L’EQUILIBRIO DI UN LOSS ADJUSTER: TRA ISTINTO, EMPATIA E PROFESSIONALITÀ

L’importanza di una figura professionale centrale nei processi di negoziazione extragiudiziale che ha cambiato il suo approccio durante l’emergenza Covid-19.

 

Il Sistema Sanitario Nazionale si trova in questo momento ad affrontare una delle più grandi sfide mai presentatesi: gestire una pandemia. Con l’innalzarsi del numero dei contagi, gli ospedali italiani hanno dovuto combattere un virus contagioso e poco conosciuto. Nel percorso è possibile, come in ogni attività, commettere degli errori ed è in questo scenario che entra in gioco la figura del Loss Adjuster: il professionista preposto alla liquidazione dei sinistri in sanità. Un ruolo che può sembrare freddo e analitico, ma all’interno del quale rientrano anche elementi “esperienziali” come l’empatia.

A seguire una sintesi della redazione di Sanità 360° su quali siano le caratteristiche imprescindibili per il processo negoziale di un sinistro e su come la strategia e l’approccio si siano modificati durante l’emergenza Covid-19.

Partiamo dalle basi: qual è il ruolo del Loss Adjuster?

Il Loss Adjuster tecnicamente viene definito in Italia come “liquidatore” o “trasformatore”. Laddove si presenta un sinistro da gestire, l’unica trasformazione che si trova a poter attuare è quella economico-finanziaria. Molto dipende anche dagli altri interlocutori, ovvero i danneggiati, che devono trasformare il loro danno e/o la perdita in altro, che non sempre è qualcosa di monetario. Ad esempio possono essere mossi da un senso di giustizia, e richiedere che ciò che è accaduto a loro non si ripeta. Ecco, questo è uno degli obbiettivi di Sham tramite la collaborazione tra RM (Risk Management) e Loss Adjuster. Lo scopo di questa figura professionale è, quindi, quello di tramutare un danno in “altro”. Apparentemente sembra un processo schematico e impersonale, in verità il lavoro del Loss Adjuster è qualcosa di più, perché nessuna situazione è uguale alle altre e di ciascuna bisogna abbracciare (attraverso il cosiddetto profiling) tutte le peculiarità.

Si tratta di una professione che coinvolge un aspetto empatico. Qual è il ruolo delle emozioni nel processo negoziale?

Per svolgere il lavoro di Loss Adjuster è essenziale conoscere molto bene sé stessi. Essere consapevoli dei propri meccanismi è fondamentale per raggiungere il risultato che ci si è prefissati. L’empatia, ad esempio, può essere un vantaggio ma anche uno svantaggio: il proprio bagaglio esperienziale e morale può infatti far percepire al Loss Adjuster un evento o un risarcimento in maniera filtrata dalla propria esperienza e opinione. D’altro canto, una giusta dose di empatia permette di calarsi al meglio nella situazione e riconoscere le peculiarità distintive.

Quali sono, quindi, le strategie da adottare per mantenere una giusta distanza?

L’obiettivo è quello di bilanciare il fattore empatico con quello dell’oggettività. Ogni evento presenta le proprie peculiarità, ma esistono i fatti ed è a questi che bisogna sempre riportare l’analisi e la strategia.

Operare al livello di Best Practice in questo ambito richiede un continuo aggiornamento per mantenere alte le competenze.

Non dobbiamo dimenticare che il nostro perimetro di movimento è quello giurisdizionale, ed è fondamentale conoscerlo in maniera sempre puntuale, approfondita e aggiornata.

Anche perché dalla preparazione dipende anche la reputazione…

Godere di una buona reputazione significa dare alla voce e all’opinione del Loss Adjuster un risalto più ampio. Guadagnarsi la fiducia dei vari attori e interlocutori coinvolti nel processo negoziale è importante anche al fine di raggiungere il risultato finale: siamo assicuratori e il nostro obiettivo è quello di garantire che per ogni danno subito vi sia un giusto risarcimento.

Laddove si è degni di fiducia e di credibilità, le opinioni tecniche vengono credute e seguite, promuovendo comportamenti corretti e quindi, in ultima analisi, facendo risparmiare tempo e denaro.

Come è cambiato il lavoro durante l’emergenza del Covid-19?

Gestire sinistri durante questo particolare momento storico ci ha posti di fronte a nuove sfide. Una su tutte, il rapporto esclusivamente telefonico. Parlare al proprio interlocutore e alla controparte senza poter leggere il linguaggio del corpo porta ad avere meno informazioni: in fondo, è come giocare ad una partita di poker, dove il linguaggio del corpo ci può far capire molti dettagli ulteriori della persona con cui stiamo parlando. In molti hanno ad esempio riscontrato lo sviluppo di una maggiore disponibilità verso la controparte: oltre a permettere contatti anche al numero personale, molti Loss Adjuster sono diventati più elastici e flessibili nella gestione del loro lavoro. Un po’ come, in generale secondo le ultime notizie, è cambiato l’atteggiamento degli italiani, che si stanno dimostrando più comprensivi e meno intolleranti di fronte alle difficoltà burocratiche.

 

LE MORTI INDIRETTE DEL COVID-19: LO STUDIO SUL CALO DEI RICOVERI PER INFARTO

Uno studio italiano pubblicato sul New Journal of Medicine ha appurato il calo di ricoveri per infarto nel pieno dell’emergenza coronavirus. Non perché fossero diminuiti i casi, ma perché era molto alta la paura del contagio.

 

“State a casa”: questo il messaggio che è stato dato fin dai primi momenti in cui l’Italia ha compreso che il Covid-19 non era una banale influenza. Stare a casa per non contagiare e per non essere contagiati, anche in ospedale. Il pronto soccorso è diventato agli occhi di molti cittadini come il luogo simbolo da evitare per non contrarre il virus. Con il risultato che molte patologie sono state quindi trascurate, una su tutte la sindrome coronarica acuta (ACS), ovvero l’infarto. Un dato che è stato appurato dallo studio “Reduced rate of Hospital admission for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy” condotto da Ovidio De Filippo, Fabrizio D’Ascenzo e da Gaetano Maria De Ferrari – Professore di Cardiologia all’Università di Torino e Direttore di Cardiologia della Città della Salute – e pubblicato sulla rivista scientifica New England Journal of Medicine[1]. Il team ha eseguito un’analisi retrospettiva delle caratteristiche cliniche e angiografiche di pazienti consecutivi che sono stati ricoverati per ACS in 15 ospedali del nord Italia, verificando un tasso effettivamente ridotto di un terzo dei ricoveri ospedalieri. Sanità 360° ne ha parlato direttamente con il Prof. De Ferrari.

