturbi psichiatrici e depressione. Una percentuale statisticamente ragguardevole delle persone che il gioco d’azzardo rovina partono da una condizione economica già disagiata e non hanno un livello di istruzione alto. In pratica, il gioco tende ad impoverire ulteriormente persone che sono povere di partenza. Anche per questo l’accesso al SERD è costruito per essere molto facile e assolutamente gratuito: basta una telefonata, una mail o, semplicemente, accedere alla struttura.

Ci sono analogie tra il gioco d’azzardo e altre dipendenze?

Le dipendenze da sostanze o comportamenti hanno delle fortissime radici comuni, sia dal punto di vista delle dinamiche psicologiche che dei percorsi biochimici. Tutte le dipendenze hanno un forte rischio di cronicità e di ricadute. Tutte le dipendenze attivano il percorso della ricompensa, ovvero si inseriscono sui meccanismi di rilascio della dopamina. Sostanze come la nicotina o comportamenti come il gioco alterano questo percorso biochimico che genera appagamento e sul quale, una volta alterato, si innesta il meccanismo della dipendenza. Ci sono tante sostanze e tanti comportamenti che lo fanno e, infatti, si possono sviluppare dipendenze anche in ambiti che non vengono frequentemente associati a questa patologia, come lo sport. Ma esistono alcune sostanze e alcuni comportamenti che sono particolarmente efficaci nel generare scariche di dopamina e, conseguentemente, creare dipendenze più forti e più difficili da sradicare. Il gioco d’azzardo, purtroppo, è uno di questi.

IL NUOVO MODELLO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

La copertura dei bisogni assistenziali, il potenziamento delle prestazioni residenziali extraospedaliere e la contemporanea riorganizzazione della rete ospedaliera nell’esperienza della ASL Brindisi

 

Di Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

Con il DM 70/2015 e con la Legge di Stabilità 2016 sono stati individuati su tutto il territorio nazionale i nuovi standard qualitativi, tecnologici e quantitativi al fine di portare le reti ospedaliere all’interno di omogenei parametri di sicurezza, efficacia di cura ed efficienza gestionale.

Contestualmente, è stato riconosciuto che la riorganizzazione delle reti ospedaliere, necessaria per garantire i predetti standard nella gestione delle malattie tempo dipendenti, non poteva essere sufficiente rispetto all’esigenza di garantire una copertura piena dei mutati bisogni assistenziali (ad esempio l’aumento della cronicità) in una logica di maggiore integrazione/interazione funzionale tra le strutture ospedaliere e quelle territoriali.

In questa ottica la Regione Puglia, con i vari regolamenti regionali approvati dal 2015 ad oggi, ha inteso determinare un incremento dell’offerta di assistenza sanitaria territoriale attraverso la riconversione di alcune strutture ospedaliere in strutture territoriali di assistenza. Denominate Presidi Territoriali di Assistenza (c.d. PTA), tali strutture hanno l’obiettivo, appunto, di potenziare l’offerta sanitaria di prestazioni residenziali extraospedaliere per persone gravemente non autosufficienti e affette da patologie croniche.

Parallelamente, si è voluto qualificare l’offerta ospedaliera ridefinendo una rete di Presidi a ciascuno dei quali è stato assegnato un ruolo specifico, in modo da garantire tempestività della diagnosi, appropriatezza e sicurezza delle cure in un’ottica di razionalizzazione dei percorsi. La ridefinizione della nuova rete ospedaliera è stata accompagnata da una nuova programmazione delle risorse per il potenziamento delle strutture ospedaliere e per la realizzazione di nuovi ospedali (vedasi la realizzazione del nuovo Ospedale Monopoli-Fasano) e dalla realizzazione di percorsi assistenziali in rete.

In questo modo, la riorganizzazione dell’offerta ospedaliera e di quella territoriale sono avvenute contemporaneamente.

Contestualizzata accanto alla definizione della nuova rete ospedaliera, l’organizzazione di una nuova rete territoriale di assistenza ha rappresentato, infatti, il completamento necessario per la razionalizzazione di tutta l’offerta sanitaria. Nel nuovo disegno della rete dei servizi territoriali di assistenza è stato ritenuto strategico assicurare ai cittadini un presidio sanitario non ospedaliero per garantire, in un unico luogo, l’offerta dei servizi di assistenza primaria e intermedia (a.e. l’Ospedale di Comunità).

In questo nuovo disegno della rete dei servizi territoriali, il Presidio Territoriale di Assistenza ha rappresentato il nuovo modello di riorganizzazione dell’assistenza che pone al centro il paziente, facilitando allo stesso l’accesso ai servizi sanitari territoriali e l’iter assistenziale complessivo.

In sostanza, il PTA rappresenta la porta di accesso del cittadino ai servizi territoriali, aggregando e integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza territoriale, secondo livelli di complessità variabili a seconda di fattori di comorbilità.

La Regione Puglia, con i regolamenti del 2018, ha previsto l’istituzione di N. 29 PTA in corrispondenza di strutture ospedaliere riconvertite e che saranno riqualificate da un punto di vista strutturale, tecnologico e dei percorsi con l’impiego di importanti risorse comunitarie per il finanziamento di tutti gli investimenti necessari alla riconversione e alla implementazione di luoghi di cura conformi alle norme sull’accreditamento.

Per la ASL di Brindisi la Regione Puglia ha previsto N. 5 PTA negli ex ospedali di Fasano, Cisternino, Ceglie Messapica, Mesagne e San Pietro Vernotico.

La ASL di Brindisi, in coerenza con la programmazione regionale in materia di organizzazione dell’offerta sanitaria e di investimenti infrastrutturali e strutturali, fermo restando il set minimo dei servizi da garantire, ha definito specifici servizi sanitari, sociosanitari e sociali da implementare in ciascun PTA. Da un punto di vista strutturale, inoltre, ciascun PTA includerà differenti tipi di spazi suddivisi in macro-aree omogenee raggruppate per funzione. In particolare, sono previste tre macro aree di attività: Pubblica, Clinica e di Direzione.

In definitiva, il PTA diventa la chiave di volta del nuovo modello organizzativo della sanità pugliese in quanto rappresenta un luogo che fisicamente consente il superamento della dispersione dei servizi sul territorio a favore di un forte coordinamento all’interno di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi.

All’interno dei PTA si trovano gli Ospedali di Comunità (OdC) che sono strutture di ricovero breve rivolte a pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica, gestiti dai Medici di Medicina Generale mediante apposi protocolli operativi. L’OdC rappresenta una sorta di “domicilio allargato” per quei pazienti che necessitano di completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine ovvero di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa. L’obiettivo principale dell’OdC è il recupero funzionale cercando di evitare un re-ricovero a breve distanza di tempo.

La ASL di Brindisi è stata la prima Azienda pugliese ad implementare il nuovo modello di assistenza sanitaria territoriale, seppur non prevedendo il setting minimo assistenziale previsto dalla recente programmazione regionale, con i PTA di Cisternino (nel 1999) e di Ceglie Messapica (nel 2011), conseguendo importantissimi risultati in termini di gestione delle cronicità con particolare riferimento ai pazienti affetti da BPCO, cardiopatie scompensate, diabete mellito, neoplasie avanzate in terapia palliativa. Nelle esperienze fatte a Ceglie e Cisternino, inoltre, è stato sviluppato un iter riabilitativo in soggetti con fratture di femore e artroprotesi in dimissione precoce da reparti per acuti, con una casistica che praticamente ha azzerato i ricoveri della popolazione di questi due paesi in strutture riabilitative convenzionate.

Nelle esperienze di Cisternino e Ceglie si è assistito a un’importante sinergia con gli ospedali per acuti per i trasferimenti di pazienti in dimissione protetta o riabilitazione post-acuzie. A Ceglie, in particolare, si è anche avviato un progetto sperimentale di telemedicina che ha consentito di migliorare ulteriormente gli standard assistenziali. Abbiamo così assistito ad una degenza territoriale, con il supporto anche di specialisti ambulatoriali concentrati nel PTA, che, da una parte, è stata largamente accettata dai pazienti inquadrabili nelle cure intermedie prima del rientro a domicilio e, dall’altra parte, ha fornito un eccellente filtro per le condizioni di cronicità non sempre gestibili in ambiente specialistico o non supportate dal contesto familiare e sociale.

È importante sottolineare che l’ambito operativo e il coordinamento tra i diversi livelli istituzionali sono progrediti parallelamente contribuendo entrambi a dare forma al modello dei PTA.

Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

Le esperienze a Cisternino e Ceglie, per esempio, sono state molto importanti perché hanno rappresentato un importante punto di riferimento, all’interno della ASL di Brindisi, per avviare la riconversione dei Presidi di Fasano, Mesagne e San Pietro Vernotico con dei protocolli sottoscritti dai rappresentanti regionali, aziendali e dei Comuni interessati. Ciò è avvenuto nel 2015, ovvero nell’anno che ha visto l’approvazione del regolamento regionale sulla nuova rete ospedaliera. Dalla firma di questi protocolli operativi è scaturito il regolamento regionale sui PTA approvato dalla Giunta regionale pugliese con DGR N. 2025 del 15 novembre 2018.

Da allora, i nuovi PTA di Fasano e Mesagne si sono caratterizzati per un’importante attività di Day service, di prestazioni ambulatoriali e di Ospedale di Comunità. In particolare, Fasano ha sviluppato l’attività ambulatoriale oncologica e reso disponibili immediatamente 12 posti letto sui venti previsti nell’Ospedale di Comunità. Attività che saranno ulteriormente potenziate nel prossimo anno una volta completati i lavori di ristrutturazione dell’intera struttura. Il PTA di Mesagne contempla anche un’importante area dedicata ai 16 Posti letto di Hospice. Per il PTA di San Pietro Vernotico, infine, è in itinere un importante progetto di ristrutturazione che prevede l’avvio di 80 posti letto di riabilitazione e 20 posti letto per la REMS (Residenza per Esecuzione di Misure di Sicurezza nei confronti di soggetti psichiatrici autori di reato). Il PTA erogherà anche ulteriori prestazioni di Day service chirurgico non appena ultimate le forniture relative alle nuove sale operatorie.

Nella tabella seguente è rappresentato il volume di attività registrato nel 2018 dai 5 PTA attivi nella ASL di Brindisi.

