I MOBILI CONFINI DELLA RESPONSABILITÀ ALLA LUCE DELLA LEGGE GELLI

Note minime sul rapporto tra medico, struttura e giustizia contabile: il convegno organizzato da Sham a Torino il 30 ottobre prossimo affronterà alcune delle più rilevanti, sebbene meno pubblicizzate, complessità nate dalla Legge Gelli-Bianco. In primo luogo: la definizione di colpa grave alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; il rapporto interno tra struttura e medico; la responsabilità (e responsabilizzazione) dei vertici sanitari nell’ambito della gestione del rischio soprattutto ove sussista regime di autoassicurazione

 

A firma dell’Avvocato Ernesto Macrì

 

L’evento annuale organizzato da Sham, che si terrà a Torino il 30 ottobre prossimo, quest’anno si concentrerà su alcuni temi che, pur essendo tra quelli forse meno indagati della legge Gelli-Bianco – nelle loro premesse e nelle loro possibili soluzioni – si rivelano, al contrario, di stringente attualità.

Una giornata di discussione a più voci dedicata essenzialmente alle problematiche concernenti la regolamentazione delle relazioni che legano la struttura sanitaria, pubblica e privata, e il medico ogniqualvolta la prima abbia risarcito il paziente danneggiato a seguito della prestazione sanitaria resa dal secondo.

D’altra parte, che proprio il profilo dei c.d. “rapporti interni” sia tra quelli determinanti nell’abbozzare gli assetti su cui, effettivamente, finisca per calibrarsi la responsabilità sanitaria, è da qualche tempo avvertito anche dalla giurisprudenza di merito, tuttavia sovente segnata dall’incertezza nel definire le prospettive interpretative dei giochi incrociati di surroghe e regressi tra aziende e professionisti dipendenti.

L’intento è proprio quello di una corretta messa a fuoco di alcuni concetti chiave legati tra loro da un reticolato di fili rossi: la definizione della colpa grave, alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; la non sovrapponibilità fra colpa grave in sede erariale e civile per le differenti modalità di accertamento della stessa sotto il profilo degli oneri probatori; la concreta esigenza di introdurre un sistema efficace che assicuri un risarcimento ai soggetti danneggiati in un contesto in cui, accanto a forme di assicurazione obbligatoria, è consentito alle strutture sanitarie di non assicurarsi, utilizzando forme di c.d. “autoassicurazione” [1].

Quest’ultimo profilo sarà l’oggetto precipuo della Tavola rotonda che si terrà nella sessione pomeridiana, nella consapevolezza che la gestione interna del rischio e la costituzione di risorse patrimoniali destinate alla copertura di eventuali danni, acquistano un particolare rilievo nell’ambito della responsabilità sanitaria.

Non credo che sia in atto una “pericolosa spirale viziosa” – come qualcuno l’ha definita [2], ma è necessario, tuttavia, riflettere attentamente sulle possibili ripercussioni economiche, che sui bilanci pubblici potrebbero condurre a una non corretta gestione dei rischi correlati alle attività sanitarie da parte delle strutture ospedaliere.

È evidente, infatti, che il trasferimento di una parte del rischio di responsabilità civile dal settore assicurativo privato alle strutture sanitarie – anche se in alcuni contesti si è rivelato una necessità – deve portarci a indagare quanto viene fatto dagli enti sanitari, sotto la peculiare angolatura delle specifiche iniziative concernenti la gestione dei processi clinici e la gestione delle richieste di risarcimento, sino a poco tempo fa interamente gestite dalle compagnie di assicurazione.

Detto in altri termini: è indispensabile che le aziende sanitarie sappiano collocare al centro della propria attività accanto al tema della “sicurezza delle cure – posto dalla legge n. 24/2017 quale principio dalla centralità assoluta per ridisegnare il perimetro della responsabilità delle strutture sanitarie e del personale medico e paramedico – quello relativo alle esigenze di salvaguardia delle risorse pubbliche e di contenimento della spesa sanitaria, nell’ottica di una “riflessione pluriprospettica”, alla luce delle molteplici sfaccettature della problematica della gestione del rischio sanitario ampiamente inteso [3].

Difatti, il ventaglio delle possibilità relative agli strumenti per la gestione del rischio, che la novella legislativa ha posto a disposizione delle aziende sanitarie, deve recare con sé – e non potrebbe essere altrimenti – una più accentuata responsabilità degli organi di gestione, nel momento in cui la decisione verso una certa opzione anziché un’altra, dovrebbe essere stata assunta previa comparazione tra costi e benefici di tutti i soggetti coinvolti [4].

Dunque, i vertici delle aziende sanitarie non sono solo responsabili, ma anche responsabilizzati [5]: il merito delle scelte amministrative operate dagli organi dirigenziali, nell’esercizio della loro autonomia operativa, non potrà essere sottratto a una verifica di correttezza, alla luce dei principi di efficienza, di efficacia e di buona amministrazione [6].

Orbene, elementi di considerevole importanza che dovrebbero essere tenuti di conto dagli organi di vertice nella individuazione della soluzione assicurativa o di una misura alternativa ad essa, sono quelli riguardanti l’aspetto dimensionale delle aziende stesse, le caratteristiche delle strutture da loro amministrate, la complessità e il tipo di prestazioni che erogano, dandone adeguata ragione nella motivazione dei loro atti [7].

Avvocato Ernesto Macrì

In tale contesto, sarà interessante verificare, in termini prospettici, se la giurisdizione della Corte dei Conti si estenderà anche al controllo circa le modalità attraverso le quali l’interesse pubblico sarà stato tutelato nell’esercizio di queste nuove funzioni: auspicabilmente, si potrebbe venire a delineare un nuovo perimetro entro il quale la stessa Magistratura contabile è chiamata a valutare e accertare nuove ipotesi di responsabilità, così come a tener conto delle implicazioni sul pubblico erario di scelte e comportamenti gestionali fino ad ora ritenuti irrilevanti [8].

Sotto quest’angolo di analisi, certuni comportamenti tenuti da alcune aziende sanitarie pubbliche, che hanno preteso di smarcarsi dal “peso” dell’assicuratore, rivelano appieno tutte le criticità che influenzano le decisioni concrete da dover assumere sul merito dei sinistri e la liquidazione dei danni, sfociando in un atteggiamento attendista del pubblico funzionario, il quale troppo spesso si trincera dietro al timore di una possibile responsabilità contabile [9].

In conclusione, è auspicabile che la trattazione e la definizione della liquidazione, in sede stragiudiziale e giudiziale, sia sempre più di frequente il punto di arrivo di un percorso che riveli tanto la sua sostenibilità economica quanto la sua capacità a consentire alle aziende sanitarie il governo consapevole della gestione delle richieste di risarcimento, sia nella loro definizione economica liquidativa immediata che nella necessaria attività di riservazione, legata ai possibili differimenti degli esiti giudiziali.

 

[1] Condivisibili le riflessioni di M. ROSSETTI, La riforma della responsabilità medica. L’assicurazione, in Questione e giustizia, fasc. 1/2018, p. 168, il quale causticamente rileva come abbia trovato da sempre “umoristica” la definizione di autoassicurazione, poiché è «come dire che se io abito in una casa di mia proprietà ho fatto una “autolocazione”, oppure che se attingo ai miei risparmi anziché chiedere un prestito in banca ho stipulato un “automutuo”. Cominciamo dunque col dire che non esiste, per un intelletto giuridicamente sano “l’autoassicurazione”: o si è assicurati, o non lo si è».   

[2] In questi termini A. BERTANI, Prefazione, in CINEAS – Gruppo di lavoro del Libro bianco, Ospedali e assicurazioni: come tutelare il paziente, il personale ospedaliero e lo Stato, 2014, p. 5. Il testo è interamente consultabile sul sito del Cineas.

[3] Sono parole di G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 330, il quale rileva come una tale riflessione non debba essere limitata alla visuale civilistica.

[4] Ancora G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 332.

[5] Cfr. S. BATTINI, Responsabilità e responsabilizzazione dei funzionari e dipendenti pubblici, in Rivista Trimestrale di Diritto Pubblico, fasc.1, 2015, pp. 53 ss., che rileva come la burocrazia italiana appaia spesso impermeabile alle logiche manageriali che si vanno affermando in altri settori: preoccupata del formale rispetto delle regole, anziché del raggiungimento degli obiettivi; indotta ad assumere sempre la scelta meno rischiosa per sé, anziché quella più efficace per la collettività; sensibile agli orientamenti della procura della Corte dei Conti, più che alla soddisfazione degli utenti per i servizi resi dall’amministrazione.

[6] Cfr. L. CARBONE, Responsabilità medica, strumenti assicurativi, danno erariale indiretto e le novità dal d.d.l. Gelli (nota a C. Conti, sez. Lombardia, 4 ottobre 2016 n.163), in Giustamm., fasc. 12/2016. V. pure G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 333, il quale del tutto condivisibilmente sottolinea come «in capo ai vertici delle aziende sanitarie – in quanto rappresentanti delle amministrazioni controparti, rispettivamente, dei dipendenti e dei pazienti – grava il compito di contemperamento dei contrapposti interessi; cioè tramite la definizione di coperture assicurative – o loro equivalenti – in grado di mettere i primi al riparo dalle conseguenze di richieste esterne e di consentire ai secondi un pronto e pieno risarcimento in ipotesi d’affermazione di un qualche profilo di responsabilità dei sanitari o dell’amministrazione per cui quelli operano».