Come è nato e si è sviluppato questo studio?

Lo studio nasce da una forte impressione soggettiva, nata da una breve consultazione con colleghi e amici. Parlando con loro abbiamo notato che in diversi centri si stava verificando una marcata riduzione di ricoveri di pazienti per infarto. È quindi nata l’idea di approfondire il fenomeno, facendo un’analisi precisa e accurata sulla scomparsa di una fetta importante di pazienti affetti da Sindrome Coronarica Acuta.

Abbiamo confrontato i ricoveri avvenuti nel periodo che va dal primo paziente di Codogno ( 20 febbraio ) fino alla fine di marzo 2020 con quelli avvenuti in due periodi distinti: nello stesso arco temporale nel 2019 e nel periodo dal 1 gennaio al 20 febbraio del 2020. I due periodi di confronto avevano un simile numero di ricoveri quotidiani, viceversa negli ospedali coinvolti nella ricerca -che si trovano prevalentemente in Piemonte ed Emilia-Romagna unitamente a pochi ospedali lombardi, toscani e laziali – si è rilevata una riduzione importante di oltre un terzo (33%) dei ricoveri per infarto. In alcuni casi, come nell’Ospedale di Vercelli, la riduzione dei ricoveri per infarto è arrivata al 50%. Andando poi a suddividere il periodo analizzato usando l’inizio del lockdown come spartiacque, osserviamo nei giorni dopo il 6 marzo una riduzione ancor più marcata.

Lo studio ha rilevato altri fenomeni oltre alla riduzione dei ricoveri?

Anche se non abbiamo dati esatti su tutti i pazienti, abbiamo osservato come sono numerosi i casi di ricoveri tardivi. Appurato che sono meno i pazienti che si sono recati in Ospedale, emerge un altro dato preoccupante: anche gli infarti che arrivano, tendono ad arrivare più tardi rispetto all’insorgenza dei sintomi. Nel caso dell’infarto STEMI (infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST ndr), si dice che il tempo è muscolo”: infatti ogni minuto che passa è un piccolo pezzo di cuore che muore. La precocità delle cure è quindi fondamentale.

Una cosa è infatti curare un infarto dopo tre ore, un’altra è dopo tre giorni.

Il risultato complessivo mostra che almeno un paziente su tre con infarto non si è recato in ospedale, e di quei due che sono stati ricoverati uno sembra essere arrivato troppo tardi.

Perché concentrarsi solo sugli infarti? Avete notato stessa tendenza in altre patologie?

L’infarto è una delle più evidenti patologie “tempo dipendenti”. Quindi il ritardo o l’assenza di ricovero, oltre ad essere stati particolarmente marcati, sono anche forieri di evoluzioni negative. In generale si sono ridotti tutti i ricoveri urgenti legati a molte altre patologie. Le sedi di Pronto Soccorso nel mese di marzo delle zone molto interessate dal Covid-19, Lombardia, Piemonte, parte dell’Emilia e del Veneto, erano quasi prive di pazienti non Covid. Passata la fase di angoscia in cui i Pronto Soccorsi erano pieni di pazienti contagiati, dalla fine di marzo, quando gli accessi Covid si sono ridotti, i pazienti pur di non rischiare di contrarre il virus non cercavano il ricovero per altre patologie ed i Pronto Soccorsi erano quasi deserti. Una tendenza che noi abbiamo accertato riguardare i ricoveri per infarto, ma che ha sicuramente toccato tutte le malattie tempo dipendenti, come ictus, embolie polmonari, patologie di tipo vascolare, ad esempio la rottura di un aneurisma.

Quale il motivo? Solo paura?

Noi non possiamo dire con certezza cosa abbia spinto a non venire i pazienti che non sono giunti, tuttavia, interrogando i pazienti arrivati tardi, abbiamo avuto conferma che il ritardo nel cercare soccorso era dovuto alla paura di andare in ospedale e contrarre il virus. I pazienti che abbiamo intervistato hanno raccontato di aver sopportato il dolore a lungo per evitare di venire al Pronto Soccorso, fino a quando questo non è diventato insopportabile.

Paura irrazionale o motivata?

È una paura che soprattutto nella prima fase della pandemia era oggettivamente motivata. Nelle prime fasi dell’emergenza Coronavirus recarsi in Pronto Soccorso in alcune zone poteva essere rischioso. Ma dal periodo che va circa dal momento del lockdown, quando quasi tutti gli ospedali si erano ormai già dotati di percorsi separati per pazienti Covid o presunti tali, la paura era poco motivata e soprattutto il rischio contagio era minore rispetto a quello legato all’infarto non curato. Mettendo sul piatto della bilancia il rischio di contrarre il virus andando in un buon ospedale che ha organizzato percorsi ad hoc a confronto con il non curare una patologia grave, beh, è più alto il rischio di tenersi una patologia grave non curata. In medicina, come in tutto nella vita credo, è spesso una questione di rapporto tra rischi e benefici.

Come si può combattere questa paura?

Un messaggio forte da dare è che questa preoccupazione deve essere completamente fugata.

Sicuramente un ruolo importante è quello dei mezzi di comunicazione, che possono diffondere la notizia che soprattutto negli ospedali di una certa rilevanza sono stati disegnati dei percorsi per proteggere il più possibile dai rischi infettivi, evidenziando che in generale i rischi legati ad una malattia seria sono importanti e maggiori del rischio infettivo.

Passata questa ondata di paura, potrebbe esserci un rebound, un rimbalzo? Gli ospedali come possono prepararsi a questa evenienza?