CONCLUSIONI

I dati registrati nel 2018 evidenziano un’importantissima attività erogata all’interno dei PTA (attività anche in forte crescita) e, contestualmente, un sensibile miglioramento degli indicatori di efficienza delle strutture ospedaliere. In particolare, è migliorato l’indice di complessità dei ricoveri del 4%, ed è aumentato dell’8% il numero dei casi acuti trattati. Dati che dimostrano come la creazione di una rete territoriale influisca positivamente sull’attività degli ospedali, permettendo loro di focalizzare le energie sui casi più gravi e urgenti. A questo si aggiunge che l’attività ospedaliera ha iniziato già dal 2016 a registrare importanti miglioramenti anche sotto l’aspetto della economicità (ovvero del rapporto costi/ricavi). Le ultime analisi pubblicate dalla Regione Puglia dimostrano che la ASL di Brindisi è l’unica ASL pugliese ad aver registrato già nel 2016 un rapporto costi/ricavi addirittura migliore dei costi standard ministeriali di riferimento.

Due indicazioni emergono da questo quadro: primo, che i servizi territoriali possano essere gestiti meglio se si concentrano in strutture che offrano un unico punto di riferimento ai cittadini; secondo, che l’integrazione dell’ospedale con servizi territoriali gestiti secondo questa formula migliora le performance di entrambi sia in termini di efficacia che di efficienza ed economicità.

IL RISCHIO NELLA RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA

L’esperienza di Colle Cesarano, la più grande realtà riabilitativa per i pazienti psichiatrici del Centro-Sud Italia, mette in risalto la particolarità del Risk Management in un territorio in gran parte inesplorato: un ambito nel quale è la malattia stessa a tracciare un confine impalpabile tra quantificazione e stima del rischio. La condivisione delle pratiche è alla base di una letteratura ancora in gran parte da scrivere

 

Intervista a Guido Lanzara, Risk Manager Colle Cesarano, tratta in esclusiva per Sanità 360° dalla monografia “C’è chi nasce due volte nel mondo dei matti” di prossima pubblicazione.

“L’introduzione della legge n.24/2017 ha contribuito in maniera significativa a rafforzare e definire il ruolo del Risk Management in Italia, stabilendo che gestire il rischio è un dovere in sanità e una parte integrante di qualsiasi attività clinica e gestionale. Sebbene questa sia una conquista e uno spartiacque di importanza storica, il lavoro è appena iniziato e lo è, in particolar modo, per quanto riguarda la condivisione di buone pratiche nell’ambito della residenzialità psichiatrica: un ambito che rimane ancora in gran parte inesplorato nella letteratura medica”.

Guido Lanzara è il Risk Manager di Colle Cesarano che, con i suoi 200 posti letto, 170 operatori e 700 ricoveri all’anno, è la struttura polivalente più grande del Centro-Sud dedicata alla residenzialità e riabilitazione psichiatrica. Oltre ad una piccola porzione di pazienti non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria – ospitati nella RSA – Colle Cesarano ricovera persone affette da gravi disturbi psichici e doppia diagnosi di disturbo psichico e dipendenza, dove la prima è prevalente sulla seconda. Colle Cesarano affronta, quindi, l’intero spettro dei sintomi correlati alle patologie psichiatriche gravi: delirio, decadimento fisico, completa esclusione o autoesclusione sociale, sindromi schizoaffettive, gravi disturbi bipolari, perduta autosufficienza nell’igiene, vestizione, alimentazione personale, cumulati, spesso, con dipendenza da stupefacenti e alcolismo, non di rado compresenti nei singoli pazienti.

“In questo contesto – riprende Lanzara – la gestione del rischio affronta molti dei rischi comuni alle strutture sanitarie quali il rischio caduta, le infezioni correlate all’assistenza, il percorso del farmaco o l’igiene delle mani. Ma, in aggiunta, fronteggia altri rischi che sono correlati alla natura particolare della malattia psichiatrica e alla sua fondamentale impalpabilità. La malattia psichiatrica, infatti, non può essere compresa fino in fondo e, di conseguenza, si presta meno ad un inquadramento rigidamente statistico. Le metodologie di gestione del rischio in questo contesto vengono testate a loro limite, perché il rischio stesso che può essere quantificato in un reparto di chirurgia è diverso da quello che, oltre un certo grado, in una struttura psichiatrica può essere solo stimato”.

“Come si fa, infatti, a valutare con precisione il rischio di suicidio quando sono numerosi gli ospiti a blandirlo? Come sviluppare un protocollo che vada a salvaguardare in maniera mirata solo coloro che ne hanno realmente bisogno senza venire ‘sommersi’ da falsi positivi? Come valutare il rischio di caduta quando gli ospiti di Colle Cesarano si muovono autonomamente tutto il giorno? Che scala usare per il rischio di allontanamento o il danno auto-inflitto e come affrontare il percorso del farmaco, quando il pericolo non si annida solo nell’erogazione del farmaco stesso – com’è per tutta la Sanità – ma si espande in un territorio peculiare solo alla psichiatria: il rapporto tra la persona e il farmaco che oscilla tra il rifiuto e l’assunzione incontrollata?”.

“Per tutti questi ambiti – dice Lanzara – la letteratura medica deve ancora essere scritta”. Per costruirla è necessario creare un canale di comunicazione tra strutture e istituzioni, condividendo metodi, analisi, successi e difficoltà. “Per questo i nostri risultati, i progressi e gli ostacoli vengono condivisi sia internamente che con le autorità preposte a sviluppare misure di prevenzione da applicare in tutte le realtà sanitarie del territorio, nel nostro caso il Centro Regionale Rischio Clinico della Regione Lazio”.

Secondo il Risk Manager, infatti, le dimensioni e la complessità di Colle Cesarano lo candidano a divenire “struttura pioniere, capace di aprire la via che altre strutture nel Paese seguiranno”.

Struttura polivalente di Colle Cesarano

Il primo fondamentale ingranaggio di questo meccanismo virtuoso è, perciò, la trasparenza: “Il vero volano della prevenzione”.

La trasparenza, spiega Lanzara, si riflette sia dentro le mura di una struttura che nella condivisione di dati e pratiche all’esterno ed “è una conquista culturale prima che di prassi perché richiede l’accettazione di una filosofia che la letteratura anglosassone ha definito “No Blame”: senza colpa. Il cuore del Risk Management, infatti, è un esame reattivo degli eventi dannosi o degli eventi che stavano per materializzarsi in un danno. Il fine di questa analisi è capire dove si annidino i rischi e correggere tutte le procedure organizzative o cliniche che si sono rivelate migliorabili. L’incident reporting a Colle Cesarano prevede l’analisi minuziosa, includendo le diverse prospettive professionali coinvolte (risk manager, psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, esperti legali), di tutte le cartelle cliniche, le segnalazioni e i contenziosi pregressi. Per questo il Comitato di Gestione del Rischio Clinico a Colle Cesarano è chiamato “Integrato”: perché si basa sul confronto e sulla conoscenza di tutti gli attori che possono influire sul processo. È solo la conoscenza intima di quanto è avvenuto, infatti, che permette di capire come prevenirlo in futuro. Da tutto ciò emerge, perciò, che nessuna attività di gestione del rischio può avere successo senza il contributo – attivo e quotidiano – dell’intero personale sanitario. Sono coloro che operano a tutti i livelli nei reparti a dover segnalare cosa non funziona e, nel contempo, ad applicare i nuovi protocolli sviluppati in risposta. Solo tenendo conto di ciò si capisce perché la rivoluzione del Risk Management parte dalla cultura: l’evento avverso, l’incidente o il near miss non sono e non devono essere considerati una colpa. Sono eventi fisiologici in una qualsiasi struttura sanitaria e devono essere segnalati senza vergogna o pudori perché è solo attraverso la trasparenza interna che si conquista il miglioramento. Passo dopo passo. Il rischio non è un errore nelle cure. Il rischio c’è e ci sarà sempre. A fare la differenza è la capacità di accettare la sua presenza e costruire, di conseguenza, barriere che lo contengano e gli impediscano di diventare danno”.

Questa consapevolezza è la prima vittoria della prevenzione e il capitale umano di Colle Cesarano si è dimostrato inestimabile nel contribuire a sviluppare uno strumento di incident reporting calibrato sulle caratteristiche peculiari della Residenzialità Psichiatrica.  Il lavoro ha richiesto oltre un anno di studio e, come qualsiasi strumento di gestione del rischio, continua ad essere migliorato man mano che gli effetti della sua applicazione vengono a loro volta riportati e discussi. Da questa dinamica emerge chiaramente un altro elemento cruciale del Risk Management: la formazione continua. A Colle Cesarano, ed in ogni realtà sanitaria che investa nella prevenzione, gli incontri formativi sono periodici per tutte le categorie di professionisti e sono biunivoci: i professionisti vengono sensibilizzati sulle procedure da applicare per ridurre il rischio e, nello stesso tempo, contribuiscono a sviluppare quelle stesse procedure basandosi sulla loro conoscenza della realtà nelle quali operano tutti i giorni”.

È letteralmente un circuito virtuoso sul quale la trasparenza si inserisce una seconda volta: nella condivisione dei risultati all’esterno della struttura.

“Anche qui c’è una grande battaglia culturale da affrontare perché una struttura che sia trasparente sui propri rischi appare, paradossalmente, meno sicura rispetto ad altre realtà che tendono a non pubblicizzarli. È vero il contrario. Le strutture che parlano apertamente di rischio clinico sono quelle che dimostrano di prenderlo maggiormente sul serio e di investire di più nella sua prevenzione”.

“Sia con l’esempio che con il nostro lavoro Colle Cesarano sta aprendo la strada in un territorio in gran parte inesplorato e ci auguriamo che tante strutture omologhe potranno seguirne la traccia nel breve futuro”.

ALCUNE PRONUNCE GIURISPRUDENZIALI RELATIVE ALLA LEGGE N. 24/2017 (C.D. LEGGE GELLI-BIANCO)

Continua la collaborazione con l’Avv. Ernesto Macrì, che dal 2007 ha focalizzato il suo impegno professionale nel campo del diritto assicurativo, della responsabilità sanitaria e del risarcimento del danno. Consulente legale della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, del Sindacato degli Ortopedici e Traumatologi Italiani e dell’Ordine dei Medici di Roma, Macrì si è parimenti dedicato all’attività forense, alla formazione permanente e alla divulgazione come autore di libri e di articoli su riviste scientifiche e quotidiani nazionali, divenendo, nel tempo, una voce autorevole nel campo della responsabilità e dell’assicurazione in sanità

 

Premessa   

Il 1° aprile del 2017 è entrata in vigore la legge n. 24 (cd. Legge Gelli-Bianco), accompagnata da inusitate voci acclamanti, che hanno finito per alimentare enormi (quanto vane?) speranze nei professionisti sanitari.