[7] In tal senso P. COLAIANNI, Autoassicurazione e assicurazione nella responsabilità civile medica, in S. LANDINI (a cura di), Autoassicurazione e gestione del rischio, su www.cesifin.it.

[8] Cfr. M. BRUSONI, E. TRINCHERO, L. MARAZZI, I. PARTENZA, Gestione, ritenzione e assicurazione del rischio: alla ricerca di una prospettiva integrata, in Rapporto OASI 2012, L’aziendalizzazione della Sanità in Italia, su www.cergas.it.

[9] Cfr. I. PARTENZA, Buon compleanno legge Gelli, anzi no, in Rivista responsabilità medica, fasc. 2/2019, pp. 195 ss.

APPARENTEMENTE SANI: ESITO DI UNO SCREENING

L’esperienza nel territorio dell’ASST Lariana del Truck Tour Banca del Cuore 2019: le visite cardiologiche scoprono i malati che non sapevano di esserlo

 

273 persone visitate in tre giorni: 156 donne e 117 uomini, un’età media di 65 anni per gli uomini e di 62 per le donne. Sono i numeri che hanno caratterizzato, nella penultima settimana di luglio, la tappa a Como del progetto nazionale di prevenzione cardiovascolare “Truck Tour Banca del Cuore 2019” promosso dalla Fondazione per il tuo cuore – Hcf onlus dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri.

Ad assistere i cittadini che si sono presentati in piazza Cavour per sottoporsi allo screening cardiologico gratuito, c’erano anche i medici e gli infermieri del reparto di Cardiologia dell’ASST Lariana. “Abbiamo visitato soprattutto comaschi – spiega il primario Carlo Campana – qualche canturino, diverse persone dei paesi limitrofi e anche qualche milanese. Grazie ai controlli abbiamo intercettato alcuni pazienti, apparentemente in buona salute, i cui esami, però hanno evidenziato una situazione clinica anomala con ipertensione associata ad un diabete mellito scompensato. Durante la visita hanno ammesso di provare più sete e di aver riscontrato un certo calo ponderale ma, essendo tutti sintomi senza un franco malessere, non li avevano associati ad alcuna malattia e non ne avevano parlato con il proprio medico”.

“Queste iniziative hanno un ruolo sociale notevole – aggiunge Campana – sia sotto il profilo della prevenzione primaria, che punta ad evitare che la malattia insorga, che di quella secondaria, che punta ad un appropriato controllo dei fattori di rischio e a un miglioramento prognostico di chi è già cardiopatico. Già a partire dai cinquant’anni bisogna entrare nell’ottica di un’attenta prevenzione rispetto ai rischi cardio-vascolari e spesso ad alcuni cambiamenti non prestiamo la giusta attenzione”.

Truck Tour Banca del Cuore 2019

Il reparto di Cardiologia dell’ASST Lariana può contare su un’attività ambulatoriale, articolata in prevalenza su attività di secondo livello e a cui possono pertanto rivolgersi anche pazienti già valutati presso le attività di cardiologia specialistica territoriale. Tra le attività ricordiamo, ad esempio, l’ambulatorio della cardiopatia ischemica, dello scompenso cardiaco, delle aritmie e dell’ipertensione polmonare, attività cui i cittadini possono accedere previo rilascio della prescrizione da parte del medico di base.

Nel dettaglio:

Nella tre giorni comasca sono stati offerti gratuitamente uno screening di prevenzione cardiovascolare comprensivo di esame elettrocardiografico e screening aritmico; una stampa dell’elettrocardiogramma con tutti i valori pressori e anamnestici presenti su BancomHeart; lo screening metabolico con il rilievo (estemporaneo) di 9 parametri metabolici con una sola goccia di sangue: Colesterolo Totale, Trigliceridi, Colesterolo HDL, Rapporto Colesterolo HDL / LDL, Colesterolo LDL, Colesterolo non HDL, Glicemia, Emoglobina glicata e Uricemia; la stampa del profilo glicidico, lipidico, uricemico e del proprio rischio cardiovascolare; la consegna del kit di 11 opuscoli di prevenzione cardiovascolare realizzati dalla Fondazione per il Tuo cuore e il rilascio gratuito della card BancomHeart (una card che permette l’accesso 24 ore su 24 al proprio elettrocardiogramma, ai valori della pressione arteriosa, alle patologie sofferte, alle terapie assunte, agli stili di vita praticati e a tutti gli esami cardiologici e di laboratorio eseguiti e i cui dati possono essere messi a disposizione in caso di ricovero).

I SOCIAL MEDIA FANNO BENE ALL’INFORMAZIONE SANITARIA?

Intervista al Professor Eugenio Santoro, responsabile del laboratorio di Informatica medica dell’Istituto “Mario Negri” di Milano

 

Facebook non nuoce gravemente alla salute. Nemmeno Twitter, Instagram e tutti gli altri Social network. Anzi fanno bene. Il professor Eugenio Santoro lo sostiene da tempo e lo afferma sulla base di dati scientifici. Infatti, il responsabile del laboratorio di Informatica medica del dipartimento di Salute Pubblica dell’IRCCS, l’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” di Milano, da anni analizza il rapporto tra i Social media, la comunicazione sanitaria e la promozione della salute. E ci spiega quali sviluppi sono in atto.

In che modo Facebook, Twitter, Google+, LinkedIn, YouTube e altri strumenti social stanno trasformando la comunicazione, la formazione e l’assistenza in Sanità?

«Partendo dalla formazione, quello che è cambiato è sicuramente l’aggiornamento con le fonti che il medico usa e che, da tempo ormai, erogano i contenuti attraverso i social media: questa modalità facilita il reperimento delle informazioni. Nel campo della comunicazione – invece – opinion leader, medici affermati, in parte anche le istituzioni, ma soprattutto le associazioni sanitarie hanno iniziato a utilizzare i social media affinché il cittadino possa essere cosciente delle malattie a cui potrebbe andare incontro se dovesse mantenere o avere alcuni comportamenti. Si tratta di una prassi molto utilizzata all’estero e, di recente, pure in Italia».

Social media e comunicazione sanitaria. Che relazione ci può essere tra le nuove piattaforme di socializzazione e la promozione della salute?

«Esistono studi realizzati soprattutto all’estero (perché in Italia siamo ancora indietro in questo ambito) che dimostrano come l’uso dei Social media ha consentito di ottenere risultati migliori rispetto all’utilizzo degli strumenti tradizionali. Però bisogna specificare che tali studi non si riferivano ai Social media in generale, ma all’uso più specifico inteso, ad esempio, alla creazione di community come i gruppi di Facebook. Le ricerche hanno dimostrato che se aggrego più persone e fornisco loro una serie di informazioni – ad esempio consigli su come dimagrire o mantenersi in forma – ottengo risultati positivi determinati dalla possibilità di partecipare e condividere il proprio stato di salute.

È dimostrato scientificamente che le community, costruite sui Social, portano con più facilità il cittadino a modificare il comportamento e lo stile di vita. Tali studi sono stati applicati per dimostrare, ad esempio, l’efficacia della diminuzione del peso e la lotta al fumo, ma anche per la gestione di problemi legati all’ansia e alla depressione. Oggi quando si parla di Social media se ne discute in termini negativi. Ma, in realtà, sfruttando le stesse leve dell’emulazione si ottengono buoni risultati. È molto più facile demonizzare i Social che valorizzarne le potenzialità».

In che modo le aziende sanitarie o gli enti privati, che si occupano di Salute e prevenzione, possono migliorare oggi la comunicazione sanitaria 2.0?

«Bisogna fare una distinzione tra comunicazione esterna, rivolta ai cittadini, e quella interna, ovvero tra i componenti delle aziende. Uno degli aspetti più interessanti riguarda la comunicazione esterna: abbiamo realizzato uno studio nel quale è stato analizzato quante aziende usano i Social media, in che modo li usano e che esito ottengono. Ad esempio: quante persone vanno a leggere i post o li condividono. I risultati sono stati questi: le Asl sono presenti sui Social media, almeno su una piattaforma come Instagram o Linkendin. Tra i preferiti c’è Facebook, poi Twitter e Instagram. Ma, in realtà, le Asl prevalentemente utilizzano una comunicazione celebrativa e autoreferenziale, poco diretta al cittadino che invece deve sapere – ad esempio – a quali rischi va incontro se continua ad avere un certo stile di vita.

Questo genere di informazione manca. Anche in ambito sanitario resiste lo stesso trend di altri settori, ovvero che è Instagram il Social più commentato e citato, quello che funziona di più che non è però il più usato: lo utilizza, infatti, solo il 10% delle Asl anche se è quello che produce risultati migliori in termini di comunicazione. La fotografia è questa. Allora, quello che le Aziende sanitarie possono fare è dotarsi di competenze specializzate e ripensare a un Piano di comunicazione che integri i Social media. In sintesi: servono esperti di comunicazione sanitaria 2.0».