Per la verità io credo che siamo pronti ad affrontare un rebound. Le difficoltà che gli ospedali potrebbero trovarsi ad affrontare sono che in alcune strutture non tutta la cardiologia e le terapie intensive sono state liberate dal Covid. Le unità coronariche infatti si sono rivelate strutture estremamente adatte per far fronte ai ricoveri Covid, essendo intensive ma un gradino sotto la rianimazione. Strutture che quindi idealmente potevano raccogliere pazienti con problemi gravi di respirazione a causa del Covid, e che per questo sono state riconvertite totalmente o in parte. Quello che gli ospedali possono fare ora, ovviamente entro i limiti possibili, è riassegnare alla cardiologia quelle sezioni trasformate in unità Covid.

Nello studio parlate anche del rischio di una conseguente “nuova epidemia cardiologica”…

Le cure, sono state meno efficaci, quindi i pazienti che hanno avuto una cura tardiva non hanno potuto trarne i soliti benefici. In maniera colloquiale si parla di un paziente che “sull’infarto ci ha camminato sopra”: come tutte le patologie, una malattia trascurata avrà conseguenze maggiori di una prontamente affrontata. Questo si verifica anche con lo stesso Covid-19.

Ma il modello italiano ha funzionato o meno?

Io credo che gli ospedali abbiano funzionato complessivamente bene. C’è stato sicuramente un difetto in alcuni casi di protezioni adeguate, che ha portato ad un eccesso di contagio all’interno del personale sanitario. Quindi, direi che nel far fronte a questo tsunami senza precedenti, gli ospedali hanno risposto abbastanza bene, ma le protezioni “interne” non sono state adeguate. Ad essere stata estremamente inadeguata è l’assistenza extraospedaliera. Con una lodevole eccezione di parte del Veneto. Abbiamo aspettato che i pazienti si aggravassero nelle loro case, arrivando al punto di ricoverarli quando ormai erano in condizioni gravissime, senza peraltro offrire una decorosa assistenza ai pazienti rimasti nelle loro abitazioni. La Lombardia in particolare ha commesso questo errore metodologico, quello di tenere i contagiati dal Covid a casa facendoli arrivare negli ospedali quando ormai le loro condizioni erano estremamente gravi.

Ecco, mi sento di dire che l’assistenza extraospedaliera è stata un grossissimo flop.

Dobbiamo constatare che paesi meglio organizzati, come la Germania, hanno disposto cure extraospedaliere migliori e protetto meglio il proprio personale sanitario. In Italia la quota di personale infettato e ammalato e persino deceduto è impressionante.

Un flop dovuto ad una impreparazione nei confronti di evento così raro, alla sottovalutazione del rischio o a un problema strutturale?

A mio parere, una combinazione di tutte e tre le cose. Sicuramente all’inizio il virus è stato sottovalutato e non ci si è fatti trovare preparati. Molte regioni, poi, come la Lombardia, hanno fatto molto affidamento sui grandi ospedali come punta di diamante della loro attività svilendo un po’ il ruolo della medicina generale. Questo è un problema chiaramente antecedente al Covid. Per esempio, la Germania, ha avuto qualche settimana in più per prepararsi e dispone di un sistema extraospedaliero che rispetto al nostro è anni luce avanti. Questi fattori hanno contribuito alla differenza. Quindi in Italia, la carenza maggiore è stata nell’organizzazione territoriale e nel sistema extraospedaliero.

 

 

[1] Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy  (link)

INFERMIERI: PROTAGONISTI SILENZIOSI DELLA SICUREZZA

Vicini ai malati nel percorso assistenziale e punto focale nelle misure di prevenzione: gli infermieri sono una categoria sempre più importante nella sicurezza delle cure.

 

Ogni giorno gli infermieri sono attori primari nel funzionamento del sistema salute. Nella giornata internazionale a loro dedicata, perciò, non è retorico ma dovuto il riconoscere esplicitamente a queste figure professionali non solo il contributo nell’erogazione delle cure, ma la crescita costante in competenza e consapevolezza.

Nel confronto costante con gli operatori sanitari coinvolti nei percorsi di miglioramento del risk management sanitario – coordinati da Sham negli ultimi anni -, abbiamo toccato con mano la passione e la competenza degli infermieri nel mappare il rischio clinico nei processi che sovrintendevano quotidianamente, e nell’implementare azioni di miglioramento destinate a ridurlo progressivamente.

Seguendo l’esempio di tutte le sanità avanzate, anche in Italia gli infermieri hanno accumulato una crescente sicurezza e autonomia, oltre che un progressivo riconoscimento del loro ruolo all’interno delle équipe.

Il contributo nel rendere le cure più sicure è solo uno dei tanti, silenziosi, ambiti nei quali abbiamo visto gli infermieri fare la differenza nella sicurezza delle cure.

A fianco di questa poco pubblicizzata ma fondamentale attività va, inoltre, ricordata la più visibile e apprezzata tra le caratteristiche del loro lavoro: la prossimità. L’infermiere è il punto di riferimento del percorso assistenziale, colui che in virtù di questa vicinanza (che è anche emotiva e non solo legata all’esecuzione di uno o più compiti), percepisce i bisogni del paziente e, per effetto di questo, rappresenta non solo un punto di congiunzione tra medico e malato, ma un vero e proprio snodo, un fulcro attorno al quale spesso si giocano le relazioni e i rapporti tra azienda/medico/persona assistita e familiari.

Pochi si accorgono e pochi riconoscono agli infermieri la complessità e profondità del loro impatto, eppure essi condividono alla pari con tutti gli operatori sanitari il merito di una sanità che è tra le migliori al mondo, come ha saputo dimostrare anche nel difficilissimo frangente del COVID-19.

Perciò, vogliamo estendere il nostro grazie all’intera categoria e, personalmente, ai tantissimi infermieri che ci hanno seguito e guidato nei tanti progetti e interventi che hanno reso la gestione del rischio più forte nella sanità italiana e i processi di cura ed assistenza più sicuri.