Una riforma che il nostro legislatore ha voluto di ampio respiro, con l’ambizione di rimodulare la disciplina sostanziale della responsabilità professionale e di valorizzare le misure di prevenzione, per poi, tuttavia, declinarla per principi, finendo così per rimetterne la specifica definizione alla decretazione delegata, che, ad oggi, ha prodotto come unico risultato quello di avere una legge inapplicabile in alcune sue parti fondamentali, come ad esempio quella che concerne le norme di diritto assicurativo.

Queste brevi note, intendono presentare una sintesi – senza entrare nel merito delle decisioni – dello stato dell’arte sotto l’angolo prospettico della giurisprudenza, soffermandosi esclusivamente su quelle sentenze che hanno riguardato gli aspetti processuali e sostanziali della normativa in questione nell’ambito della responsabilità civile e amministrativo-contabile, tralasciando la responsabilità penale per palese incompetenza funzionale de materia da parte di chi scrive.

 

Sulla efficacia nel tempo della norma

Come più sopra ricordato, la l. 8 marzo 2017 n. 24 (pubblicata in G.U. 17 marzo 2017 n. 64) è entrata in vigore il 1° aprile 2017 e, cioè, il quindicesimo giorno successivo alla sua pubblicazione, in Gazzetta Ufficiale, avvenuta il 17 marzo 2017. A parte la previsione di entrata in vigore differita di alcune norme – di cui agli artt. 3, 4, 5, 10, 12 e 14 – per il resto il provvedimento non contempla delle norme transitorie, dirette a regolare i rapporti giuridici che sono sottoposti al c.d. ius superveniens. Detto altrimenti, la questione riguarda se la legge nuova vada a disciplinare anche fatti accaduti prima dell’entrata in vigore della riforma. Si tratta di una delle questioni affrontate – nella prima fase applicativa delle nuove disposizioni sulla responsabilità medica – tanto dai giudici civili quanto da quelli contabili.

Orbene, non sono mancate differenti prese di posizione, sostanzialmente riconducibili a due linee interpretative: i) da una parte, coloro che sostengono che la legge nuova non possa essere applicata, oltre ai rapporti giuridici esauritisi prima dell’entrata in vigore della legge, a quelli sorti anteriormente ancora in vita; ii) dall’altra parte, chi ritiene che le regole introdotte nel 2017 hanno veste di norme di interpretazione autentica, con l’ovvio corollario che le stesse trovano applicazione nei giudizi in corso.

Al primo filone, si ascrive una pronuncia del Tribunale Roma, sentenza del 4 ottobre 2017, la quale ha precisato che «(…) il principio della irretroattività della legge, contenuto nell’art. 11 delle disposizioni preliminari al codice civile, comporta che la legge nuova non possa essere applicata, oltre ai rapporti giuridici esauritisi prima della sua entrata in vigore, a quelli sorti anteriormente ancora in vita se, in tal modo, si disconoscano gli effetti già verificatisi nel fatto passato o si venga a togliere efficacia, in tutto o in parte, alle conseguenze attuali o future di esso; la legge nuova è, invece, applicabile ai fatti, agli “status” e alle situazioni esistenti o sopravvenute alla data della sua entrata in vigore, ancorché conseguenti ad un fatto passato, quando essi, ai fini della disciplina disposta dalla nuova legge, debbano essere presi in considerazione in se stessi, prescindendosi totalmente dal collegamento con il fatto che li ha generati, in modo che resti escluso che, attraverso tale applicazione, sia modificata la disciplina giuridica del fatto generatore». In particolare, «Per quanto riguarda le norme sostanziali, il principio di irretroattività, in assenza di diverse disposizioni, comporta che la legge nuova possa essere applicata ai fatti, agli status e alle situazioni esistenti o sopravvenute alla data della sua entrata in vigore, ancorché conseguenti ad un fatto passato, quando essi, ai fini della disciplina disposta dalla nuova legge, debbano essere presi in considerazione in se stessi, prescindendosi totalmente dal collegamento con il fatto che li ha generati, in modo che resti escluso che, attraverso tale applicazione, sia modificata la disciplina giuridica del fatto generatore».

Del medesimo avviso Tribunale Avellino, sentenza del 12 ottobre 2017, n. 1806, che ha sottolineato come «(…) l’applicazione della c.d. legge Gelli a fatti già verificatesi al momento della sua entrata in vigore inciderebbe negativamente sul fatto generatore del diritto alla prestazione, ledendo, così, ingiustificatamente il legittimo affidamento dei consociati in ordine al regime contrattuale della responsabilità del medico». Da ciò ne consegue che, «le fattispecie perfezionatesi in epoca antecedente all’entrata in vigore della riforma de qua dovranno continuare ad essere regolate dai principi del previgente quadro normativo e giurisprudenziale, sicché si dovrà applicare la normativa della responsabilità contrattuale anche al medico – a prescindere da un formale rapporto di dipendenza – in quanto fondata sulla oramai ben nota teoria del contatto sociale».

Non si discosta da questo indirizzo ermeneutico Tribunale Catania, sentenza del 3 aprile 2018, n. 1456, nella quale il Giudice ha sottolineato che «(…) in assenza di una norma transitoria che autorizzi l’applicazione retroattiva di tale ius superveniens ai fatti generatori di responsabilità pregressi rispetto alla sua entrata in vigore, deve ritenersi operante la regola generale di cui all’art. 11 disp. prel. cod. civ.». Pertanto, nella fattispecie sottoposta all’esame del Giudice etneo si è continuato a fare applicazione dei «(…) principi del previgente (…) quadro normativo e giurisprudenziale, con conseguente applicazione (…) del regime della responsabilità contrattuale sulla base della nota teoria del “contatto sociale”».

Da ultimo, si richiama Tribunale Brindisi, sentenza del 3 settembre 2018, n. 1298, che ha confermato che «(…) nel caso di specie, deve trovare applicazione il regime vigente al momento della proposizione della domanda, e non quello dettato della l. Gelli-Bianco (n. 24/2017) che è intervenuta in riforma della materia, qualificando come extracontrattuale la responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, con il richiamo dell’art. 2043 c.c. (all’art. 7, commi 3, 4 e 5), e come contrattuale quella della struttura sanitaria di riferimento. L’applicazione della Legge Gelli-Bianco a fatti già verificatesi al momento della sua entrata in vigore inciderebbe infatti negativamente sul fatto generatore del diritto alla prestazione, ledendo così ingiustificatamente il legittimo affidamento dei consociati in ordine al regime contrattuale della responsabilità del medico».

Anche la giustizia contabile, con un orientamento sin qui pacifico, ha ritenuto non applicabile retroattivamente la novella legislativa.

In particolare, si segnala Corte Conti, sezione giurisdizionale per la Lombardia, sentenza n. 35/2018, che ha deciso, da un lato, per l’esclusione dell’applicabilità retroattiva di quanto disposto dall’art. 13 della legge 8 marzo 2017, n. 24 con riferimento all’obbligo di comunicazione all’esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità; dall’altro lato, dell’art. 9, comma 5, in merito all’importo al quale sarebbe tenuto il professionista sanitario dipendente di struttura sanitaria pubblica, nel caso di condanna per responsabilità amministrativa. In specie, per quanto concerne l’art. 13, secondo il giudice contabile detta inapplicabilità «(…) è dettata da ragioni formali, in assenza di una espressa previsione di efficacia retroattiva della norma, e da ragioni sostanziali, in quanto ne deriverebbe una ingiustificata sterilizzazione di tutte le azioni risarcitorie in cui le Aziende Ospedaliere non abbiano seguito, in assoluta buona fede, una procedura all’epoca non prevista e non richiesta né da previsioni di legge né tantomeno regolamentari (cfr. in proposito sentenze di questa Sezione n. 191/2017 e 196/2017)».

Sul versante opposto – cioè, per l’applicazione della cd. legge Gelli-Bianco anche fatti accaduti prima dell’entrata in vigore della riforma – di sicuro interesse è la pronuncia del Tribunale Milano, sentenza del 16 febbraio 2018, che, a proposito del profilo concernente la quantificazione dei danni, ha ritenuto che «(…) concordemente all’orientamento seguito dalla Sezione, debba trovare applicazione l’art. 7, comma 4, l. n. 24 del 2017, che prescrive che il danno biologico e non patrimoniale conseguente all’attività dell’esercente la professione sanitaria sia da risarcire sulla base delle tabelle di cui agli artt. 138 e 139 del D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209». Infatti, sotto quest’angolo di prospettiva, «(…) l’applicazione della c.d. legge Gelli-Bianco a fatti già verificatesi al momento della sua entrata in vigore non incide negativamente sul fatto generatore del diritto alla prestazione, ma si limita a fissare i criteri di liquidazione del danno non patrimoniale sulla base, appunto, delle tabelle di cui agli artt. 138 e 139 del Codice delle assicurazioni».

Si è espresso di recente – per chiudere sul punto – il Tribunale Latina, sentenza del 27 novembre 2018, che ha stabilito che le disposizioni di cui all’art. 7 della legge Gelli-Bianco, «(…) trovano piena applicazione nel caso di specie, in quanto, in punto di qualificazione della responsabilità del sanitario e della struttura, la normativa sopravvenuta è di carattere sostanziale e non processuale e dunque trova applicazione anche nei processi in corso, sia in quanto previsioni aventi valore interpretativo (qualificazione della natura della responsabilità sanitaria) e dunque comunque applicabile retroattivamente».

La partecipazione della Compagnia di assicurazione all’ATP di cui all’art. 8 della legge Gelli-Bianco

Un’altra serie di pronunce concernenti la legge n. 24/2017, ha riguardato l’individuazione dei soggetti passivamente legittimati, nei procedimenti di accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c. La l. 8 marzo 2017, n. 24, introduce, difatti, un nuovo tentativo di conciliazione, disciplinato dall’art. 8 che prevede che chi intende esercitare un’azione civile relativa ad una controversia di risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria è tenuto preliminarmente ad espletare, ai sensi dell’art. 696-bis c.p.c., una consulenza tecnica preventiva, pena l’improcedibilità della domanda. In realtà, tale condizione di procedibilità si pone in ottica alternativa all’esperimento del tentativo di media-conciliazione, già previsto dal comma 1-bis dell’art. 5 d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28. Con riguardo al procedimento di ATP si è posto un problema di diritto transitorio dell’applicabilità della norma (art. 12, comma 4) che prevede il litisconsorzio necessario dell’impresa di assicurazione e del sanitario nell’azione diretta svolta dal danneggiato [1].