È necessario stabilire nuove regole per gestire forme di comunicazione con strumenti sempre più innovativi?

«Per quanto riguarda la comunicazione nei confronti dei cittadini non servono nuove regole ma nuove procedure e una nuova organizzazione perché in realtà manca il contesto in cui poter utilizzare questi strumenti. Per una comunicazione più partecipata serve anche un piano editoriale che sia ben fatto, il cui obiettivo è quello di creare quel rapporto di fiducia con i cittadini che al momento è piuttosto basso. Le istituzioni devono adottare un piano editoriale e mettere al centro la salute del cittadino. In che modo? Mettendo in rete post che aiutano a capire che cosa fare se non mi voglio ammalare o quali sono i fattori di rischio se adotto tale comportamento. Bisogna smettere di usare questi strumenti per divulgare l’orario di apertura dello sportello o promuovere servizi. I post, invece, dovrebbero parlare di prevenzione e salute. I Social consentono di fare ciò e di farlo a costo zero. Allora, perché non usarli con tale finalità?».

PAZIENTI FRAGILI E ANTIBIOTICO – RESISTENZE

I microrganismi resistenti sono, ormai, ovunque: reparti ospedalieri, RSA, lungodegenze. L’abuso medico, comunitario, veterinario e agricolo di antibiotici e antimicotici è alla base di questa emergenza planetaria. Ma non sono l’unica causa

 

Per capire come nasce, si sviluppa e si sta affrontando la piaga dei microrganismi Drug-Resistent, Sanità 360 intervista due professionisti che sono in prima linea dell’AULSS 9 SCALIGERA per contenere questa nuova minaccia alla salute delle persone: Diana Pascu, Responsabile U.O.S. Risk Management, e Mario Cruciani, Infettivologo del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) e responsabile del Programma di Stewardship Antimicrobica.

RESISTENZA AGLI ANTIMICROBICI: QUAL È LA SITUAZIONE?

Mario Cruciani – Stanno emergendo ceppi di microrganismi resistenti, multi-resistenti o pan-resistenti alle medicine e questa è una minaccia alla salute seria e globale perché significa che sono sempre più numerose le infezioni che facciamo fatica o non riusciamo a curare. Non è una novità. In natura esistono e sono sempre esistiti batteri o funghi resistenti alle molecole che compongono gli antibiotici o gli antimicotici (molecole, a loro volta, in gran parte naturali). L’insorgenza delle resistenze è imprevedibile: ci sono batteri che non sviluppano resistenze in 70 anni, altri che entrano in contatto con le medicine e le sviluppano in pochi mesi. Più massiccio è l’uso degli antibiotici o simili, però, più è probabile che una mutazione resistente prenda il sopravvento nella popolazione microbica al posto dei ceppi non resistenti che vengono eliminati. La novità del presente, perciò, è il numero, la velocità e la diffusione dei ceppi resistenti che stanno invadendo ospedali e, elemento allarmante, non solo questi.

DOVE SI TROVANO I MICRORGANISMI RESISTENTI?

Diana Pascu – Sono molto diffusi. Non sono, o non sono più, concentrati unicamente nei reparti di Terapia Intensiva o nei reparti specialistici, ma viaggiano assieme alle persone assistite in tutto il circuito sanitario. È il territorio il vero bacino delle resistenze, oggi: luoghi come le RSA e le Case di Riposo, nonché le lungodegenze. Abbiamo fatto diversi monitoraggi per capire esattamente le dinamiche di diffusione. In uno di questi abbiamo seguito il percorso di un paziente che in ospedale risultava positivo per un batterio resistente ad un antibiotico. Dopo essere stato trasferito in vari setting assistenziali, il batterio era diventato resistente a più antibiotici.

COME SI MOLTIPLICANO LE RESISTENZE?

Mario Cruciani – Sintetizzando al massimo, ci sono due processi all’opera. Il primo è il numero crescente di pazienti fragili, il secondo è l’abuso di antimicrobici in praticamente qualsiasi ambito medico, veterinario o agricolo. Per quanto riguarda i pazienti fragili, la loro relazione con le resistenze è molto stretta. I pazienti fragili – spesso anziani e con più di una patologia – sono quelli che richiedono trattamenti più complessi ed ospedalizzazioni più prolungate. Cannule, cateteri ed altre soluzioni di continuo della cute e mucose sono veicoli di ingresso ideali per i microrganismi che, una volta entrati in circolo, trovano in questi pazienti debilitati degli ospiti adatti a farli proliferare. Nei microrganismi, fortunatamente, la resistenza agli antimicrobici si associa, spesso, ad una riduzione della virulenza. Microrganismi resistenti agli antimicrobici ma poco virulenti hanno molte più possibilità di attecchire in pazienti debilitati. È per questo che la letteratura di infezioni da microrganismi resistenti in pazienti giovani e sani è scarsa. La tipologia del paziente è ancora determinante nel caso di contaminazione con microrganismi resistenti. Questa spiega anche perché i pazienti fragili – gli stessi che usualmente circolano tra ospedali e RSA – non siano solo quelli più spesso contaminati, ma siano anche le vittime che vengono colpite di gran lunga più spesso dalle infezioni resistenti.

È un circolo pericoloso: più aumentano i pazienti fragili (anziani, pazienti con patologie croniche, etc) più aumentano i microrganismi resistenti; più aumentano i microrganismi resistenti, più i pazienti fragili si ammalano e, eventualmente, muoiono.

Diana Pascu e Mario Cruciani – A questa relazione si affianca quella che è da considerarsi l’origine delle resistenze: l’impiego stesso di antibiotici e antimicotici. Quando questo uso diviene abuso, le resistenze aumentano in maniera estremamente veloce come sta avvenendo davanti ai nostri occhi. L’abuso avviene in sede medica quando, per esempio, gli antibiotici vengono prescritti per infezioni non batteriche o somministrati oltre il tempo necessario (ad es. la profilassi chirurgica che diventa terapia), ma anche in veterinaria, quando vengono usati come promotori di crescita degli animali. Se usiamo gli stessi principi, o principi molto simili a quelli delle medicine in agricoltura o negli allevamenti, creiamo resistenze ai farmaci. Se i batteri di un allevamento sviluppano resistenze, quegli stessi batteri possono contaminare il nostro cibo o influenzare la mutazione di altri batteri che, successivamente, infettano delle persone. Anche la percezione che la popolazione ha dell’antibioticoterapia è sbagliata. Molti insistono per farsi prescrivere gli antibiotici, perché li considerano una medicina non pericolosa ed efficace. Ed hanno ragione, almeno su base individuale. Ma se viene usata quando non serve, ciò crea un danno ambientale, perché quella medicina perde di efficacia, si spunta e bisogna trovarne un’altra in fretta. C’è bisogno di un forte investimento nella sicurezza che regoli e riduca l’impiego globale di sostanze preziose come gli antimicrobici. Un approccio che si definisce ONE HEALTH perché tutto è collegato: salute delle persone, degli animali e sicurezza degli alimenti.

QUALI SONO LE PROSPETTIVE PER IL FUTURO DELLA SANITÀ?

Mario Cruciani – Io ho dei dubbi sulla precisione delle previsioni sul lungo periodo. Prevedere quante persone moriranno nel 2050 per i super bug è difficile. Quello che è assolutamente certo, già ora, è che le resistenze aumentano ed aumentano anche le infezioni difficili da curare o non curabili, con aumento conseguente del costo dei ricoveri, nella lunghezza delle degenze, nel rischio per gli interventi chirurgici ed i ricoveri di pazienti fragili. Tutto questo aumenterà ulteriormente anche il costo della spesa sanitaria, nonché il costo dei risarcimenti per le infezioni legate all’assistenza, rendendo ancora più difficile la situazione dei bilanci sanitari. In più, ogni volta che troviamo un paziente con infezioni da germi resistenti, impieghiamo quei pochi farmaci ancora utili. Più aumenteranno le resistenze, perciò, più dovremo dar fondo alle nostre riserve, più velocemente le nostre armi si spunteranno.

Diana Pascu, Responsabile U.O.S. Risk Management, e Mario Cruciani, Infettivologo del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) e responsabile del Programma di Stewardship Antimicrobica

MA ESISTONO PROTOCOLLI DI DIFESA?

Diana Pascu – Sì ci sono. La prima linea di difesa è conoscere: capire il tipo di batterio o microrganismo che abbiamo di fronte. Subito dopo è necessario che la conoscenza circoli: ovvero che scatti l’allarme e in tempo brevi tutti gli interessati coordinino una risposta organizzata. A Verona seguiamo una lista di 12 microrganismi sentinella stilata dalla Regione Veneto. Appena uno di essi viene rilevato parte un Alert informatico che attiva il Risk Management e il CIO (Comitato infezioni ospedaliere). Da questo allarme scaturisce un’indagine mentre si attivano le procedure e i dispositivi fisici di sicurezza per affrontare e circoscrivere la contaminazione. Tutto questo avviene mentre una scheda dettagliata raggiunge il Dipartimento di Prevenzione e l’Azienda Zero.

MA LA RICERCA DI NUOVI ANTIBIOTICI?