Anna Guerrieri e Alessandra Orzella, Risk Manager di SHAM

 

TUMORE AL SENO: AUMENTANO LE DIAGNOSI PRECOCI

Identificare il tumore quando non è ancora clinicamente palpabile: all’ASST Lariana succede nel 15 – 20 per cento dei casi e, in queste condizioni, la prognosi è favorevole nel 98 per cento dei casi nell’arco di 5 anni. La dottoressa Monica Giordano, primario di Oncologia al Sant’Anna, spiega le novità diagnostiche e terapeutiche nella lotta al tumore alla mammella

 

“Tumore della mammella in situ, novità diagnostiche, cliniche e terapeutiche” è il titolo del corso di aggiornamento che si è tenuto venerdì 4 ottobre, all’ospedale Sant’Anna, per il personale dipendente dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Lariana-Como (Asst Lariana). La Responsabile scientifica del corso è la Dottoressa Monica Giordano, primario di Oncologia al Sant’Anna, che in questa intervista fornisce le principali novità sulla lotta al tumore al seno.

Dottoressa, che cos’è il tumore alla mammella in situ?

Il tumore della mammella in situ è un sottotipo di tumore che possiamo classificare come un tumore nella sua forma iniziale. Questa forma viene intercettata quando la lesione non è clinicamente palpabile, e spesso si presenta sotto forma di millimetriche microcalcificazioni. In percentuale, grazie agli screening e alle diagnosi precoci, è una forma di tumore che oggi riscontriamo nel 15-20% dei casi. Proprio grazie al fatto che riusciamo a identificare il tumore nella sua fase iniziale, la prognosi è favorevole (la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98%, fonte Aiom/Airtum).

Quanto è importante lo screening nella rilevazione di questo tipo di tumore?

La partecipazione agli screening, che in termini di età è stata anticipata di un quinquennio, offre la possibilità di intercettare le neoplasie allo stadio iniziale. Oggi lo screening mammografico per il tumore al seno, offerto dal Servizio Sanitario Nazionale, inizia a 45 anni ed è esteso fino a 75. Prima, invece, il programma veniva effettuato dai 50 ai 69 anni. L’aver anticipato l’età di chiamata e, allo stesso tempo, aver allungato quella di uscita dal programma rappresenta un passo in avanti per la diagnosi precoce della patologia.

Quali novità ci sono nella cura e nella diagnosi del tumore alla mammella?

A livello di diagnosi, le novità più grandi afferiscono all’ambito della genetica e riguardano le conoscenze sui fattori di rischio e, in particolare, sul rischio di trasmissione ereditaria. Queste novità consistono nell’opportunità di seguire programmi di prevenzione personalizzati, non solo per le donne, ma anche per gli uomini che possono essere portatori di mutazioni genetiche ereditate da mamme che si sono ammalate. Queste mutazioni, infatti, sono trasmesse dai genitori ai figli e determinano un rischio elevato di sviluppo di tumore alla mammella o all’ovaio, e anche in altre sedi. Una volta individuata la mutazione vengono studiati tutti i componenti della famiglia per individuare gli eventuali portatori e sottoporli a programmi di prevenzione “ad hoc”. A livello terapeutico, invece, oggi ci sono tante possibilità in termini di nuovi farmaci e nuove strategie terapeutiche, anche per la cura del tumore al seno metastatico. In quest’ottica, è aumentata la percentuale di controllo della malattia nel tempo e anche la qualità della vita.

Quali sono i trend della lotta al tumore al seno?

Quello che noi consigliamo oggi è la prevenzione e, in particolare, quella personalizzata, considerato il rischio di familiarità ed ereditarietà della malattia. La percentuale di adesione agli screening gratuiti, ad esempio, nella provincia di Como è molto alta e raggiunge oltre il 70%. È importante però proseguire nelle campagne di sensibilizzazione, perché la percentuale di adesione non è adeguata su tutto il territorio nazionale. Osservare un corretto stile di vita rappresenta poi la prevenzione primaria e costituisce la vera sfida. Mantenere un’alimentazione adeguata, evitare obesità e sovrappeso, praticare attività fisica costante, ridurre il consumo di alcol e naturalmente non fumare sono infatti fattori fondamentali. Può sembrare banale, ma queste pratiche sono le più difficili da attuare, mentre costituiscono i principali fattori di rischio evitabili delle malattie, sia oncologiche che cardiovascolari e rappresentano azioni alla portata di tutti.

Un altro aspetto rilevante, infine, è l’attività di sensibilizzazione svolta dalle associazioni di volontariato, sia attraverso l’aiuto offerto dalle stesse donne ammalate, che portano le loro testimonianze, sia grazie alle attività di assistenza praticate nelle realtà di Oncologia, su tutto il territorio nazionale. Le associazioni sono vere alleate dei pazienti e del personale sanitario nella costante ricerca di soluzioni ai bisogni espressi da chi affronta un percorso oncologico.

 

REGIONE PIEMONTE, IL PUNTO SULLA SICUREZZA

Denunce sinistri in calo del 30 per cento in 5 anni ed eventi sentinella quasi dimezzati dal 2015. I dati SIMES sulla sanità piemontese premiano il Risk Management regionale. Ma i risultati non bastano: vanno comunicati ad operatori e cittadini per aumentare la fiducia

 

Secondo il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), gli eventi avversi nella sanità piemontese sono in netta diminuzione. Calano del 30 per cento in 5 anni le denunce di sinistro e diminuiscono di quasi la metà dal 2015 gli eventi sentinella, ovvero gli eventi avversi qualificati dal Ministero della Salute quali eventi di particolare gravità e potenzialmente evitabili.

Sono i dati diffusi dalla Direzione Sanità della Regione Piemonte in occasione della Giornata Mondiale per la Sicurezza del Paziente il 17 settembre scorso.

“Sono dati che, da soli, testimoniano l’efficacia e la bontà delle energie investite nel Risk Management”, sostiene Franco Ripa, Coordinatore del Centro regionale per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente. “La necessità di promuovere nel Sistema Sanitario Regionale l’adozione di strumenti di gestione del rischio clinico di carattere sistematico a garanzia della sicurezza dei pazienti è all’origine di numerosi atti intervenuti nella disciplina della specifica materia. In particolare è stata disciplinata la costituzione di un sistema regionale secondo un modello a rete – con la creazione di unità aziendali di gestione del rischio clinico – nonché la messa a punto di taluni strumenti operativi per la promozione e il consolidamento delle buone pratiche”.