Peraltro, sempre con riguardo all’azione diretta, mentre l’art. 8 è norma di immediata applicazione, le disposizioni di cui all’azione diretta nei confronti dell’assicurazione si applicano a decorrere dall’entrata in vigore del decreto ministeriale che dovrà essere emanato (a dire il vero doveva essere emanato entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge) a norma dell’art. 10, comma 6, ove devono essere dettati i requisiti minimi sulle polizze assicurative. Deve dunque valutarsi l’opportunità/necessità che le compagnie partecipino in ogni caso al procedimento ex art. 696-bis c.p.c. Sulla questione si registra un evidente contrasto giurisprudenziale. Secondo una parte della giurisprudenza di merito, la partecipazione è senz’altro ammissibile, anche alla luce della funzione conciliativa dell’ATP e del rilievo che, essendo di norma l’assicuratore il soggetto “pagante”, difficilmente potrà raggiungersi un accordo in sede di ATP in sua assenza.

Di tale avviso il Tribunale di Venezia, ordinanza del 18 gennaio 2018, che ha rigettato l’eccezione di difetto di legittimazione passiva sollevata dalla Compagnia di assicurazione convenuta in un procedimento di ATP, ritenendo «(…) irrilevante la mancata adozione dei decreti ministeriali alla cui entrata in vigore è subordinata l’esperibilità dell’azione diretta del danneggiato nei confronti dell’assicurazione della struttura sanitaria e del medico ex art. 12 della legge n. 24/2017: nel caso di specie, infatti, non si discute di un’azione diretta proposta dal danneggiato nei confronti dell’assicurazione, ma del tentativo obbligatorio di conciliazione previsto dall’art. 8 della legge n. 24/2017, il cui comma 4 prevede come “obbligatoria” la partecipazione di tutte le parti, e anche delle “imprese di assicurazione”; tale obbligo di partecipazione, ad una prima sommaria valutazione, appare indipendente dall’esperibilità dell’azione diretta e dall’entrata in vigore dei decreti ministeriali previsti dall’art. 12 della legge n. 24/2017 (…); infine, si osserva che la partecipazione dell’impresa di assicurazione appare conforme alla ratio della normativa e alla finalità conciliativa dello strumento processuale previsto dall’art. 696-bis c.p.c., essendo strumentale fornire all’assicurazione i possibili elementi di natura tecnica necessari all’eventuale formulazione di un’offerta di risarcimento che tenga conto dell’an e del quantum della responsabilità e che consenta la chiusura in via transattiva della controversia prevendo l’instaurazione di un giudizio di merito, anche solo nei confronti dell’assicurato».

Sulla stessa linea interpretativa anche Tribunale di Verona, sentenza del 10 maggio 2018, che aggiunge ulteriori considerazioni circa la possibilità di coinvolgere già nell’ATP le compagnie di assicurazione, evidenziando come ciò consenta «(…) anche sotto il profilo funzionale, di meglio perseguire la finalità conciliativa che caratterizza l’istituto e che vale a contraddistinguerlo, sotto tale profilo, dalla mediazione, che pure può essere esperita in alternativa all’ATP, ai sensi del comma 2 dell’art. 8, ma nella quale le compagnie di assicurazione raramente vengono coinvolte».

D’altra parte, a stare con il giudice di prime cure, «(…) giova anche evidenziare che, per molti anni a venire, gli ATP riguarderanno ipotesi di responsabilità da valutarsi sulla scorta delle discipline di diritto sostanziale anteriori alla legge Gelli (si tratta delle norme del codice civile e della l. 8 novembre 2012 n. 189, c.d. legge Balduzzi, per i fatti commessi dopo l’entrata in vigore della stessa), cosicché la definizione dell’ambito soggettivo dell’istituto non può dipendere dalla piena entrata in vigore delle nuove norme» (il carattere grassetto e sottolineato è aggiunto).

Non si discosta da un simile orientamento Tribunale di Benevento, sentenza del 24 ottobre 2018, che sottolinea – con considerazioni alquanto opinabili – come peraltro «(…) senza la Compagnia nell’ATP, (…) la CTU espletata nella fase sommaria non sarebbe a lei opponibile nel giudizio di merito, dove dovrebbe procedersi all’espletamento di una nuova consulenza, pertanto, anche se è vero che il danneggiato (o il suo erede) non ha ancora (prima dei decreti ministeriali attuativi) titolo per agire direttamente contro la Compagnia, il legislatore ha previsto espressamente la presenza della Compagnia di assicurazioni in questa fase proprio per garantire che l’ATP possa avere qualche possibilità di utile esito (ipotizzabile solo con la presenza della tasca solvile della Compagnia) e per evitare che la CTU debba essere rifatta nel giudizio di merito, dove comunque normalmente viene chiamata anche la compagnia assicurativa» (il carattere grassetto e sottolineato è aggiunto).

Altro indirizzo ritiene invece inammissibile il ricorso per ATP verso la Compagnia di assicurazione in mancanza dell’entrata in vigore dei succitati decreti.

In specie, si richiamano Tribunale di Milano, sentenza del 18 gennaio 2018 (inedita); Tribunale di Ivrea, sentenza del 16 aprile 2018 (inedita); Tribunale di Ferrara, sentenza del 23 maggio 2018 (inedita). In particolare, il giudice meneghino ha evidenziato come le Compagnie chiamate a partecipare all’ATP, vengono «(…) individuate non in via generale, ma sulla base dell’espresso richiamo all’art. 10. Tale norma prevede l’obbligo per le strutture sanitarie di dotarsi di copertura assicurativa e di rendere pubblica la denominazione dell’impresa che presta la copertura assicurativa, indicando per esteso i contratti e le clausole che determinano la copertura assicurativa. Non è stato però ancora emanato, come invece previsto dal medesimo art. 10, il decreto ministeriale che deve stabilire quali siano i requisiti minimi delle polizze, con conseguente inoperatività – allo stato – della previsione di cui al comma 1 e, conseguentemente, di quella ad essa collegata di cui all’art. 8. Coerentemente l’art. 12 comma 6 L. 24/17 prevede che l’azione diretta del danneggiato nei confronti dell’istituto assicurativo sarà possibile solo a decorrere dall’emanazione del citato decreto ministeriale».

Infine, merita di essere segnalata, per il percorso argomentativo seguito, Tribunale di Marsala, ordinanza del 7 dicembre 2017, non andata esente dal fascino dell’ammissibilità della chiamata della Compagnia di assicurazione nel procedimento di ATP, arrivando addirittura a prevedere una chiamata iussu iudicis ex art. 107 c.p.c.

Così il giudice siciliano argomenta che: «(…) In relazione alla questione relativa a chi debba chiamare nel giudizio di accertamento tecnico preventivo la Compagnia di Assicurazioni, dopo l’introduzione dell’azione diretta e l’emanazione del decreto ministeriale attuativo può chiamare in sede di ATP la detta Compagnia anche direttamente il danneggiato», per poi proseguire precisando che «(…) Comunque, pur non essendo pacifico che la partecipazione obbligatoria all’ATP da parte della Compagnia di Assicurazioni prevista dall’art. 8 comporti litisconsorzio necessario della stessa prima che diventi operativa la possibilità di azione diretta in forza del citato decreto ministeriale, è preferibile ritenere che se nessuno chiama nel procedimento per ATP la detta Compagnia, allora sarà il giudice che ne disporrà la chiamata ex art. 107 c.p.c. a cura della parte ricorrente, pure tenuto conto di esigenze di economia processuale» (il carattere grassetto e sottolineato è aggiunto).

 

La breve rassegna giurisprudenziale citata conferma di quale trama complessa consta la riforma della responsabilità sanitaria operata dalla recente legge Gelli-Bianco, di cui, allo stato, dovrà essere sospesa ogni valutazione, almeno sino all’adozione definitiva della regolamentazione secondaria, che andrà finalmente a definire tutta una serie di aspetti nodali e alla luce della quale si potrà, davvero, misurare in maniera più compiuta l’effettiva portata dell’impianto riformatore.

[1] Su tale profilo di veda V. Amirante, La consulenza tecnica preventiva e la nuova condizione di procedibilità: disciplina, tempi, soggetti, su RIDARE, Focus del 18 luglio 2017; M. Vaccari, L’accertamento tecnico preventivo, Milano, 2018, p. 218  

SHAM CONFERMA IL RATING: “ECCELLENTE”

Secondo l’agenzia A.M. Best il livello di capitalizzazione è adatto ai rischi

 

Lione 20 dicembre 2018 – Sham, partner di riferimento nel settore della sanità e dell’assistenza sociale, specializzata nella gestione, nella conoscenza, nella cartolarizzazione dei rischi di attività e primo assicuratore di responsabilità civile sanitaria in Europa (e secondo in Italia), ha ricevuto conferma da parte dell’agenzia A.M. Best del suo rating “A-” (Eccellente) prospettiva “stabile” per solidarietà finanziaria (Financial Strength Rating) e ente creditizio emittente (Issuer Credit Ratings).

Per il quarto anno consecutivo questo rating consolida la performance del modello Sham e, più in generale, quella del Gruppo Sham.

Il bilancio finanziario di Sham è caratterizzato da un livello di capitalizzazione perfettamente adattato ai rischi e un portafoglio di investimenti di qualità gestito in maniera prudente.

Il rating di A.M. Best riflette “un bilancio finanziario robusto, prestazioni operative adeguate, un profilo e una gestione dei rischi d’impresa appropriati”.

A.M. Best sottolinea nuovamente la performance del modello Sham per:

  • un marchio forte e storicamente riconosciuto per le sue attività di responsabilità civile sanitaria;
  • un grande rigore in materia di sottoscrizione, di tariffazione e di trattamento dei reclami;
  • una diversificazione economica con Sofaxis, punto di riferimento per quanto riguarda la mediazione presso gli enti locali;
  • una presenza europea (Spagna, Italia, Germania);
  • Sham dispone, infine, di un coefficiente di solvibilità elevato per far fronte agli impegni e per sostenere i suoi sviluppi strategici.

Per Dominique Godet, Amministratore delegato del Gruppo Sham: “Il rating di A.M. Best sottolinea la nostra esperienza in materia, il rigore della nostra gestione finanziaria e la capacità di far fronte ai nostri impegni, di particolare importanza nell’attuale contesto europeo di maggiore concorrenza. L’elevato coefficiente di solvibilità del gruppo ci permette di rafforzare le nostre capacità di investimento e di consolidare la nostra indipendenza.”