Mario Cruciani – Questo è l’altro fronte. Per molti anni le ricerche o le scoperte sono state praticamente nulle. I costi enormi di sviluppo di una nuova molecola (600 milioni di dollari di media), le procedure lentissime di approvazione, il prezzo basso degli antibiotici sul mercato e il rischio – difficile da prevedere – che un nuovo antibiotico inducesse l’insorgenza di una nuova resistenza, di fatto annullando la sua efficacia, non hanno stimolato le aziende farmaceutiche in questa direzione. Bisogna, però, spezzare una lancia in loro difesa. Perché è vero che le aziende farmaceutiche agiscono per profitto, ma è altrettanto vero che è per questo che funzionano bene e sviluppano medicine che, presto o tardi, salvano la vita a moltissime persone. Io ricordo quando, all’inizio dell’epidemia dell’HIV, la mortalità nei pazienti con AIDS era altissima, e noi eravamo assolutamente inermi di fronte a questa emergenza. Poi sono arrivati i farmaci antiretrovirali e sembra passato un secolo. Ma ricordo anche che, all’epoca, Bill Clinton avviò una forte azione di incentivi e allentamento delle maglie burocratiche per lo sviluppo e l’immissione in commercio di terapie nuove e delle quali c’era disperato bisogno. Spero che, a livello mondiale, il sostegno allo sviluppo di nuovi antimicrobici si riveli altrettanto efficace nei prossimi anni senza dover aspettare che la situazione peggiori ulteriormente.

 

 

“NON C’È TEMPO DA PERDERE”: L’ALLARME ONU SULLA RESISTENZA ANTIMICROBICA

Se la crescente resistenza ai farmaci da parte dei microbi patogeni non viene arginata, un secolo di conquiste mediche rischia di essere messo in discussione. Il report delle Nazioni Unite riporta l’attenzione del mondo su una crisi silenziosa che uccide oltre 700 mila persone all’anno

 

Le malattie infettive hanno rappresentato una delle principali cause di morte fino all’avvento degli antibiotici. Oltre alle malattie, qualsiasi ferita, anche di lieve entità, poteva risultare un’infezione letale e lo stesso poteva dirsi di qualsiasi intervento chirurgico. L’introduzione della penicillina ha aperto le porte ad una nuova era. Eppure lo stesso Alexander Fleming, ricordato come lo scopritore della Penicillina, aveva intuito “un pericolo nell’uso degli antibiotici: esporre i microbi a dosi non letali della medicina che li rendano resistenti”. Era l’11 Dicembre 1945. Oggi quel pericolo si sta avverando.

A fine aprile 2019 l’Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance delle Nazioni Unite ha presentato un rapporto destinato al Segretario Generale delle Nazioni Unite ed intitolato enfaticamente: “No Time to Wait: Securing the future from drug-resistant infections”.

L’analisi del rapporto è secca e non rassicurante: ogni anno muoiono 700 mila persone per malattie causate da gli agenti patogeni che hanno sviluppato una o più resistenze alle medicine che, fino ad oggi, erano state sufficienti per contrastarli. Nei prossimi decenni queste morti aumenteranno raggiungendo i dieci milioni nell’arco di 30 anni.

Non si tratta solo di una grande tragedia umana e di una catastrofe economica, i costi della quale saranno paragonabili alla crisi del 2008. Forse ancora più grave: i patogeni resistenti hanno la capacità di rimettere in discussione molte conquiste mediche date, ormai, per scontate.

“Sempre più numerose malattie comuni, come le infezioni del tratto respiratorio o urinario, non possono più essere curate – scrive la World Health Organization – procedure mediche in grado di salvare la vita diventano più pericolose e la catena di processazione del cibo si è fatta più precaria”.

E non si trattasolo di batteri,ma anche di funghi e protozoi patogeni che stanno sviluppando resistenze[1] perché messi troppo spesso in contatto[2] con le stesse medicine o principi attivi impiegati nella cura delle persone.Un problema che va molto oltre l’assistenza sanitaria e coinvolge direttamente i settori dell’allevamento o dell’agricoltura. É nell’allevamento, infatti, che gli antibiotici vengono profusi in maniera preventiva per garantire un tasso di crescita soddisfacente degli animali. Ed è nell’agricoltura che si usano antifungini praticamente identici a quelli impiegati in medicina. In entrambi i casi, i microbi –esposti in maniera massiccia a quelle che il Direttore del WHO Tedros Adhanom ha definito “le nostre più essenziali medicine” – vedono sorgere ceppi resistenti che proliferano al posto di quelli non resistenti i quali, invece, scompaiono.

The World Health Organization

Gli antimicrobici sono fondamentali per salvaguardare la produzione alimentarela sicurezza e il commerciocosì come la salute umana e animale.” – ha commentato José Graziano da Silva, Direttore Generale FAO – “I paesi possono promuovere sistemi alimentari sostenibili e pratiche agricole che riducano il rischio di resistenza agli antimicrobici ricercando valide alternative all’uso di questi ultimi, come stabilito nelle raccomandazioni del rapporto”.

“La resistenza antimicrobica – ha concluso alla presentazione del documento IACG il Vice Segretario Generale dell’ONU Amina Mohammed –è una delle maggiori minacce che affrontiamo come comunità globale. Questo rapporto riflette la profondità e la portata della risposta necessaria per frenare la sua ascesa e proteggere un secolo di progressi nel campo della salute. È proprio il caso di dire che non c’è tempo da perdere”.

 

[1] vedi anche Candida auris, il fungo killer che sfida i farmaci 

[2]  nel link la citazione riportata dal New York Times: “ Dr. Johanna Rhodes, an infectious disease expert at Imperial College London. “We are driving this with the use of antifungicides on crops,” she said of drug-resistant germs.

UN NUOVO ANNO DI CRESCITA PER RELYENS

Resi noti i risultati 2018 del gruppo assicurativo mutualistico Relyens che in Italia, con il suo marchio Sham, è leader nella RCM nelle regioni settentrionali del Paese servendo 70 ospedali pubblici e 1 fondazione privata. Sham in Italia si è aggiudicata i Piani Regionali di Piemonte, Veneto, Val d’Aosta, Friuli.  La caratteristica del modello mutualistico è quella di non limitarsi ad assicurare il rischio, ma abbinare proposte assicurative e servizi di gestione dei rischi integrati al fine di avviare percorsi di miglioramento della sicurezza

 

Relyens, Gruppo mutualistico europeo di riferimento nell’assicurazione e nella gestione dei rischi al servizio degli operatori sanitari e degli enti locali, presenta per la prima volta i suoi risultati annuali con la sua nuova identità. Il Gruppo, fortemente radicato nell’ecosistema dei propri clienti con i marchi Sham, Sofaxis e Neeria, propone soluzioni globali personalizzate abbinando proposte assicurative e servizi di gestione dei rischi.

– Nel 2018 Relyens ha raccolto premi per 847 mln di € (di cui 340 mln di € nel ramo danni e 507 mln € nelle assicurazioni di persone), con un incremento di 19 mln di € rispetto al 2017.

– Il fatturato del gruppo ha raggiunto i 456 mln di €, in aumento di 17 mln di € rispetto al 2017.

– Il risultato netto è stato pari a 16 mln di €. È un risultato di buon livello, seppure in calo dopo un esercizio 2017 caratterizzato da utili molto elevati grazie all’attività di investimenti finanziari del gruppo.

Dominique Godet, Direttore Generale del Gruppo Relyens, ha dichiarato: «Gli ottimi risultati ottenuti nel 2018 testimoniano ancora una volta della fiducia dei nostri clienti e della validità della nostra strategia. Nel 2019 iniziamo una nuova fase dinamica nella vita del Gruppo, lanciando un progetto ambizioso per consolidare le nostre posizioni in Europa con un portafoglio di attività diversificato, per affermarci come un gruppo europeo di riferimento nelle assicurazioni e nella gestione dei rischi. In un contesto di profondi mutamenti strutturali, organizzativi e sociali, abbiamo la volontà di rappresentare un operatore di fiducia, per essere sempre più efficacemente al fianco dei nostri clienti nella realizzazione dei loro compiti di interesse generale».

Dominique Godet, Direttore Generale del Gruppo Relyens

Un gruppo di riferimento nei nostri mercati

– In Italia Sham è leader nella RCM nelle regioni settentrionali del Paese servendo 70 ospedali pubblici e 1 fondazione privata. La società mutualistica si è aggiudicata il contratto regionale del Veneto e ha confermato quello della regione Piemonte, portando a quattro il numero di programmi regionali assicurati (Piemonte, Veneto, Val d’Aosta, Friuli).

– In Francia il Gruppo collabora con gli operatori della sanità (Sham) e degli enti locali (Sofaxis) nella protezione contro tutti i loro rischi. Il contesto di mercato si evolve intorno a mutamenti rilevanti tuttora in corso (riforma del sistema sanitario, evoluzione della funzione territoriale), a vincoli normativi e finanziari notevoli sia a livello di strutture sanitarie che degli enti locali, ed è caratterizzato da una concorrenza intensa, accanita e persistente.