“È stato definito un programma regionale per la gestione del rischio clinico che si propone specifiche azioni in molteplici ambiti, quali: monitoraggio, implementazione, raccomandazioni ministeriali, sicurezza in sala operatoria, prevenzione delle cadute, sicurezza nella terapia farmacologica con particolare riguardo ai farmaci oncologici e al monitoraggio di azioni di miglioramento realizzate a livello aziendale a seguito dell’occorrenza di un evento avverso”.

Ma i buoni risultati necessitano di essere comunicati per far crescere consapevolezza dell’efficacia del Risk Management tra gli operatori e la fiducia nella sanità tra le persone.

Per questo la Regione Piemonte ha aderito all’iniziativa nazionale e mondiale organizzando un evento al quale sono state invitate tutte le Aziende sanitarie e le Associazioni rappresentative dei cittadini, un’occasione per effettuare un confronto con i cittadini e gli stakeholder sullo specifico tema della gestione del rischio clinico, nonché per consolidare la collaborazione fra cittadini eAmministrazione nel processo di miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure.

La Regione ha altresì invitato le Aziende a realizzare nella giornata del 17 settembre momenti di confronto, a livello locale, con cittadini e stakeholder.

Invito raccolto, tra gli altri, dalla ASL TO4, la cui esperienza è raccontata in questo articolo di Sanità 360°.

LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CON IL TRAPIANTO LAMELLARE

Minor probabilità di complicanze intra e post operatorie e minor rischio di rigetto dopo il trapianto di cornea. Per il Dr. Domenico Schiano dell’IRCCS Fondazione G.B. Bietti, ecco i motivi che spingono a scegliere le nuove tecniche rispetto all’intervento tradizionale

 

Come non di rado avviene nella chirurgia oculistica, le radici di un intervento affondano in un passato sorprendentemente remoto. Il trapianto di cornea, per esempio, è stato eseguito per la prima volta all’inizio del novecento ed è rimasto per decenni sostanzialmente invariato. Questo fino a 15 anni fa, quando le nuove tecniche – dette di chirurgia lamellare – hanno cominciato a diffondersi e stanno, ora, superando quelle convenzionali.

Sanità 360° ne parla con Domenico Schiano, oculista all’IRCCS Fondazione Giovan Battista Bietti di Roma e uno dei primi – e ancora pochi – chirurghi in Italia ad effettuare i nuovi interventi.

Cominciamo dall’inizio: cos’è la cornea?

La cornea avvia il processo di messa a fuoco effettuando la prima convergenza. È, di fatto, la prima lente dell’occhio. Ma la cornea ricopre anche un’altra importante funzione, detta tettonica: chiude l’occhio e lo protegge dall’esterno.

Quando è che si rende necessario un intervento di trapianto?

Quando le alterazioni della trasparenza, rigidità o curvatura strutturale alterano la vista. Avviene nel cheratocono (assottigliamento della cornea), nell’opacità post infettiva, o in caso di patologie dell’endotelio corneale, come la distrofia di Fuchs o gli edemi post operatori.

È un trapianto d’organo o di tessuto?

Un trapianto d’organo che la legge italiana, grazie in particolare agli sforzi del Prof. Mario Stirpe al Parlamento e dell’allora Ministro del Lavoro Franco Marini, permette dal 1993, trattando l’intervento come un trapianto di tessuto e rendendo così molto più facile la procedura.

Cosa comporta l’intervento tradizionale?

La rimozione completa della cornea e la sua sostituzione integrale. La tecnica si chiama PKP (Penetrating Keratoplasty) o trapianto a tutto spessore.

Qual è il limite di questa tecnica?

Il fatto che bisogna ‘trapanare’ l’occhio per sostituire l’intera cornea comporta tre ordini di rischi: intraoperatori, perché l’intervento è molto più invasivo; post operatori, perché la possibilità di complicanze è maggiore; e, da ultimo, una probabilità più alta di rigetto.

In cosa differiscono gli interventi lamellari?

Sono interventi che sostituiscono solo una parte della cornea a seconda delle esigenze senza dover asportare l’intero organo. Vi sono i trapianti lamellari anteriori (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) che lasciano intatto lo strato dell’endotelio; e vi sono, viceversa, le cheratoplastiche lamellari posteriori o endoteliali (DMEK o DSAEK) che sostituiscono l’endotelio e lasciano intatto lo strato superficiale. Questi ultimi trapianti si effettuano quando, per esempio, gli strati interni della cornea perdono trasparenza in seguito ad una compromissione dell’impermeabilità e ad un conseguente accumulo di liquido nei tessuti.

Ma, a prescindere dai singoli casi, il minimo comun denominatore di queste nuove tecniche è lo sforzo di intervenire solo sulla parte della cornea che necessita un trapianto, lasciando intatte e in situ le parti che non sono alterate. Questo approccio riduce l’impatto e i rischi per le persone che si sottopongono a intervento e permette anche di utilizzare al meglio le cornee provenienti dal donatore.

Qual è stata l’accoglienza riservata ai nuovi interventi all’estero?

I trapianti lamellari hanno iniziato a sostituire gli interventi tradizionali all’inizio degli anni 2000 e si stanno imponendo come standard. In Germania, per esempio, nel 2014 sono stati effettuati, per la prima volta, più trapianti lamellari che PKP tradizionali [1].

In Italia dove vengono effettuati?

In Italia esistono alcuni centri specializzati che eseguono questi approcci chirurgici all’avanguardia. La Fondazione Bietti è uno di questi. Non è più necessario, perciò, andare all’estero come poteva succedere un decennio fa.

 

[1] Aa.Vv., Trends in Corneal Transplantation from 2001 to 2016 in Germany: A Report of the DOG–Section Cornea and its Keratoplasty Registry, in AMERICAN Journal of Ophthalmology, n. 188, April 2018, pp. 91-98.