“Questi risultati sono particolarmente significativi per il mercato italiano nel quale Sham opera dal 2015 – spiega il country manager di Sham Italia Christophe Julliard – perché dimostrano la solidità e la validità del modello mutualistico in campo assicurativo. Sham, infatti, non è una società di capitali che deve rispondere agli azionisti, ma una Mutua nella quale gli assicurati partecipano alla strategia di Sham e vengono affiancati in una crescita graduale di mappatura e riduzione del rischio”.

LA MOSSA DEL CHIRURGO

Prevedere l’imprevisto: la strategia del Comitato Gestione Rischi (Co.Ge.Ri) all’AO Marche Nord per scongiurare gli eventi inattesi. Intervista al Risk Manager Nicola Nardella e alla responsabile del Comitato Cristiana Cattò

 

“Gli effetti collaterali possono essere scongiurati in due modi: sviluppando tutti gli accorgimenti possibili per ridurre la probabilità che si verifichino ed essere pronti a gestirli se ciò avviene comunque. All’AO Marche Nord percorriamo entrambe le strade”. Per Nicola Nardella, Risk Manager dell’Azienda Ospedaliera di Pesaro e Fano “Ogni volta che si verifica un evento inatteso – dannoso o potenzialmente tale – se quest’evento viene documentato, analizzato e registrato ci offre una concreta possibilità di miglioramento: un’azione che impedisca all’evento di capitare nuovamente o, alternativamente, un’azione che impedisca all’evento di creare un danno qualora si manifesti una seconda volta.  “Questa è la mossa del chirurgo: sapere dove intervenire per non ledere alcun vaso; ma sapere anche cosa fare nell’istante nel quale inavvertitamente il vaso venga danneggiato”.

Il Comitato Gestione Sinistri (CO.GE.RI.) è il luogo dove tutte le informazioni convergono, vengono analizzate in maniera proattiva – per prevedere le eventualità – e reattiva – per prevenire che un evento avverso si verifichi nuovamente. “È un crocevia – spiega la responsabile Cristiana Cattò – dove le informazioni arrivano da tutte le fonti, coinvolgono tutti gli attori e sono tradotte in nuove procedure e accorgimenti che ritornano ai reparti e influenzano i percorsi clinici e organizzativi”.

“Ci sono due grandi ambiti di intervento – riprende Nardella – Assicurarsi che le procedure siano efficaci nel prevenire il rischio ed assicurarsi che i professionisti sanitari non solo seguano le procedure, ma documentino il percorso che intraprendono. La raccolta dei dati è, infatti, la pietra angolare che garantisce la sicurezza del paziente e dell’operatore: i documenti permettono di ricostruire quanto avvenuto, permettono di capire cosa migliorare per la salute del paziente, ma permettono, anche e nello stesso tempo, al professionista di dimostrare la bontà della sua condotta. Per questo l’ambito medico legale e quello della gestione del rischio non sono scindibili. Le informazioni si trasmettono dall’uno all’altro senza soluzione di continuità”.

Queste informazioni arrivano al CO.GE.RI. dal Comitato Valutazione Sinistri (Dottoressa Luana Stefanelli), dalle segnalazioni spontanee, dalle periodiche revisioni delle cartelle cliniche, dalle schede delle cadute accidentali, dalle istanze del Tribunale del Malato e dagli audit di processo che vengono effettuati nel corso dell’anno.

Da sx: Luana Stefanelli (CO.VA.SI); Nicola Nardella (Risk Manager); Cristiana Cattò (CO.GE.RI.) AO Marche Nord

“Qualora si verifichino delle complicanze in una tipologia di intervento – spiegano Nardella e Cattò – raccogliamo i dati, verifichiamo la distribuzione degli eventi tra gli operatori e contattiamo il centro di riferimento nazionale per un confronto sulle procedure a cui diamo seguito attraverso un ciclo di formazione. Partendo da un percorso dei campioni istologici che prevedeva la raccolta in tre ospedali, l’analisi in uno solo di questi e almeno due punti di raccolta intermedi, abbiamo analizzato ogni singolo passaggio per capire quali fossero i requisiti di un percorso “a prova di smarrimento” e solo sulla base di quell’analisi abbiamo prodotto un protocollo molto rigido che lo garantisse. Quando ci siamo accorti che i nuovi contenitori per le soluzioni fisiologiche (quadrati e in plastica) erano simili a quelli di una particolare categoria di antibiotici, abbiamo avviato una procedura con il Ministero per prevenire il rischio di scambiarle nell’attività quotidiana di reparto. Quando abbiamo ricevuto evidenza che due procedure, entrambe considerate corrette, in alcuni casi potevano dare esiti diversi da quelli attesi, ci siamo focalizzati sulle caratteristiche di quei casi per avere la risposta giusta la prossima volta che si fossero presentate le medesime condizioni. Nulla di tutto ha a che fare con il rispetto formale delle procedure e spesso neppure con la singola procedura in quanto tale – sottolineano entrambi – ma con la loro efficacia sostanziale una volta inserite nella complessità del percorso di cura”.

Sviluppare questa strategia nella pianificazione sanitaria richiede che tutti gli attori interessati ad ogni livello del percorso in esame siano presenti nel momento in cui le evidenze vengono discusse. Per questo il Comitato Gestione Rischi viene presieduto dal Responsabile del Risk Management, vede sempre la presenza della Dottoressa Cattò e della Dottoressa Stefanelli (COVASI), entrambe medici legali, coinvolge il Direttore Generale, Maria Capalbo, Il Direttore Sanitario, Edoardo Berselli, e, in successione, il Direttore Medico del Presidio, il Responsabile dei flussi sanitari, il Dirigente di Comparto della funzione infermieristica, nonché, ovviamente, i referenti della materia in oggetto. “Le sedute ‘plenarie’ sono circa 9 all’anno – spiega Cattò – ma il Comitato è attivo ininterrottamente interessando anche gruppi di lavoro focalizzati che si dividono tra analisi, formazione e sviluppo delle linee di miglioramento”.

Ogni gruppo di lavoro dedicato alla Gestione del Rischio è, di per sé, un gruppo di formazione e di miglioramento – conclude Nardella – e la partecipazione alle attività del CO.GE.RI. è giustamente riconosciuta come tale anche nella certificazione ECM. Per gestire il rischio, infatti bisogna conoscerlo e ciò non può essere fatto senza una profonda, globale e continuamente aggiornata comprensione di tutti gli aspetti del processo sanitario del quale ogni operatore è parte”.

LA GESTIONE DIPARTIMENTALE INTEGRATA E FLESSIBILE DEI PROCESSI ASSISTENZIALI

Negli ultimi anni abbiamo assistito a molti cambiamenti nella politica sanitaria, abbiamo cercato di recepire nuovi modelli organizzativi spesso difficili da applicare in un panorama di elevata complessità nel quale si mescolano molteplici esigenze

 

Articolo a firma di Dr. Maurizio Gionco, Direttore SC Neurologia; Dr.ssa Maria Rosa Conte, Direttore Dipartimento Area Medica; Dr.ssa Barbara Mitola, Direzione Sanitaria di Presidio; Dr.ssa Maria Carmen Azzolina, Direzione Sanitaria di Presidio; Dr. Giovanni Messori Ioli, Direttore Sanitario d’Azienda; Dr.ssa Graziella Costamagna, Direttore SC Direzione Professioni Sanitarie; Dr. Maurizio Gaspare Dall’Acqua, Direttore Generale AO Ordine Mauriziano

INTRODUZIONE

La filosofia assistenziale chiamata Clinical Governance tenta di amalgamare tanti ingredienti: qualità, etica, risorse, suggerendo strategie comuni come la gestione per Dipartimenti, la gestione per processi, la gestione integrata multi-professionale estesa ai vari livelli del Servizio Sanitario, dall’Ospedale al Territorio.

Per processo si intende genericamente una sequenza di azioni finalizzate al raggiungimento di un obiettivo. La gestione per processi in sanità è una concatenazione logica di attività che è costruita sulle esigenze dei pazienti e attraversa trasversalmente le strutture. La razionalizzazione e l’integrazione condivisa multiprofessionale e multidisciplinare dei percorsi di cura orienta e sostiene la riorganizzazione per Dipartimenti, agevolando il controllo dell’appropriatezza degli interventi e riducendo i tempi di transito degli utenti. In un’organizzazione integrata per Aree e Dipartimenti le singole Strutture, pur mantenendo un’ampia autonomia gestionale, si aggregano funzionalmente per totalizzare un risultato complessivo migliore di quando si chiamavano Divisioni o Unità Operative, dove il lavoro era suddiviso per specialità, con operazioni separate. Ciò si traduce in una continua fertilizzazione incrociata delle competenze e dell’esperienza di tutti. L’integrazione si basa sul concetto di attività-guida, su prassi operative definite secondo schede-intervento strutturate sequenziali, lungo un binario che segue il problema di salute, dalla fase di acuzie alla riabilitazione, dall’ospedale al territorio. I macro-flussi sono disegnati come percorsi di transito prestabiliti, con attività ordinarie programmate e attività straordinarie previste, interfacce con altri processi, tappe intermedie, modalità operative, procedure, istruzioni.

I Processi assistenziali integrati rappresentano l’evoluzione dei Percorsi di cura specifici derivati a loro volta dalle Linee-guida. Le raccomandazioni di vario grado corrispondenti a vari livelli di evidenza scientifica forniscono gli elementi per scegliere le modalità di assistenza più appropriate, ma devono essere tradotte nei Percorsi diagnostico-terapeutici di riferimento adattati alle caratteristiche operative della realtà locale. Oltre alla diagnosi e alla terapia, il processo deve contemplare la medicina preventiva, la medicina predittiva e i vari aspetti assistenziali, sociali, organizzativi, etici, economici, amministrativi, formativi, informativi, educativi. Alla medicina basata sull’evidenza si deve affiancare la medicina basata sulle relazioni nella gestione delle complesse relazioni tra operatori sanitari, utenti e altri soggetti (famigliari, caregivers, volontari, istituzioni, associazioni) che partecipano in vario modo al processo. Dai Percorsi di Riferimento si possono poi costruire i Percorsi Obiettivi, che ipotizzano gli ulteriori cambiamenti perseguibili, gli obiettivi cui si vuole arrivare nel tempo. I diversi percorsi relativi a varie patologie vengono progressivamente incrociati e aggregati; nella strategia di rete vengono definite le connessioni transmurali orientate a traguardi comuni. In altre parole i percorsi di cura maturano, si accoppiano e danno alla luce i processi integrati, più ambiziosi e pretenziosi, richiedenti una saggia educazione e una costante supervisione.