Grazie a Sham, prima compagnia assicuratrice della Responsabilità Civile Medica presso le strutture sanitarie pubbliche e private, il Gruppo non solo ha mantenuto la supremazia in questi due segmenti, ma ha anche rafforzato la presenza presso le strutture private. Il Gruppo ha proseguito l’espansione presso le strutture socio-sanitarie, in particolare nei segmenti degli anziani e dei disabili. Nel segmento dei professionisti della sanità, l’andamento degli anni precedenti ha accelerato il passo registrando un notevole incremento del fatturato, salito del 19%. Sham si è rafforzata anche nelle assicurazioni alle persone. Da maggio 2018 la società mutualistica collabora con i ministeri che svolgono funzioni sociali (Sanità, Lavoro, Istruzione Nazionale e Sport) nella protezione sociale dei loro addetti. Questo bando di gara è il secondo vinto da Sham in collaborazione con la MGAS, dopo quello aggiudicato nel 2017 per la protezione dei dipendenti della Direzione Generale dell’Aviazione Civile francese (DGAC).

Per quanto riguarda gli enti territoriali, il Gruppo, tramite la sua filiale Sofaxis, mantiene la posizione di leader nella protezione contro i rischi derivanti da obblighi di legge e registra un’intensa crescita nel settore della previdenza collettiva. Grazie alla collaborazione con Fonpel e Prefon per la parte pensionistica il Gruppo propone un’offerta completa in materia di protezione sociale.

– In Spagna, tramite Sham il Gruppo è il principale assicuratore nella Responsabilità Civile Medica (RCM) presso le strutture pubbliche ed è un operatore di primo piano con le associazioni professionali dei medici. Sham assicura oltre 46.000 medici, 150 strutture sanitarie e 1.250 centri di cura e ha registrato eccellenti risultati commerciali nel 2018 (rinnovo del contratto del sistema sanitario di Madrid e Contratto degli ospedali a gestione pubblica del Gruppo QuironSalud).

– In Germania Sham intensifica l’impegno e gli investimenti per contribuire all’evoluzione di un mercato molto competitivo, funzionante ancora in base ad eventi generatori di responsabilità e non alle richieste di risarcimento.

 

Una solidità finanziaria che consente di potenziare la capacità d’investimento e l’indipendenza del gruppo

L’attività di investimento di Sham, società capogruppo di Relyens, nell’anno in esame ha messo a segno un’altra eccellente performance ottenendo un risultato finanziario di 51,30 mln di €. Quest’attività riflette l’impegno di Relyens al servizio del proprio ecosistema. Dal 2006 Sham ha investito 60 mln di € in oltre 20 società innovative operanti nella sanità tradizionale e telematica, nelle biotecnologie e nello sviluppo di nuovi dispositivi medicali. Il gruppo partecipa anche al finanziamento dei progetti dei clienti con uno stanziamento 100 mln di € per prestiti che permettono alle strutture sanitarie di soddisfare le loro esigenze di investimenti, di sviluppo e di ristrutturazione.

Più recentemente, ossia a fine 2018, è stato istituito il Fondo Sofaxis Investissements et Territoires, grazie al quale gli enti locali potranno investire per finanziare i progetti locali.

Nel 2018 il livello di sinistrosità è rimasto elevato a 362 mln di € (rispetto a 361,70 mln di € nel 2017), a conferma della tendenza all’aumento del costo degli indennizzi dal 2011. L’andamento dell’indice di frequenza RCM è salito da 241 nel 2017 a 244 nel 2018.

I capitali propri hanno totalizzato 342,20 mln di € (da 322,50 mln di € nel 2017). Il coefficiente di solvibilità, ancora ampiamente superiore agli obblighi di legge, al 31 dicembre 2018 era invariato rispetto al 2017 a quota 170%. Per il 4° anno consecutivo l’agenzia di rating AM Best successivo ha sottolineato la nostra solidità e le performance finanziarie.

Un nuovo piano strategico che punta al 2021, per realizzare la nostra ambizione europea presso gli operatori che svolgono compiti di interesse generale

Il progetto strategico di Relyens, lanciato a gennaio 2019, si articola su 3 assi portanti:

1/ Restare al centro del proprio ecosistema: tramite le collaborazioni con le principali associazioni professionali dei Paesi in cui è presente, le comunità scientifiche, i circoli di riflessione e le attività di investimento, Relyens contribuisce attivamente allo sviluppo del proprio contesto e favorisce l’innovazione, la competenza e la creazione di valore.

2/ Proporre un’offerta di valore integrata incentrata sulle 2 grandi attività operative storiche del Gruppo – il rischio medico e la protezione sociale – facendo leva su tre marchi:

  • Sham è l’operatore di riferimento presso gli operatori sanitari e il primo operatore nella responsabilità civile medica in Europa;
  • Sofaxis è l’operatore leader nell’assicurazione dei rischi derivanti da obblighi di legge e nella protezione sociale presso gli enti territoriali;
  • Neeria è una società di Consulenza che fornisce servizi ed eroga formazione alle strutture sanitarie e agli enti locali, prestando particolare attenzione all’innovazione.

Attualmente Relyens propone un’ampia offerta che abbina soluzioni assicurative – assicurazioni di persone e beni (danni a terzi, auto, edilizia, cyber-rischio…) – e servizi di Risk Management.

3/ Affermare un modello aziendale diverso: dal 2017 tutti i collaboratori del Gruppo sono coinvolti in un processo di trasformazione culturale dell’azienda, coniugando autonomia e responsabilità, valore riconosciuto al cliente e rispetto delle esigenze professionali. Partendo dalla storia, del spirito mutualistico e dalla ricchezza dei profili e delle professionalità del Gruppo (per provenienza, lingue, cultura ed età), i nostri collaboratori hanno definito congiuntamente nuove modalità operative per allinearsi pienamente al progetto del Gruppo ed ottimizzare le interazioni non solo tra loro e con i clienti, com’è ovvio, ma anche con l’insieme degli stakeholder del Gruppo.

Dati chiave

Relyens assicura e protegge oltre 30.000 soci/assicurati e assicura 900.000 persone in 4 Paesi.

In Francia il Gruppo assicura:

●      2 strutture sanitarie su 3 per responsabilità civile medica

●      1 struttura sanitaria su 3 per i rischi del personale

●      2 Servizi provinciali antincendio e di soccorso su 3

●      1 ente locale su 2

●      2 centri di gestione su 3

Il Gruppo, presente in tutti i Poli ospedalieri territoriali francesi, assicura sia la struttura capogruppo che le altre strutture appartenenti al polo.

In Spagna il Gruppo assicura la Responsabilità Civile Medica di:

●      Oltre 46.000 medici

●      150 strutture sanitarie

●      1.250 centri di cura

In Italia il Gruppo garantisce la Responsabilità Civile Medica di:

●      70 ospedali pubblici

●      1 fondazione privata

«Informazione importante: i dati riportati nel presente documento sono tratti dal bilancio annuale approvato dal Consiglio di Amministrazione di Sham nella riunione del 5 aprile 2019 e saranno sottoposti al voto dei Soci nell’Assemblea Generale del 14 giugno 2019. Potranno quindi essere considerati definitivi solo dopo la loro approvazione in tale data.»

 

Qualche dato su Relyens

Con quasi 1.000 collaboratori, oltre 30.000 clienti e associati e 900.000 assicurati in 4 Paesi (Francia, Spagna, Italia e Germania), Relyens è un gruppo mutualistico europeo di riferimento nelle assicurazioni e nella gestione dei rischi, al servizio degli operatori della sanità, dei servizi sociali e degli enti locali che svolgono compiti di interesse generale. Il Gruppo, fortemente radicato nella clientela con i marchi Sham, Sofaxis e Neeria, propone soluzioni globali personalizzate abbinando soluzioni assicurative (assicurazioni di persone e beni) e servizi di gestione dei rischi. Nel 2018 Relyens ha raccolto 847 mln di € di premi realizzando un giro d’affari di 456 mln di €.

www.relyens.eu

Twitter: @Relyens

GESTIRE RISCHIO E STRESS IN SALA PARTO: IL PROGETTO DELLA FONDAZIONE POLIAMBULANZA

Intervista al professor Paolo Villani e alla dottoressa Sabrina Maioli, responsabile della formazione sui benefici e le potenzialità di simulare una nascita

 

Gestire il rischio in situazioni di stress. Creare una forte sinergia di gruppo. Può essere ancora più lungo l’elenco dei benefici del progetto di simulazione robotica della Fondazione Poliambulanza. A maggio un simulatore mamma, un simulatore neonato a termine e un simulatore bimbo prematuro occuperanno la sala parto della Fondazione che sarà costruita ad hoc per simulare la realtà. Con quale finalità? Lo scopo sarà quello di far trovare l’equipe davanti a situazioni imprevedibili che dovranno saper gestire con razionalità e professionalità. Tutto dovrà rigorosamente riprodurre la realtà.