 

I MOBILI CONFINI DELLA RESPONSABILITÀ ALLA LUCE DELLA LEGGE GELLI

Note minime sul rapporto tra medico, struttura e giustizia contabile: il convegno organizzato da Sham a Torino il 30 ottobre prossimo affronterà alcune delle più rilevanti, sebbene meno pubblicizzate, complessità nate dalla Legge Gelli-Bianco. In primo luogo: la definizione di colpa grave alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; il rapporto interno tra struttura e medico; la responsabilità (e responsabilizzazione) dei vertici sanitari nell’ambito della gestione del rischio soprattutto ove sussista regime di autoassicurazione

 

A firma dell’Avvocato Ernesto Macrì

 

L’evento annuale organizzato da Sham, che si terrà a Torino il 30 ottobre prossimo, quest’anno si concentrerà su alcuni temi che, pur essendo tra quelli forse meno indagati della legge Gelli-Bianco – nelle loro premesse e nelle loro possibili soluzioni – si rivelano, al contrario, di stringente attualità.

Una giornata di discussione a più voci dedicata essenzialmente alle problematiche concernenti la regolamentazione delle relazioni che legano la struttura sanitaria, pubblica e privata, e il medico ogniqualvolta la prima abbia risarcito il paziente danneggiato a seguito della prestazione sanitaria resa dal secondo.

D’altra parte, che proprio il profilo dei c.d. “rapporti interni” sia tra quelli determinanti nell’abbozzare gli assetti su cui, effettivamente, finisca per calibrarsi la responsabilità sanitaria, è da qualche tempo avvertito anche dalla giurisprudenza di merito, tuttavia sovente segnata dall’incertezza nel definire le prospettive interpretative dei giochi incrociati di surroghe e regressi tra aziende e professionisti dipendenti.

L’intento è proprio quello di una corretta messa a fuoco di alcuni concetti chiave legati tra loro da un reticolato di fili rossi: la definizione della colpa grave, alla luce dell’elaborazione giurisprudenziale della Corte dei Conti; la non sovrapponibilità fra colpa grave in sede erariale e civile per le differenti modalità di accertamento della stessa sotto il profilo degli oneri probatori; la concreta esigenza di introdurre un sistema efficace che assicuri un risarcimento ai soggetti danneggiati in un contesto in cui, accanto a forme di assicurazione obbligatoria, è consentito alle strutture sanitarie di non assicurarsi, utilizzando forme di c.d. “autoassicurazione” [1].

Quest’ultimo profilo sarà l’oggetto precipuo della Tavola rotonda che si terrà nella sessione pomeridiana, nella consapevolezza che la gestione interna del rischio e la costituzione di risorse patrimoniali destinate alla copertura di eventuali danni, acquistano un particolare rilievo nell’ambito della responsabilità sanitaria.

Non credo che sia in atto una “pericolosa spirale viziosa” – come qualcuno l’ha definita [2], ma è necessario, tuttavia, riflettere attentamente sulle possibili ripercussioni economiche, che sui bilanci pubblici potrebbero condurre a una non corretta gestione dei rischi correlati alle attività sanitarie da parte delle strutture ospedaliere.

È evidente, infatti, che il trasferimento di una parte del rischio di responsabilità civile dal settore assicurativo privato alle strutture sanitarie – anche se in alcuni contesti si è rivelato una necessità – deve portarci a indagare quanto viene fatto dagli enti sanitari, sotto la peculiare angolatura delle specifiche iniziative concernenti la gestione dei processi clinici e la gestione delle richieste di risarcimento, sino a poco tempo fa interamente gestite dalle compagnie di assicurazione.

Detto in altri termini: è indispensabile che le aziende sanitarie sappiano collocare al centro della propria attività accanto al tema della “sicurezza delle cure – posto dalla legge n. 24/2017 quale principio dalla centralità assoluta per ridisegnare il perimetro della responsabilità delle strutture sanitarie e del personale medico e paramedico – quello relativo alle esigenze di salvaguardia delle risorse pubbliche e di contenimento della spesa sanitaria, nell’ottica di una “riflessione pluriprospettica”, alla luce delle molteplici sfaccettature della problematica della gestione del rischio sanitario ampiamente inteso [3].

Difatti, il ventaglio delle possibilità relative agli strumenti per la gestione del rischio, che la novella legislativa ha posto a disposizione delle aziende sanitarie, deve recare con sé – e non potrebbe essere altrimenti – una più accentuata responsabilità degli organi di gestione, nel momento in cui la decisione verso una certa opzione anziché un’altra, dovrebbe essere stata assunta previa comparazione tra costi e benefici di tutti i soggetti coinvolti [4].

Dunque, i vertici delle aziende sanitarie non sono solo responsabili, ma anche responsabilizzati [5]: il merito delle scelte amministrative operate dagli organi dirigenziali, nell’esercizio della loro autonomia operativa, non potrà essere sottratto a una verifica di correttezza, alla luce dei principi di efficienza, di efficacia e di buona amministrazione [6].

Orbene, elementi di considerevole importanza che dovrebbero essere tenuti di conto dagli organi di vertice nella individuazione della soluzione assicurativa o di una misura alternativa ad essa, sono quelli riguardanti l’aspetto dimensionale delle aziende stesse, le caratteristiche delle strutture da loro amministrate, la complessità e il tipo di prestazioni che erogano, dandone adeguata ragione nella motivazione dei loro atti [7].

Avvocato Ernesto Macrì

In tale contesto, sarà interessante verificare, in termini prospettici, se la giurisdizione della Corte dei Conti si estenderà anche al controllo circa le modalità attraverso le quali l’interesse pubblico sarà stato tutelato nell’esercizio di queste nuove funzioni: auspicabilmente, si potrebbe venire a delineare un nuovo perimetro entro il quale la stessa Magistratura contabile è chiamata a valutare e accertare nuove ipotesi di responsabilità, così come a tener conto delle implicazioni sul pubblico erario di scelte e comportamenti gestionali fino ad ora ritenuti irrilevanti [8].