Dr. Maurizio Gionco, Direttore SC Neurologia

MODELLO DI GOVERNO INTEGRATO DIPARTIMENTALE

In un Dipartimento si ritrovano raggruppate diverse Strutture sollecitate ad affiancare e condividere professionalità, risorse, obiettivi e regole di comportamento. Nel Dipartimento di Area Medica, nato dalla fusione di diversi precedenti Dipartimenti, sono confluite realtà disomogenee, per cui è stato necessario chiarire gli obiettivi comuni e i criteri di combinazione economica, coinvolgendo fin dall’inizio tutti i professionisti nei processi decisionali per raggiungere un’effettiva integrazione delle operazioni di assistenza. Stabiliti i presupposti generali di organizzazione dipartimentale, è stato assegnato a tutte le Strutture afferenti al Dipartimento l’obiettivo “Revisione dei percorsi assistenziali integrati con il DEA e il Dipartimento dei Servizi e condivisione dei criteri di gestione dei flussi di pazienti nelle aree di degenza di Area Medica”. Il progetto è stato sostenuto da vari promotori, Direzione e Consiglio di Dipartimento di Area Medica, Direttori e Responsabili delle Strutture afferenti al Dipartimento, Coordinatori Sanitari, Direzione Generale, Direzione Sanitaria, Direzione delle Professioni Sanitarie, Direzione del Dipartimento di Emergenza ed Accettazione, Direzione del Dipartimento dei Servizi. L’obiettivo è subito diventato inter-dipartimentale e ha coinvolto il Dipartimento di Emergenza ed Accettazione e il Dipartimento dei Servizi; molti percorsi interdisciplinari prevedono inoltre la progressiva integrazione e condivisione con Strutture dell’Area Chirurgica.

Il progetto si è sviluppato sul seguente binario: costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e multi-professionale ampiamente rappresentativo; analisi globale del processo assistenziale trasversale e rilevazione delle criticità; disegno del modello di percorso ideale adeguato alla realtà locale; raccolta dei percorsi di cura esistenti per le principali patologie e definizione dei criteri di ricovero; condivisione delle procedure correlate; stesura e formalizzazione di un documento generale unico di riferimento. Analizzando il flusso di utenti dall’ingresso all’uscita dell’ospedale sono emersi numerosi problemi ma anche molte possibili soluzioni. Sui piani generali disegnanti le tappe fondamentali abbiamo esploso un cluster di attività, sub-attività e singole azioni ordinate in sequenza logica, evidenziando gli snodi decisionali sulla mappa degli episodi che rappresentano i momenti più significativi correlabili a specifici traguardi intermedi. I piani di attività sono stati ridefiniti secondo le “Linee di indirizzo per la gestione del percorso del paziente in Pronto Soccorso” della Direzione Sanità Regione Piemonte. A partire dalle esigenze del Pronto Soccorso, sono stati definiti i criteri per la gestione dei posti letto (appropriatezza clinica, utilizzo flessibile dei letti, trasferimento interno dei pazienti), sono stati raccolti i percorsi di cura relativi alle principali patologie di varia competenza e sono state condivise nuove procedure trasversali.

Dall’analisi dei Percorsi Effettivi consolidati abbiamo ricavato nuovi Percorsi di Riferimento, aggiornati, estesi e condivisi. Il potenziamento dei collegamenti interni e l’attivazione del bed-management dipartimentale hanno facilitato il transito dei pazienti nel regime più appropriato (degenze ordinarie, Week Hospital, Day Hospital, ambulatori, Day Service).

Essendo emersa la necessità di concordare le modalità di gestione dei flussi assistenziali alternativi al ricovero, in maniera strettamente integrata con i percorsi specialistici ambulatoriali e di Day Service, sono state successivamente coinvolte anche le Strutture che non dispongono di letti di degenza. Nel contempo, sono state evidenziate le peculiari attività svolte da Ambulatori dedicati a patologie di particolare rilevanza o complessità e/o all’esecuzione di particolari procedure o esami richiedenti un elevato grado di esperienza e un’apposita organizzazione. Il processo di revisione dei Percorsi Specialistici Ambulatoriali va collegato al progetto di Governo dei Tempi di Attesa per l’accesso alle prestazioni ambulatoriali.

Nelle riunioni di lavoro, che proseguono da anni a cadenza mensile con la fattiva partecipazione della Direzione Sanitaria, si sono via via affrontati svariati temi di comune interesse, più o meno correlati ai Percorsi di cura, come la gestione delle dimissioni difficili, la continuità prescrittiva terapeutica ospedale-territorio, la gestione del dolore, lo sviluppo dell’attività di Day Service, per cui si sono di volta in volta aggiunte numerose altre figure professionali in base agli argomenti trattati. Le riunioni scandiscono la graduale evoluzione del progetto, valutando criticamente il cammino compiuto, condividendo le scelte e i nuovi traguardi. L’estesa partecipazione favorisce lo sviluppo di un più ampio progetto di miglioramento continuo a livello aziendale, con maggiore qualità e soddisfazione di tutti. Parallelamente all’avanzamento dei lavori di rielaborazione dei processi di cura e di contestuale riorganizzazione dipartimentale, i vari documenti man mano elaborati e formalizzati sono stati capillarmente diffusi e resi accessibili a tutti gli operatori per una pronta consultazione.

Nel tempo il progetto è diventato una vera e propria modalità strutturata di lavoro di gruppo, interdipartimentale, multidisciplinare e multiprofessionale, in grado di contribuire attivamente al miglioramento continuo, e globale, dell’organizzazione aziendale e dell’offerta assistenziale, in linea con i principi del Total quality management, con un processo costante di integrazione, monitoraggio, revisione e perfezionamento dei risultati man mano raggiunti.

Accanto alle soddisfazioni, non mancano le difficoltà: alcune resistenze ai cambiamenti sono giustificate dal naturale timore di perdere identità e autonomia, dalla reticenza individuale alla responsabilizzazione personale, dalla disomogeneità dei contesti operativi, dalla settorializzazione del sapere medico e dei modelli tradizionali organizzativi per specialità. Nella costruzione del processo di cura è difficile esplicitare in sequenza logica le azioni di tutti gli operatori, precisare le risorse impiegate, separare le tappe del percorso da procedure e istruzioni operative, separare le attività comuni dalle attività specifiche, prevedere ramificazioni ed evitare duplicazioni, scrivere e correggere, ordinare e catalogare. Ancora più arduo è forzare il passaggio rapido dal percorso effettivo al percorso di riferimento e individuare indicatori semplici per un adeguato sistema di controllo. Il nostro viaggio di gruppo organizzato prosegue dunque caparbiamente lungo percorsi impervi, con lo sguardo rivolto a un orizzonte indefinito tra luci e nebbie, sempre consapevoli che la vita è nel cammino.

COME È CAMBIATO IL SSN IN 40 ANNI

Tappe e dati sull’evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale dal 1978 ad oggi; la sua stabilità finanziaria e le criticità del presente

 

Il 23 dicembre 1978 nasceva il Servizio Sanitario Nazionale. Una legge monumentale che assorbì i debiti delle diverse mutue e istituì un sistema universale e illimitato di cure. La legge, la 833, fu varata dal Governo Andreotti e fu il successo storico del primo Ministro della Salute donna: Tina Anselmi. «I principi fondanti – scrive Fabio Todaro su La Stampa – erano i seguenti: universalità, uguaglianza, gratuità, globalità dei servizi offerti, solidarietà, democraticità, controllo pubblico e unicità (niente privati)» [1].

Molto è cambiato nel corso degli ultimi 40 anni, ma due elementi in particolare hanno segnato l’evoluzione dell’organizzazione sanitaria in Italia: l’aziendalizzazione delle originarie Unità Sanitarie locali e l’assunzione, da parte delle Regioni, del ruolo centrale nell’erogazione dei servizi.

I dati possono essere una guida per capire come sia cambiato il SSN nel corso di questa evoluzione. Dal Rapporto Sanità 2018, 40 anni del Servizio Sanitario Nazionale pubblicato da Nebo Ricerche PA [2] emerge che, delle originarie 695 USL del 1983 si sia passati alle 101 di oggi (e 102 Aziende Ospedaliere censite nel 2016). I posti letto sono scesi da 500mila a 215mila con un crollo ancora più pronunciato se rapportati alla popolazione: 35 per 10mila abitanti raffrontati ai 93 del 1981 [3]. Due sole le voci di crescita: il settore privato, che passa dal 15 al 20 per cento dei posti letto totali; e le aree della terapia intensiva, riabilitazione e lungodegenza, seppur rappresentate in maniera disomogenea sul territorio nazionale. Alle differenze tra le varie parti d’Italia si collega anche la crescita del 40 per cento dei ricoveri fuori Regione: ovvero gli spostamenti dei pazienti dal territorio di residenza a quello scelto per curarsi. Quest’ultimo dato vede la Calabria raddoppiare l’indice di spostamento dei pazienti rispetto al 1986; la Lombardia, nello stesso periodo, ha visto raddoppiare l’indice di attrazione mantenendo invariato quello di spostamento. Una simile disomogeneità si può riscontrare nel rapporto tra medici infermieri e abitanti: ci sono 13 medici ogni 10mila abitanti nel Lazio e 26 in Sardegna; ci sono 64 infermieri per 10mila abitanti in Friuli e 32 in Campania. Le medie nazionali, rispettivamente 17 e 43, sono leggermente più basse rispetto a 40 anni fa a causa dell’aumento della popolazione, nonostante i medici impiegati dal SSN siano aumentati a 104mila e gli infermieri sfiorino i 262.500. Ad essere diminuito, infine, è il rapporto tra medici di medicina generale e residenti, passato da uno su 924 degli anni ’80 a 1 su 1140 del periodo odierno, con un carico di lavoro che la crescita dell’aspettativa di vita – meno di 75 anni nel 1983; quasi 83 anni nel 2016 – e corrispondente incremento delle cronicità ha contribuito, e contribuirà, ad aumentare [4].