Un esperimento che sarà possibile realizzare grazie al contributo delle Aziende bresciane, le quali finanzieranno l’acquisto di tutte le strumentazioni necessarie. Il professor Paolo Villani, responsabile della TIN e Neonatologia, ha spiegato in modo esaustivo vantaggi e potenzialità della simulazione robotica che prende spunto da quella utilizzata nell’aviazione americana. «Lo scopo – ha evidenziato Villani – è quello di aumentare le competenze senza perdita di tempo e districarsi in situazioni di emergenza. Bisogna ricordare che il parto è uno degli eventi più delicati: statisticamente, su 10 bambini che nascono su tre non sappiamo come evolverà, anche se oggi con la medicina moderna riusciamo a prevenire quasi tutto. Spesso è possibile trovarsi in situazioni in cui è possibile avere conseguenze maggiori nelle quali è necessario essere sempre pronti e svolgere la propria funzione rapidamente».

Si tratta della prima stazione di simulazione in Lombardia e per il dottore Villani non ci sono dubbi che «potrà essere una risorsa per tutti quelli che lavorano in sala parto perché permette di creare situazioni che sono verosimili e ha dei vantaggi enormi rispetto ai manichini del passato. È un progetto pilota in Italia anche se ci sono alcune aziende che lo hanno già attivato perché la simulazione è considerata la scala per governare situazioni difficili. Lo scopo è proprio quello di imparare a gestire lo stress, in particolare negli ospedali in cui il personale è meno preparato ad affrontare situazioni di emergenza. Il parto in sé è un momento critico e le cause possono essere tantissime. Le aziende, quindi, sono molto interessate anche perché a volte da tali situazioni vengono fuori procedimenti penali, ma soprattutto è importante per tutelare il bene dei bambini. Bisogna sapersi comportare come fa il pilota di un aereo. Il rischio va gestito con tempestività e in gruppo».

Fondazione Poliambulanza

Affinché tutto funzioni alla perfezione diventa fondamentale la formazione. Qui si inserisce il lavoro della dottoressa Sabrina Maioli, responsabile della Formazione di Fondazione Poliambulanza: «I simulatori sono innovativi ma da soli non sono sufficienti. Cioè, non basta avere un super simulatore se non hai formatori capaci. Si tratta di un lavoro che stiamo portando avanti da tempo e che, comunque, anche i professionisti più anziani riescono a recepire. Certamente i giovani medici entrano subito in quest’ottica».

Si punta tantissimo sulla formazione perché la sperimentazione non si ferma. «Il passo successivo? Bisogna aumentare il numero dei formatori – ha spiegato la dottoressa Maioli – incrementare l’equipe e i corsi per i formatori. Ecco perché è necessario coinvolgere altri dipartimenti che è quello che già stiamo facendo. Abbiamo iniziato con la Rianimazione e avevamo medici con competenze avanzate. Inizialmente poteva esserci un po’ di diffidenza, ma adesso assolutamente no. Basti pensare che in Spagna c’è un ospedale trasformato completamente in un ospedale simulato. Questo è il futuro: il simulatore dà un senso di sicurezza e consente l’integrazione dell’equipe».

GIOCO D’AZZARDO: LA MINACCIA NASCOSTA ALLA SALUTE DELLA DONNA

La patologia da gioco colpisce uomini e donne in egual misura, ma le donne chiedono aiuto ancora meno degli uomini. Un sommerso che il SERD dell’ASST Cremona sta cercando di portare alla luce

 

“In Italia la dipendenza da gioco è un fenomeno esteso e sommerso – spiega Roberto Poli, Direttore SERD dell’ASST Cremona – Esteso perché culturalmente l’abitudine al gioco, dal lotto ai ‘gratta e vinci’, è diffusa, ha una tradizione storica ed è socialmente accettata. Sommerso perché più la persona si indebita e consuma le risorse della famiglia, più si vergogna di un comportamento che non riesce a correggere e agli effetti del quale cerca di rimediare, il più delle volte, continuando a giocare”.

Dottor Poli, quand’è che il gioco viene classificato come malattia?

Quando impedisce alla persona di scegliere. La condizione che chiamiamo dipendenza è dipinta con precisione dalla radice latina della parola inglese addiction: il significato letterale è schiavitù. Quando i tentativi delle persone di smettere di giocare, fumare, assumere alcolici o stupefacenti si rivelano infruttuosi nonostante la sua volontà, allora la libertà è messa a tacere dal bisogno. Lì inizia la malattia.

Qual è l’incidenza della patologia da gioco nelle donne?

Uguale a quella degli uomini, ma ancora più difficile da intercettare. Le donne sono vittime di questa dipendenza, ma, ancora meno degli uomini sono inclini a chiedere aiuto.

Quand’è che una persona che gioca accede al vostro servizio?

Tendenzialmente ciò avviene negli stadi avanzati, quando la situazione economica è compromessa. Molto spesso i primi che vediamo sono i familiari che cercano di capire come affrontare il problema del congiunto.

Quali sono le vostre strategie per far sì che le donne chiedano aiuto?

Il SERD di Cremona ha creato un percorso di cura espressamente riservato alle donne che soffrono da dipendenza da gioco. Un percorso dove confidiamo le donne possano sentirsi più a loro agio e superare la ritrosia a intraprendere un percorso terapeutico. Parallelamente, ci sforziamo di comunicare che questo servizio esiste. Un esempio è stata la partecipazione all’Open Day BeneEssere Donna, la giornata dedicata dall’ASST Cremona alle visite gratuite e senza prenotazione in ambito senologico, ginecologico e ai servizi territoriali collegati alla maternità e alla salute femminile.

Quale forma assume la dipendenza da gioco nelle donne?

Spesso si esprime nel consumo di ‘gratta e vinci’ e simili, meno attraverso le sale scommesse, le macchinette nei bar o nelle sale da gioco che sono ambiti prevalentemente maschili.

Quanto è esteso il fenomeno della dipendenza da gioco d’azzardo?

Molto. Le stime variano, ma moltissime più persone avrebbero bisogno di essere seguite di quante effettivamente accedano ai servizi. Il SERD dell’ASST Cremona ne ha in carico 52: una frazione di quelli che speriamo di coinvolgere nei percorsi di cura. É una tematica molto sentita a livello regionale al punto che stiamo per ricevere finanziamenti specificamente diretti ad intercettare il bisogno sommerso di cure attraverso un importante investimento in comunicazione e sensibilizzazione, oltre che, ovviamente, di prevenzione nelle scuole.

Qual è il percorso di cura?

Premetto che la cura è sempre su base volontaria e che le persone che si presentano lo fanno, spesso, quando la situazione economica è già compromessa. Alla luce di questi elementi il SERD offre due grandi ambiti di aiuto. Il primo è un percorso psicoterapeutico, a volte individuale, al quale si affiancano i gruppi di auto aiuto guidati da una persona che ha avuto lo stesso problema e sostiene le altre nel superarlo. Il secondo è rappresentato da misure che arginano il rischio di spendere perché limitano le possibilità di spesa, sia attraverso un amministratore di sostegno (sempre volontario) sia attraverso un controllo periodico dei conti fatto assieme all’assistenza sociale del SERD e, spesso, con a fianco un familiare.

Roberto Poli, Direttore SERD dell’ASST Cremona

Nel profilo delle persone che sviluppano dipendenza da gioco ci sono degli elementi ricorrenti?

Sì. I più frequenti sono il consumo di bevande alcoliche e l’assunzione di cocaina, ovvero sostanze disinibenti ed eccitanti. Molto frequente, anche, la compresenza di stati di ansia, disturbi psichiatrici e depressione. Una percentuale statisticamente ragguardevole delle persone che il gioco d’azzardo rovina partono da una condizione economica già disagiata e non hanno un livello di istruzione alto. In pratica, il gioco tende ad impoverire ulteriormente persone che sono povere di partenza. Anche per questo l’accesso al SERD è costruito per essere molto facile e assolutamente gratuito: basta una telefonata, una mail o, semplicemente, accedere alla struttura.

Ci sono analogie tra il gioco d’azzardo e altre dipendenze?

Le dipendenze da sostanze o comportamenti hanno delle fortissime radici comuni, sia dal punto di vista delle dinamiche psicologiche che dei percorsi biochimici. Tutte le dipendenze hanno un forte rischio di cronicità e di ricadute. Tutte le dipendenze attivano il percorso della ricompensa, ovvero si inseriscono sui meccanismi di rilascio della dopamina. Sostanze come la nicotina o comportamenti come il gioco alterano questo percorso biochimico che genera appagamento e sul quale, una volta alterato, si innesta il meccanismo della dipendenza. Ci sono tante sostanze e tanti comportamenti che lo fanno e, infatti, si possono sviluppare dipendenze anche in ambiti che non vengono frequentemente associati a questa patologia, come lo sport. Ma esistono alcune sostanze e alcuni comportamenti che sono particolarmente efficaci nel generare scariche di dopamina e, conseguentemente, creare dipendenze più forti e più difficili da sradicare. Il gioco d’azzardo, purtroppo, è uno di questi.

IL NUOVO MODELLO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

La copertura dei bisogni assistenziali, il potenziamento delle prestazioni residenziali extraospedaliere e la contemporanea riorganizzazione della rete ospedaliera nell’esperienza della ASL Brindisi

 

Di Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

Con il DM 70/2015 e con la Legge di Stabilità 2016 sono stati individuati su tutto il territorio nazionale i nuovi standard qualitativi, tecnologici e quantitativi al fine di portare le reti ospedaliere all’interno di omogenei parametri di sicurezza, efficacia di cura ed efficienza gestionale.