Sotto quest’angolo di analisi, certuni comportamenti tenuti da alcune aziende sanitarie pubbliche, che hanno preteso di smarcarsi dal “peso” dell’assicuratore, rivelano appieno tutte le criticità che influenzano le decisioni concrete da dover assumere sul merito dei sinistri e la liquidazione dei danni, sfociando in un atteggiamento attendista del pubblico funzionario, il quale troppo spesso si trincera dietro al timore di una possibile responsabilità contabile [9].

In conclusione, è auspicabile che la trattazione e la definizione della liquidazione, in sede stragiudiziale e giudiziale, sia sempre più di frequente il punto di arrivo di un percorso che riveli tanto la sua sostenibilità economica quanto la sua capacità a consentire alle aziende sanitarie il governo consapevole della gestione delle richieste di risarcimento, sia nella loro definizione economica liquidativa immediata che nella necessaria attività di riservazione, legata ai possibili differimenti degli esiti giudiziali.

 

[1] Condivisibili le riflessioni di M. ROSSETTI, La riforma della responsabilità medica. L’assicurazione, in Questione e giustizia, fasc. 1/2018, p. 168, il quale causticamente rileva come abbia trovato da sempre “umoristica” la definizione di autoassicurazione, poiché è «come dire che se io abito in una casa di mia proprietà ho fatto una “autolocazione”, oppure che se attingo ai miei risparmi anziché chiedere un prestito in banca ho stipulato un “automutuo”. Cominciamo dunque col dire che non esiste, per un intelletto giuridicamente sano “l’autoassicurazione”: o si è assicurati, o non lo si è».   

[2] In questi termini A. BERTANI, Prefazione, in CINEAS – Gruppo di lavoro del Libro bianco, Ospedali e assicurazioni: come tutelare il paziente, il personale ospedaliero e lo Stato, 2014, p. 5. Il testo è interamente consultabile sul sito del Cineas.

[3] Sono parole di G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 330, il quale rileva come una tale riflessione non debba essere limitata alla visuale civilistica.

[4] Ancora G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 332.

[5] Cfr. S. BATTINI, Responsabilità e responsabilizzazione dei funzionari e dipendenti pubblici, in Rivista Trimestrale di Diritto Pubblico, fasc.1, 2015, pp. 53 ss., che rileva come la burocrazia italiana appaia spesso impermeabile alle logiche manageriali che si vanno affermando in altri settori: preoccupata del formale rispetto delle regole, anziché del raggiungimento degli obiettivi; indotta ad assumere sempre la scelta meno rischiosa per sé, anziché quella più efficace per la collettività; sensibile agli orientamenti della procura della Corte dei Conti, più che alla soddisfazione degli utenti per i servizi resi dall’amministrazione.

[6] Cfr. L. CARBONE, Responsabilità medica, strumenti assicurativi, danno erariale indiretto e le novità dal d.d.l. Gelli (nota a C. Conti, sez. Lombardia, 4 ottobre 2016 n.163), in Giustamm., fasc. 12/2016. V. pure G. ROMAGNOLI, Autoassicurazione della responsabilità medica: compatibilità con i principi di diritto interno ed europeo, in Danno e responsabilità, 4/2015, p. 333, il quale del tutto condivisibilmente sottolinea come «in capo ai vertici delle aziende sanitarie – in quanto rappresentanti delle amministrazioni controparti, rispettivamente, dei dipendenti e dei pazienti – grava il compito di contemperamento dei contrapposti interessi; cioè tramite la definizione di coperture assicurative – o loro equivalenti – in grado di mettere i primi al riparo dalle conseguenze di richieste esterne e di consentire ai secondi un pronto e pieno risarcimento in ipotesi d’affermazione di un qualche profilo di responsabilità dei sanitari o dell’amministrazione per cui quelli operano».

[7] In tal senso P. COLAIANNI, Autoassicurazione e assicurazione nella responsabilità civile medica, in S. LANDINI (a cura di), Autoassicurazione e gestione del rischio, su www.cesifin.it.

[8] Cfr. M. BRUSONI, E. TRINCHERO, L. MARAZZI, I. PARTENZA, Gestione, ritenzione e assicurazione del rischio: alla ricerca di una prospettiva integrata, in Rapporto OASI 2012, L’aziendalizzazione della Sanità in Italia, su www.cergas.it.

[9] Cfr. I. PARTENZA, Buon compleanno legge Gelli, anzi no, in Rivista responsabilità medica, fasc. 2/2019, pp. 195 ss.

APPARENTEMENTE SANI: ESITO DI UNO SCREENING

L’esperienza nel territorio dell’ASST Lariana del Truck Tour Banca del Cuore 2019: le visite cardiologiche scoprono i malati che non sapevano di esserlo

 

273 persone visitate in tre giorni: 156 donne e 117 uomini, un’età media di 65 anni per gli uomini e di 62 per le donne. Sono i numeri che hanno caratterizzato, nella penultima settimana di luglio, la tappa a Como del progetto nazionale di prevenzione cardiovascolare “Truck Tour Banca del Cuore 2019” promosso dalla Fondazione per il tuo cuore – Hcf onlus dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri.

Ad assistere i cittadini che si sono presentati in piazza Cavour per sottoporsi allo screening cardiologico gratuito, c’erano anche i medici e gli infermieri del reparto di Cardiologia dell’ASST Lariana. “Abbiamo visitato soprattutto comaschi – spiega il primario Carlo Campana – qualche canturino, diverse persone dei paesi limitrofi e anche qualche milanese. Grazie ai controlli abbiamo intercettato alcuni pazienti, apparentemente in buona salute, i cui esami, però hanno evidenziato una situazione clinica anomala con ipertensione associata ad un diabete mellito scompensato. Durante la visita hanno ammesso di provare più sete e di aver riscontrato un certo calo ponderale ma, essendo tutti sintomi senza un franco malessere, non li avevano associati ad alcuna malattia e non ne avevano parlato con il proprio medico”.

“Queste iniziative hanno un ruolo sociale notevole – aggiunge Campana – sia sotto il profilo della prevenzione primaria, che punta ad evitare che la malattia insorga, che di quella secondaria, che punta ad un appropriato controllo dei fattori di rischio e a un miglioramento prognostico di chi è già cardiopatico. Già a partire dai cinquant’anni bisogna entrare nell’ottica di un’attenta prevenzione rispetto ai rischi cardio-vascolari e spesso ad alcuni cambiamenti non prestiamo la giusta attenzione”.