Le tappe legislative fondamentali che, con le successive riforme, seguono questo percorso pluridecennale sono quattro. La prima è la già citata legge 833, con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale e la creazione delle Unità Sanitarie Locali. Il secondo è il D.Lgs. n. 502/1992 che avvia la regionalizzazione della Sanità, istituisce le Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere e, per rispondere alla crescente pressione finanziaria, introduce «una concezione di assistenza pubblica in cui la spesa sociale e sanitaria deve essere proporzionata alla effettiva realizzazione delle entrate e non può più rapportarsi unicamente alla entità dei bisogni» [5]. Il terzo passaggio è il Decreto Legislativo n. 229/1999 (anche noto come riforma Ter) che conferma e rafforza l’evoluzione in senso aziendale e regionalizzato e istituisce i fondi integrativi sanitari per le prestazioni che superano i livelli di assistenza garantiti dal SSN. Infine, con la riforma del Titolo V, Legge Costituzionale n. 3/2001, la tutela della salute diviene materia di legislazione concorrente Stato-Regioni: lo Stato determina i Livelli essenziali di assistenza (LEA); Le Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione e organizzazione dei servizi sanitari nel finanziamento delle Aziende Sanitarie.

Alla fine di quest’evoluzione durata quarant’anni i cambiamenti – tanto nel SSN quanto nella società, nella politica e nell’economia che lo circondavano – sono stati radicali al punto da rendere difficile tratteggiare un bilancio sintetico.

Dal punto di vista finanziario la situazione si è stabilizzata. «Se si leggono i dati 2016 del conto economico consolidato a livello nazionale, così come pubblicati, il comparto sembra avere raggiunto un equilibrio – scrive la Corte dei Conti [6] – I dati di contabilità nazionale dei recenti anni e le previsioni per i prossimi […] confermano che il sistema sanitario italiano, a confronto con quelli dei maggiori Paesi europei, resta tra i (relativamente) meno costosi, pur garantendo, nel complesso, l’erogazione di buoni servizi».

Dal punto di vista della qualità delle cure, più fonti confermano la bontà media del sistema italiano, posizionando il SSN tra i migliori al mondo [7], sebbene a ciò non corrisponda un equivalente livello di soddisfazione tra i cittadini – più basso che in altri Paesi – sia per il frequente ricorso alla spesa privata [8] che per i numerosi articoli stampa sui presunti casi di malasanità [9].

Ciò che emerge in molti interventi degli addetti al settore, però, sono i dubbi che circondano la capacità sul lungo periodo da parte di questo sistema di mantenere, se non migliorare, il livello dell’assistenza. L’Italia, infatti, spende meno della maggior parte dei Paesi europei – in relazione al PIL – ma l’invecchiamento della popolazione e le cronicità – che già oggi richiedono l’80 per cento della spesa sanitaria – minacciano di superare la soglia di sostenibilità. Invecchiamento demografico, prevenzione primaria e il ritorno ad una più omogenea capacità di accesso ed erogazione delle cure sono le più citate tra le sfide che si pongono sulla strada di un Sistema sanitario che, 40 anni fa, introdusse in Italia cure universali, illimitate e per tutti.

 

[1] 40 anni di Servizio Sanitario Nazionale: ma esistono ancora pazienti di serie A e di serie B, La Stampa, 15 maggio 2018

[2] Reperibile su https://www.programmazionesanitaria.it/

[3] Tra i 500mila posti letto vanno anche contati i 68 dedicati all’area psichiatrica e manicomiale. Erano il 13 per cento del totale nel 1981. Oggi, in seguito alla Legge Basaglia sono 5600

[4] Si stima che la popolazione italiana over 65 crescerà da 13,4 milioni nel 2016 a 16 milioni nel 2030. Fonte «Agenzia DIRE»

[5] Modulo di legislazione e organizzazione sanitaria, Dott. EMILIO DUCA Direttore Generale Azienda Ospedaliera di Perugia

[6] Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali. Esercizio 2016 – Corte dei Conti – Sezioni delle Autonomie, deliberazione n. 3/SEZAUT/2018/FRG, 12 Marzo 2018

[7] Cure Universali per i prossimi 40 anni – Sanità 360°- Intervista a Enrico Desideri

[8] La Stampa, art. cit. «Le performance, intese come capacità di cura, sono in linea se non migliori di quelle di buona parte dei Paesi europei – ha dichiarato Emmanuele Pavolini, ordinario di sociologia all’Università di Macerata, nel corso di un convegno internazionale organizzato dalla Asl di Taranto per celebrare la cifra tonda raggiunta dal Servizio Sanitario Nazionale – D’altra parte, però, il livello di soddisfazione dei cittadini è più basso di quello registrato in altri Paesi. La spiegazione di questo apparente paradosso sta nel fatto che la capacità di coniugare una buona performance con una spesa pubblica limitata si gioca su una spesa privata in sanità più alta che altrove e, soprattutto, su un livello di diseguaglianze nell’accesso alle cure di varia natura difficilmente riscontrabile in altri Stati occidentali»

[9] Come distruggere la fiducia dei pazienti nella Sanità, – Sanità 360°-  Intervista a Tiziana Frittelli

IL PROCEDIMENTO CIVILE È LA STORIA DI UNA PERSONA

L’incontro organizzato l’8 novembre 2018 da Ravinale, e dedicato al contributo della giurisprudenza sui nodi focali della responsabilità civile in ambito sanitario, ha visto relatori d’eccezione dispiegare le implicazioni umane, filosofiche e l’origine degli orientamenti giurisprudenziali in materia di perdita di chance, nessi causali e danni non patrimoniali

 

Se trent’anni fa un ladro avesse scalato un’impalcatura per compiere un furto, un’ipotetica corte chiamata a giudicarlo avrebbe circoscritto la responsabilità dell’atto a chi l’aveva perpetrato. Oggi rifletterebbe anche sulla responsabilità di chi avesse eretto l’impalcatura usata dal ladro, chiedendosi se la costruzione avesse seguito le norme indicate e se fossero state prese le precauzioni necessarie ad evitarne l’uso improprio.

È questo l’esempio impiegato da Giacomo Travaglino, Presidente della III Sezione della Corte di Cassazione per descrivere una qualità del pensiero umano alla quale non sfugge la giurisprudenza in materia di responsabilità civile: la capacità di evolvere.

“La responsabilità civile riguarda la storia di una persona – ha detto Travaglino – e la storia della responsabilità civile italiana è, con particolare evidenza nell’ambito della responsabilità sanitaria, la storia di una traslazione progressiva dei danni: un sistema dove i principi cardine della responsabilità vengono resi flessibili per far sì che il danno non rimanga dove si è verificato”.

Quello del Giudice è stato uno tra i diversi interventi di altissimo profilo ospitati da Ravinale, attore di primo piano da vent’anni impegnato sul fronte della Gestione strategica della responsabilità sanitaria, nel convegno formativo dedicato al contributo della giurisprudenza sui nodi focali della responsabilità civile in ambito sanitario quali la perdita di chance, i nessi causali e i danni non patrimoniali. Tra gli altri sono intervenuti Claudio Viazzi, già presidente del Tribunale di Genova, Ombretta Salvetti e Stefania Tassone, rispettivamente Presidenti della Terza e Quarta Sezione Civile Corte d’Appello del Tribunale di Torino e Massimo Franzoni, Ordinario di Diritto Civile all’Università di Bologna.

Sul tema della responsabilità civile la discussione si è incentrata sulla difficoltà di inquadrare sia le regole per individuare i nessi causali che i confini del danno da risarcire.

Di fatto, ha spiegato Travaglino “la dimensione civilistica della casualità è ancillare, perché le regole e la costruzione teorica appartengono alla scienza penalistica. Continuiamo a leggere che le regole causali sono contenute negli articoli 40 e 41 del codice penale, ma siamo sicuri che sia così?”. La differenza fondamentale tra il diritto penale e quello civile, ha spiegato il Giudice, risiede nel fatto che il primo si concentra sui fatti che provano la responsabilità del danneggiante; il secondo si concentra sui cambiamenti subiti dal danneggiato. Il che può portare ad esiti molto diversi perché il protagonista del processo penale è l’imputato, quello del processo civile è il danneggiato. L’esempio classico riportato è quello di due cacciatori che sparano ad un terzo simultaneamente, scambiandolo per una animale. Nel processo penale può capitare che vengano assolti se non è possibile stabilire quale delle due armi abbiano esploso il colpo che ha raggiunto il terzo cacciatore. Ma il processo civile può rintracciare una correlazione tra il comportamento di entrambi e il danno subito dalla vittima.

È su questa linea di ragionamento che, negli anni, la giurisprudenza ha sviluppato un duplice piano probatorio: c’è una regola di struttura che consente un’indagine generale sul piano della causalità, e una regola probatoria che permette di scegliere tra le probabilità a seconda dei casi e dei singoli individui coinvolti. La probabilità di un’infezione a seguito di una trasfusione, per esempio, non è rigida, ma varia al variare dei comportamenti del danneggiato: maggiore in alcuni casi, minore nell’eventualità che la persona infettata adotti comportamenti in grado di veicolare l’infezione a prescindere dalla trasfusione.

Per questo la responsabilità civile non può prescindere dalla storia e dall’individualità della persona e il processo che ne deriva diventa un’indagine che affronta tutti gli aspetti dell’esistenza: dalla salute fisica al dolore interiore. “Persona è la parola latina che indica, originariamente, la maschera del teatro – ha spiegato Travaglino – Il processo civile è un’opera di smascheramento”. Dietro la maschera della persona giuridica c’è una persona viva e reale.

La probabilità nella giurisprudenza agisce, perciò, nella scelta di un nesso causale ma è centrale anche nel valutare i cambiamenti nella vita del danneggiato che sono scaturiti dall’evento dannoso. Danni non patrimoniali che – e qui l’orientamento giurisprudenziale non è sempre stato univoco – faticano ad essere ricondotti esclusivamente nell’alveo del danno biologico ma si circoscrivono più completamente nell’ambito della sofferenza e del cambiamento della vita. In alcuni casi, come la perdita di un figlio in seguito ad un errore medico “le categorie giuridiche e il mezzo disomogeneo del rimborso pecuniario – ha concluso Travaglino – non possono sostituirsi alle uniche due forme di risarcimento: la vendetta o il perdono”.

In altri casi, si può provare a stimarli, definendo ciò che, a causa del danno, è stato perso o non ha potuto materializzarsi. 

Come ha spiegato il Professor Massimo Franzoni, Ordinario di Diritto Civile all’Università di Bologna, il tema della perdita di chance è stato dibattuto profondamente negli anni passati perché la fondatezza stessa della categoria non trovava pieno consenso tra i giuristi.