Contestualmente, è stato riconosciuto che la riorganizzazione delle reti ospedaliere, necessaria per garantire i predetti standard nella gestione delle malattie tempo dipendenti, non poteva essere sufficiente rispetto all’esigenza di garantire una copertura piena dei mutati bisogni assistenziali (ad esempio l’aumento della cronicità) in una logica di maggiore integrazione/interazione funzionale tra le strutture ospedaliere e quelle territoriali.

In questa ottica la Regione Puglia, con i vari regolamenti regionali approvati dal 2015 ad oggi, ha inteso determinare un incremento dell’offerta di assistenza sanitaria territoriale attraverso la riconversione di alcune strutture ospedaliere in strutture territoriali di assistenza. Denominate Presidi Territoriali di Assistenza (c.d. PTA), tali strutture hanno l’obiettivo, appunto, di potenziare l’offerta sanitaria di prestazioni residenziali extraospedaliere per persone gravemente non autosufficienti e affette da patologie croniche.

Parallelamente, si è voluto qualificare l’offerta ospedaliera ridefinendo una rete di Presidi a ciascuno dei quali è stato assegnato un ruolo specifico, in modo da garantire tempestività della diagnosi, appropriatezza e sicurezza delle cure in un’ottica di razionalizzazione dei percorsi. La ridefinizione della nuova rete ospedaliera è stata accompagnata da una nuova programmazione delle risorse per il potenziamento delle strutture ospedaliere e per la realizzazione di nuovi ospedali (vedasi la realizzazione del nuovo Ospedale Monopoli-Fasano) e dalla realizzazione di percorsi assistenziali in rete.

In questo modo, la riorganizzazione dell’offerta ospedaliera e di quella territoriale sono avvenute contemporaneamente.

Contestualizzata accanto alla definizione della nuova rete ospedaliera, l’organizzazione di una nuova rete territoriale di assistenza ha rappresentato, infatti, il completamento necessario per la razionalizzazione di tutta l’offerta sanitaria. Nel nuovo disegno della rete dei servizi territoriali di assistenza è stato ritenuto strategico assicurare ai cittadini un presidio sanitario non ospedaliero per garantire, in un unico luogo, l’offerta dei servizi di assistenza primaria e intermedia (a.e. l’Ospedale di Comunità).

In questo nuovo disegno della rete dei servizi territoriali, il Presidio Territoriale di Assistenza ha rappresentato il nuovo modello di riorganizzazione dell’assistenza che pone al centro il paziente, facilitando allo stesso l’accesso ai servizi sanitari territoriali e l’iter assistenziale complessivo.

In sostanza, il PTA rappresenta la porta di accesso del cittadino ai servizi territoriali, aggregando e integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza territoriale, secondo livelli di complessità variabili a seconda di fattori di comorbilità.

La Regione Puglia, con i regolamenti del 2018, ha previsto l’istituzione di N. 29 PTA in corrispondenza di strutture ospedaliere riconvertite e che saranno riqualificate da un punto di vista strutturale, tecnologico e dei percorsi con l’impiego di importanti risorse comunitarie per il finanziamento di tutti gli investimenti necessari alla riconversione e alla implementazione di luoghi di cura conformi alle norme sull’accreditamento.

Per la ASL di Brindisi la Regione Puglia ha previsto N. 5 PTA negli ex ospedali di Fasano, Cisternino, Ceglie Messapica, Mesagne e San Pietro Vernotico.

La ASL di Brindisi, in coerenza con la programmazione regionale in materia di organizzazione dell’offerta sanitaria e di investimenti infrastrutturali e strutturali, fermo restando il set minimo dei servizi da garantire, ha definito specifici servizi sanitari, sociosanitari e sociali da implementare in ciascun PTA. Da un punto di vista strutturale, inoltre, ciascun PTA includerà differenti tipi di spazi suddivisi in macro-aree omogenee raggruppate per funzione. In particolare, sono previste tre macro aree di attività: Pubblica, Clinica e di Direzione.

In definitiva, il PTA diventa la chiave di volta del nuovo modello organizzativo della sanità pugliese in quanto rappresenta un luogo che fisicamente consente il superamento della dispersione dei servizi sul territorio a favore di un forte coordinamento all’interno di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi.

All’interno dei PTA si trovano gli Ospedali di Comunità (OdC) che sono strutture di ricovero breve rivolte a pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica, gestiti dai Medici di Medicina Generale mediante apposi protocolli operativi. L’OdC rappresenta una sorta di “domicilio allargato” per quei pazienti che necessitano di completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine ovvero di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa. L’obiettivo principale dell’OdC è il recupero funzionale cercando di evitare un re-ricovero a breve distanza di tempo.

La ASL di Brindisi è stata la prima Azienda pugliese ad implementare il nuovo modello di assistenza sanitaria territoriale, seppur non prevedendo il setting minimo assistenziale previsto dalla recente programmazione regionale, con i PTA di Cisternino (nel 1999) e di Ceglie Messapica (nel 2011), conseguendo importantissimi risultati in termini di gestione delle cronicità con particolare riferimento ai pazienti affetti da BPCO, cardiopatie scompensate, diabete mellito, neoplasie avanzate in terapia palliativa. Nelle esperienze fatte a Ceglie e Cisternino, inoltre, è stato sviluppato un iter riabilitativo in soggetti con fratture di femore e artroprotesi in dimissione precoce da reparti per acuti, con una casistica che praticamente ha azzerato i ricoveri della popolazione di questi due paesi in strutture riabilitative convenzionate.

Nelle esperienze di Cisternino e Ceglie si è assistito a un’importante sinergia con gli ospedali per acuti per i trasferimenti di pazienti in dimissione protetta o riabilitazione post-acuzie. A Ceglie, in particolare, si è anche avviato un progetto sperimentale di telemedicina che ha consentito di migliorare ulteriormente gli standard assistenziali. Abbiamo così assistito ad una degenza territoriale, con il supporto anche di specialisti ambulatoriali concentrati nel PTA, che, da una parte, è stata largamente accettata dai pazienti inquadrabili nelle cure intermedie prima del rientro a domicilio e, dall’altra parte, ha fornito un eccellente filtro per le condizioni di cronicità non sempre gestibili in ambiente specialistico o non supportate dal contesto familiare e sociale.

È importante sottolineare che l’ambito operativo e il coordinamento tra i diversi livelli istituzionali sono progrediti parallelamente contribuendo entrambi a dare forma al modello dei PTA.

Giuseppe Pasqualone, Direttore Generale dell’ASL Brindisi

Le esperienze a Cisternino e Ceglie, per esempio, sono state molto importanti perché hanno rappresentato un importante punto di riferimento, all’interno della ASL di Brindisi, per avviare la riconversione dei Presidi di Fasano, Mesagne e San Pietro Vernotico con dei protocolli sottoscritti dai rappresentanti regionali, aziendali e dei Comuni interessati. Ciò è avvenuto nel 2015, ovvero nell’anno che ha visto l’approvazione del regolamento regionale sulla nuova rete ospedaliera. Dalla firma di questi protocolli operativi è scaturito il regolamento regionale sui PTA approvato dalla Giunta regionale pugliese con DGR N. 2025 del 15 novembre 2018.

Da allora, i nuovi PTA di Fasano e Mesagne si sono caratterizzati per un’importante attività di Day service, di prestazioni ambulatoriali e di Ospedale di Comunità. In particolare, Fasano ha sviluppato l’attività ambulatoriale oncologica e reso disponibili immediatamente 12 posti letto sui venti previsti nell’Ospedale di Comunità. Attività che saranno ulteriormente potenziate nel prossimo anno una volta completati i lavori di ristrutturazione dell’intera struttura. Il PTA di Mesagne contempla anche un’importante area dedicata ai 16 Posti letto di Hospice. Per il PTA di San Pietro Vernotico, infine, è in itinere un importante progetto di ristrutturazione che prevede l’avvio di 80 posti letto di riabilitazione e 20 posti letto per la REMS (Residenza per Esecuzione di Misure di Sicurezza nei confronti di soggetti psichiatrici autori di reato). Il PTA erogherà anche ulteriori prestazioni di Day service chirurgico non appena ultimate le forniture relative alle nuove sale operatorie.

Nella tabella seguente è rappresentato il volume di attività registrato nel 2018 dai 5 PTA attivi nella ASL di Brindisi.

CONCLUSIONI

I dati registrati nel 2018 evidenziano un’importantissima attività erogata all’interno dei PTA (attività anche in forte crescita) e, contestualmente, un sensibile miglioramento degli indicatori di efficienza delle strutture ospedaliere. In particolare, è migliorato l’indice di complessità dei ricoveri del 4%, ed è aumentato dell’8% il numero dei casi acuti trattati. Dati che dimostrano come la creazione di una rete territoriale influisca positivamente sull’attività degli ospedali, permettendo loro di focalizzare le energie sui casi più gravi e urgenti. A questo si aggiunge che l’attività ospedaliera ha iniziato già dal 2016 a registrare importanti miglioramenti anche sotto l’aspetto della economicità (ovvero del rapporto costi/ricavi). Le ultime analisi pubblicate dalla Regione Puglia dimostrano che la ASL di Brindisi è l’unica ASL pugliese ad aver registrato già nel 2016 un rapporto costi/ricavi addirittura migliore dei costi standard ministeriali di riferimento.

Due indicazioni emergono da questo quadro: primo, che i servizi territoriali possano essere gestiti meglio se si concentrano in strutture che offrano un unico punto di riferimento ai cittadini; secondo, che l’integrazione dell’ospedale con servizi territoriali gestiti secondo questa formula migliora le performance di entrambi sia in termini di efficacia che di efficienza ed economicità.

IL RISCHIO NELLA RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA

L’esperienza di Colle Cesarano, la più grande realtà riabilitativa per i pazienti psichiatrici del Centro-Sud Italia, mette in risalto la particolarità del Risk Management in un territorio in gran parte inesplorato: un ambito nel quale è la malattia stessa a tracciare un confine impalpabile tra quantificazione e stima del rischio. La condivisione delle pratiche è alla base di una letteratura ancora in gran parte da scrivere

 

Intervista a Guido Lanzara, Risk Manager Colle Cesarano, tratta in esclusiva per Sanità 360° dalla monografia “C’è chi nasce due volte nel mondo dei matti” di prossima pubblicazione.

“L’introduzione della legge n.24/2017 ha contribuito in maniera significativa a rafforzare e definire il ruolo del Risk Management in Italia, stabilendo che gestire il rischio è un dovere in sanità e una parte integrante di qualsiasi attività clinica e gestionale. Sebbene questa sia una conquista e uno spartiacque di importanza storica, il lavoro è appena iniziato e lo è, in particolar modo, per quanto riguarda la condivisione di buone pratiche nell’ambito della residenzialità psichiatrica: un ambito che rimane ancora in gran parte inesplorato nella letteratura medica”.

Guido Lanzara è il Risk Manager di Colle Cesarano che, con i suoi 200 posti letto, 170 operatori e 700 ricoveri all’anno, è la struttura polivalente più grande del Centro-Sud dedicata alla residenzialità e riabilitazione psichiatrica. Oltre ad una piccola porzione di pazienti non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria – ospitati nella RSA – Colle Cesarano ricovera persone affette da gravi disturbi psichici e doppia diagnosi di disturbo psichico e dipendenza, dove la prima è prevalente sulla seconda. Colle Cesarano affronta, quindi, l’intero spettro dei sintomi correlati alle patologie psichiatriche gravi: delirio, decadimento fisico, completa esclusione o autoesclusione sociale, sindromi schizoaffettive, gravi disturbi bipolari, perduta autosufficienza nell’igiene, vestizione, alimentazione personale, cumulati, spesso, con dipendenza da stupefacenti e alcolismo, non di rado compresenti nei singoli pazienti.

“In questo contesto – riprende Lanzara – la gestione del rischio affronta molti dei rischi comuni alle strutture sanitarie quali il rischio caduta, le infezioni correlate all’assistenza, il percorso del farmaco o l’igiene delle mani. Ma, in aggiunta, fronteggia altri rischi che sono correlati alla natura particolare della malattia psichiatrica e alla sua fondamentale impalpabilità. La malattia psichiatrica, infatti, non può essere compresa fino in fondo e, di conseguenza, si presta meno ad un inquadramento rigidamente statistico. Le metodologie di gestione del rischio in questo contesto vengono testate a loro limite, perché il rischio stesso che può essere quantificato in un reparto di chirurgia è diverso da quello che, oltre un certo grado, in una struttura psichiatrica può essere solo stimato”.

“Come si fa, infatti, a valutare con precisione il rischio di suicidio quando sono numerosi gli ospiti a blandirlo? Come sviluppare un protocollo che vada a salvaguardare in maniera mirata solo coloro che ne hanno realmente bisogno senza venire ‘sommersi’ da falsi positivi? Come valutare il rischio di caduta quando gli ospiti di Colle Cesarano si muovono autonomamente tutto il giorno? Che scala usare per il rischio di allontanamento o il danno auto-inflitto e come affrontare il percorso del farmaco, quando il pericolo non si annida solo nell’erogazione del farmaco stesso – com’è per tutta la Sanità – ma si espande in un territorio peculiare solo alla psichiatria: il rapporto tra la persona e il farmaco che oscilla tra il rifiuto e l’assunzione incontrollata?”.

“Per tutti questi ambiti – dice Lanzara – la letteratura medica deve ancora essere scritta”. Per costruirla è necessario creare un canale di comunicazione tra strutture e istituzioni, condividendo metodi, analisi, successi e difficoltà. “Per questo i nostri risultati, i progressi e gli ostacoli vengono condivisi sia internamente che con le autorità preposte a sviluppare misure di prevenzione da applicare in tutte le realtà sanitarie del territorio, nel nostro caso il Centro Regionale Rischio Clinico della Regione Lazio”.

Secondo il Risk Manager, infatti, le dimensioni e la complessità di Colle Cesarano lo candidano a divenire “struttura pioniere, capace di aprire la via che altre strutture nel Paese seguiranno”.

Struttura polivalente di Colle Cesarano

Il primo fondamentale ingranaggio di questo meccanismo virtuoso è, perciò, la trasparenza: “Il vero volano della prevenzione”.

La trasparenza, spiega Lanzara, si riflette sia dentro le mura di una struttura che nella condivisione di dati e pratiche all’esterno ed “è una conquista culturale prima che di prassi perché richiede l’accettazione di una filosofia che la letteratura anglosassone ha definito “No Blame”: senza colpa. Il cuore del Risk Management, infatti, è un esame reattivo degli eventi dannosi o degli eventi che stavano per materializzarsi in un danno. Il fine di questa analisi è capire dove si annidino i rischi e correggere tutte le procedure organizzative o cliniche che si sono rivelate migliorabili. L’incident reporting a Colle Cesarano prevede l’analisi minuziosa, includendo le diverse prospettive professionali coinvolte (risk manager, psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, esperti legali), di tutte le cartelle cliniche, le segnalazioni e i contenziosi pregressi. Per questo il Comitato di Gestione del Rischio Clinico a Colle Cesarano è chiamato “Integrato”: perché si basa sul confronto e sulla conoscenza di tutti gli attori che possono influire sul processo. È solo la conoscenza intima di quanto è avvenuto, infatti, che permette di capire come prevenirlo in futuro. Da tutto ciò emerge, perciò, che nessuna attività di gestione del rischio può avere successo senza il contributo – attivo e quotidiano – dell’intero personale sanitario. Sono coloro che operano a tutti i livelli nei reparti a dover segnalare cosa non funziona e, nel contempo, ad applicare i nuovi protocolli sviluppati in risposta. Solo tenendo conto di ciò si capisce perché la rivoluzione del Risk Management parte dalla cultura: l’evento avverso, l’incidente o il near miss non sono e non devono essere considerati una colpa. Sono eventi fisiologici in una qualsiasi struttura sanitaria e devono essere segnalati senza vergogna o pudori perché è solo attraverso la trasparenza interna che si conquista il miglioramento. Passo dopo passo. Il rischio non è un errore nelle cure. Il rischio c’è e ci sarà sempre. A fare la differenza è la capacità di accettare la sua presenza e costruire, di conseguenza, barriere che lo contengano e gli impediscano di diventare danno”.

Questa consapevolezza è la prima vittoria della prevenzione e il capitale umano di Colle Cesarano si è dimostrato inestimabile nel contribuire a sviluppare uno strumento di incident reporting calibrato sulle caratteristiche peculiari della Residenzialità Psichiatrica.  Il lavoro ha richiesto oltre un anno di studio e, come qualsiasi strumento di gestione del rischio, continua ad essere migliorato man mano che gli effetti della sua applicazione vengono a loro volta riportati e discussi. Da questa dinamica emerge chiaramente un altro elemento cruciale del Risk Management: la formazione continua. A Colle Cesarano, ed in ogni realtà sanitaria che investa nella prevenzione, gli incontri formativi sono periodici per tutte le categorie di professionisti e sono biunivoci: i professionisti vengono sensibilizzati sulle procedure da applicare per ridurre il rischio e, nello stesso tempo, contribuiscono a sviluppare quelle stesse procedure basandosi sulla loro conoscenza della realtà nelle quali operano tutti i giorni”.

È letteralmente un circuito virtuoso sul quale la trasparenza si inserisce una seconda volta: nella condivisione dei risultati all’esterno della struttura.

“Anche qui c’è una grande battaglia culturale da affrontare perché una struttura che sia trasparente sui propri rischi appare, paradossalmente, meno sicura rispetto ad altre realtà che tendono a non pubblicizzarli. È vero il contrario. Le strutture che parlano apertamente di rischio clinico sono quelle che dimostrano di prenderlo maggiormente sul serio e di investire di più nella sua prevenzione”.

“Sia con l’esempio che con il nostro lavoro Colle Cesarano sta aprendo la strada in un territorio in gran parte inesplorato e ci auguriamo che tante strutture omologhe potranno seguirne la traccia nel breve futuro”.