“La perdita di chance pone, infatti, il problema sul tema della casualità ma non si risolve interamente sul piano della causalità”. L’esempio impiegato più spesso per spiegare il dilemma è il caso di un artigiano che subisce un danno alla mano vedendo ridotta, così, la sua capacità di lavoro. Può aspirare al risarcimento per tutte le opere che non riuscirà a realizzare?

“Alcuni giuristi – spiega Franzoni – rispondevano: ≪Assolutamente no, il nesso causale è troppo distante≫. Nessuno, in pratica, poteva stabilire con certezza cosa sarebbe accaduto o sarebbe potuto accadere nel futuro. Magari l’artigiano avrebbe smesso di lavorare comunque, magari sarebbe deceduto per cause imprevedibili. Come stabilire il risarcimento per gli anni a venire con una qualsiasi pretesa di precisione?”.

“Con il tempo – ha continuato il Professore – la risposta è arrivata cambiando la prospettiva dalla quale si guardava il problema. La domanda fondamentale era, infatti: ≪Qual è il bene giuridico protetto?≫. All’inizio si era indirizzati sulla risposta: il lucro cessante. Poi si è fatta strada una nuova visione: non erano i lavori futuri che il danneggiato perdeva; era qualcosa che possedeva già da prima del danno. Ciò che il danneggiato aveva fin da prima e perdeva con il danno era la libertà. La possibilità di scelta e di autodeterminazione”.

Questa pur rivoluzionaria svolta giurisprudenziale non risolse, però, l’altra intrinseca difficoltà connessa alla perdita di chance: la valutazione del risarcimento. Un problema che Claudio Viazzi, già Presidente del Tribunale di Genova e Giudice di lungo corso, si è trovato ad affrontare in un caso particolarmente difficile: quello di una donna, parrucchiera di professione, alla quale una forte recidiva tumorale, seguita ad una mancata diagnosi, aveva tolto l’uso del braccio. Come valutare la perdita di chance quando la signora aveva già superato, a quasi cinque anni dal fatto, qualsiasi aspettativa di vita prevista dalla letteratura scientifica? L’impiego di un istituto giuridico, a cui si fa poco ricorso, fu la risposta: la costituzione di una rendita vitalizia. La decisione venne condivisa e accolta favorevolmente dai commentatori e da tutte le parti in causa. La signora, pertanto, ha così avuto la possibilità di vivere, per altri due anni, a casa, grazie al sostegno economico della rendita che le era stata assegnata.

“È questo il livello della riflessione e della prassi giuridica sui temi che toccano la Responsabilità civile in Sanità – spiega l’organizzatore del convegno Roberto Ravinale – Un ambito della giurisprudenza che si pone al di sopra di ogni altro per la profondità delle implicazioni umane e filosofiche che solleva. Ascoltare dibattiti di questa caratura è stato un privilegio; creare le occasioni per ospitarli è un impegno che, come Ravinale, siamo felici di poter rinnovare anno dopo anno”.

COME DISTRUGGERE LA FIDUCIA DEI PAZIENTI NELLA SANITÀ

La trasparenza dei dati è uno strumento per rafforzare la gestione del rischio. Ma, se pubblicate senza contesto e spiegazioni, le informazioni offrono l’occasione di una gogna mediatica che distorce la realtà e può contribuire al rischio di aggressioni in corsia

 

Intervista a Tiziana Frittelli, Presidente Federsanità – ANCI e Direttore Generale del Policlinico Ospedaliero Universitario Tor Vergata

“Tor Vergata, il policlinico degli errori medici”. Così titolava un recente articolo pubblicato da un grande quotidiano nazionale e nel quale si definiva il risarcimento di 94 pazienti per il quinquennio 2013-2017 “una cattiva performance che è il quadruplo della media italiana” con una spesa, nel solo 2017, equivalente a 4,85 milioni di euro.

“Il giorno dopo – ricorda Tiziana Frittelli, DG di Tor Vergata –  ho visto medici piangere di rabbia; un Direttore di Dipartimento si è rifiutato di partecipare ad un incontro interaziendale per la vergogna; i pazienti in corsia hanno cominciato a minacciare i sanitari di denuncia”.

“Il giornalista, con il quale avevo parlato a lungo prima che pubblicasse il suo articolo, ha ‘dimenticato’ di aggiungere che, dei 94 casi riportati, solo 20 erano dovuti ad eventi avvenuti nel quinquennio 2013-2017; che gli eventi di malpractice chirurgica erano 7 e che gli interventi svolti nello stesso periodo superavano i 30mila”.

“L’incongruenza è che niente di ciò che è stato riportato è falso. Lo so perché i dati non sono il frutto di un’indagine giornalistica, ma sono reperibili sul sito del Policlinico. Tor Vergata, infatti, fa parte di quelle strutture pubbliche che rispettano l’obbligo alla trasparenza esplicitato nella Legge Gelli”.

“Ad essere distorto è il ritratto che questi singoli dati, riportati senza contesto, lasciano immaginare. Distorto e dannoso perché distrugge, senza fondamento, la fiducia delle persone nel lavoro quotidiano di 2000 operatori sanitari. Un’ingiustizia che non mi fa dormire la notte”.

“È vero, infatti, che nel 2017 abbiamo versato 4,85 milioni di risarcimenti, ma i risarcimenti non indicano la bontà delle cure erogate dalla struttura, indicano la sua politica assicurativa. Tor Vergata ha optato da sempre per un regime assicurativo. Peraltro, negli anni è variata sensibilmente la quota di franchigia a carico dell’azienda per ogni evento da risarcire. Come struttura pensiamo sia etico procedere il più celermente possibile alla liquidazione dei risarcimenti, dopo l’attento e approfondito vaglio del Comitato Valutazione Sinistri, nel quale siede anche l’assicuratore. Ma, poiché le varie aziende italiane hanno regimi diversi – nel senso che, se assicurate, hanno diverse franchigie e molte sono, invece, in regime di autoritenzione – è praticamente impossibile effettuare una valutazione comparativa tra i risarcimenti liquidati dalle varie aziende. Che valore ha, allora, la cosiddetta media italiana, quando non c’è nessuna media nei comportamenti? Chiunque lavori nel settore sa, inoltre, che i risarcimenti degli ultimi cinque anni si rifanno, per la maggior parte, a fatti avvenuti molto prima. Le persone che leggono la notizia sui social non lo sanno. Chi legge delle liste d’attesa e dei Pronto Soccorso affollati da 149 persone – com’è recentemente avvenuto sul Fatto Quotidiano – non riceve l’altra parte della notizia: cioè che molti erano codici rossi e gialli; che Tor Vergata può disporre, in una delle parti più disagiate di Roma, di 1,9 posti letto su 1000 abitanti invece dei consueti 3; che molte delle persone ricoverate non hanno un contesto domestico tale da garantire le cure a casa e che, ciononostante, tutte quelle 149 persone sono state accudite, curate fino in fondo e curate bene. Quello che le persone leggono è lo scandalo, la notizia che buca la pagina utilizzando frammenti di realtà senza nessuna considerazione per il contesto dal quale sono stati strappati per essere sbattuti sotto i riflettori”.

“La dinamica – sottolinea il Presidente di Federsanità ANCI – infligge un danno enorme alla Sanità italiana perché distorce la percezione: la realtà è che la Sanità italiana è una delle migliori al mondo; cura tutti senza guardare in faccia nessuno. Purtroppo esistono ancora difformità di erogazione sul territorio italiano. Il nostro impegno deve essere orientato all’equità e alla facilità di accesso alle cure, specialmente per le fasce di popolazione più fragili. Ma il livello delle cure è elevato. Questa è la realtà. Il percepito, invece, parla di una sanità disfunzionale, ricolma di errori, che non garantisce la salute delle persone. Sono poche le voci che hanno la forza di spiegare, dopo vent’anni di campagne stampa sulla ‘malasanità’, che gli errori sono pochi e che ogni errore viene impiegato per capire, analizzare, fare meglio. Questo è il significato della trasparenza dei dati sui risarcimenti prevista dalla legge Gelli: condividerli per trovare soluzioni. Ma se quegli stessi dati vengono riportati senza contesto, perdono la loro veridicità e la loro funzione e creano caos e insicurezza”.

Tiziana Frittelli, Presidente Federsanità – ANCI e Direttore Generale del Policlinico Ospedaliero Universitario Tor Vergata

Tor Vergata in cinque anni ha ridotto il deficit di 50 milioni di euro mentre ha aumentato di tre milioni gli investimenti per il personale. Continuiamo ad essere il terzo polo regionale per la somministrazione di farmaci alto-spendenti (file F) e cure innovative e utilizziamo tecniche innovative e costose, nonostante solo parzialmente coperti dai rimborsi regionali. Il deficit è stato ridotto esclusivamente eliminando gli sprechi e acquistando beni a prezzi convenienti, grazie ad ottimi capitolati, redatti con i professionisti, e attraverso aggregazioni di acquisto con altre aziende che hanno consentito economie di scala. Il nostro Comitato di Valutazione Sinistri – l’organo che riunisce, tra gli altri, i risk manager, i medici legali e gli assicuratori per valutare ogni singola richiesta di risarcimento e capirne l’origine – è stato scelto come modello per l’intera regione Lazio. Da anni abbiamo formato oltre 25 facilitatori del rischio, mentre medici legali e risk manager supportano i reparti senza soluzione di continuità, cambiano le procedure organizzative che possono originare rischi clinici, si confrontano ogni due settimane con tutti i dirigenti clinici e amministrativi. Ogni singolo evento potenzialmente pericoloso viene analizzato per erigere una barriera. Questa è la nostra attività, giorno per giorno, anno dopo anno. Un tratto di penna è bastato ad infangarla. E ci vorranno altri anni per riparare al danno e ricostruire la fiducia dei pazienti”.

“Tutto ciò – conclude Frittelli – pone un problema che va oltre l’utilizzo dei dati pubblici. È un problema culturale e morale. Se questa è l’era del rancore e della frustrazione, ogni notizia di malasanità non può essere separata dal clima di tensione, paura e sfiducia che esplode nelle sempre più numerose aggressioni al personale sanitario. Se le persone vengono convinte di essere minacciate dai sanitari, cominciano a reagire come se dovessero difendersi da loro. Pur considerandolo un paradosso tragico e carico di sofferenze, l’esito deleterio di una stagione di fango gettato sulla sanità non è una ragione sufficiente a limitare la libertà di stampa. Ma è una ragione più che sufficiente per chiedere che la realtà venga raccontata per intero e spiegata meglio affinché non finisca per sembrare l’esatto contrario di quello che è. Non c’è nessuna libertà di informazione quando si informa al contrario”.