Truck Tour Banca del Cuore 2019

Il reparto di Cardiologia dell’ASST Lariana può contare su un’attività ambulatoriale, articolata in prevalenza su attività di secondo livello e a cui possono pertanto rivolgersi anche pazienti già valutati presso le attività di cardiologia specialistica territoriale. Tra le attività ricordiamo, ad esempio, l’ambulatorio della cardiopatia ischemica, dello scompenso cardiaco, delle aritmie e dell’ipertensione polmonare, attività cui i cittadini possono accedere previo rilascio della prescrizione da parte del medico di base.

Nel dettaglio:

Nella tre giorni comasca sono stati offerti gratuitamente uno screening di prevenzione cardiovascolare comprensivo di esame elettrocardiografico e screening aritmico; una stampa dell’elettrocardiogramma con tutti i valori pressori e anamnestici presenti su BancomHeart; lo screening metabolico con il rilievo (estemporaneo) di 9 parametri metabolici con una sola goccia di sangue: Colesterolo Totale, Trigliceridi, Colesterolo HDL, Rapporto Colesterolo HDL / LDL, Colesterolo LDL, Colesterolo non HDL, Glicemia, Emoglobina glicata e Uricemia; la stampa del profilo glicidico, lipidico, uricemico e del proprio rischio cardiovascolare; la consegna del kit di 11 opuscoli di prevenzione cardiovascolare realizzati dalla Fondazione per il Tuo cuore e il rilascio gratuito della card BancomHeart (una card che permette l’accesso 24 ore su 24 al proprio elettrocardiogramma, ai valori della pressione arteriosa, alle patologie sofferte, alle terapie assunte, agli stili di vita praticati e a tutti gli esami cardiologici e di laboratorio eseguiti e i cui dati possono essere messi a disposizione in caso di ricovero).

I SOCIAL MEDIA FANNO BENE ALL’INFORMAZIONE SANITARIA?

Intervista al Professor Eugenio Santoro, responsabile del laboratorio di Informatica medica dell’Istituto “Mario Negri” di Milano

 

Facebook non nuoce gravemente alla salute. Nemmeno Twitter, Instagram e tutti gli altri Social network. Anzi fanno bene. Il professor Eugenio Santoro lo sostiene da tempo e lo afferma sulla base di dati scientifici. Infatti, il responsabile del laboratorio di Informatica medica del dipartimento di Salute Pubblica dell’IRCCS, l’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” di Milano, da anni analizza il rapporto tra i Social media, la comunicazione sanitaria e la promozione della salute. E ci spiega quali sviluppi sono in atto.

In che modo Facebook, Twitter, Google+, LinkedIn, YouTube e altri strumenti social stanno trasformando la comunicazione, la formazione e l’assistenza in Sanità?

«Partendo dalla formazione, quello che è cambiato è sicuramente l’aggiornamento con le fonti che il medico usa e che, da tempo ormai, erogano i contenuti attraverso i social media: questa modalità facilita il reperimento delle informazioni. Nel campo della comunicazione – invece – opinion leader, medici affermati, in parte anche le istituzioni, ma soprattutto le associazioni sanitarie hanno iniziato a utilizzare i social media affinché il cittadino possa essere cosciente delle malattie a cui potrebbe andare incontro se dovesse mantenere o avere alcuni comportamenti. Si tratta di una prassi molto utilizzata all’estero e, di recente, pure in Italia».

Social media e comunicazione sanitaria. Che relazione ci può essere tra le nuove piattaforme di socializzazione e la promozione della salute?

«Esistono studi realizzati soprattutto all’estero (perché in Italia siamo ancora indietro in questo ambito) che dimostrano come l’uso dei Social media ha consentito di ottenere risultati migliori rispetto all’utilizzo degli strumenti tradizionali. Però bisogna specificare che tali studi non si riferivano ai Social media in generale, ma all’uso più specifico inteso, ad esempio, alla creazione di community come i gruppi di Facebook. Le ricerche hanno dimostrato che se aggrego più persone e fornisco loro una serie di informazioni – ad esempio consigli su come dimagrire o mantenersi in forma – ottengo risultati positivi determinati dalla possibilità di partecipare e condividere il proprio stato di salute.

È dimostrato scientificamente che le community, costruite sui Social, portano con più facilità il cittadino a modificare il comportamento e lo stile di vita. Tali studi sono stati applicati per dimostrare, ad esempio, l’efficacia della diminuzione del peso e la lotta al fumo, ma anche per la gestione di problemi legati all’ansia e alla depressione. Oggi quando si parla di Social media se ne discute in termini negativi. Ma, in realtà, sfruttando le stesse leve dell’emulazione si ottengono buoni risultati. È molto più facile demonizzare i Social che valorizzarne le potenzialità».

In che modo le aziende sanitarie o gli enti privati, che si occupano di Salute e prevenzione, possono migliorare oggi la comunicazione sanitaria 2.0?

«Bisogna fare una distinzione tra comunicazione esterna, rivolta ai cittadini, e quella interna, ovvero tra i componenti delle aziende. Uno degli aspetti più interessanti riguarda la comunicazione esterna: abbiamo realizzato uno studio nel quale è stato analizzato quante aziende usano i Social media, in che modo li usano e che esito ottengono. Ad esempio: quante persone vanno a leggere i post o li condividono. I risultati sono stati questi: le Asl sono presenti sui Social media, almeno su una piattaforma come Instagram o Linkendin. Tra i preferiti c’è Facebook, poi Twitter e Instagram. Ma, in realtà, le Asl prevalentemente utilizzano una comunicazione celebrativa e autoreferenziale, poco diretta al cittadino che invece deve sapere – ad esempio – a quali rischi va incontro se continua ad avere un certo stile di vita.

Questo genere di informazione manca. Anche in ambito sanitario resiste lo stesso trend di altri settori, ovvero che è Instagram il Social più commentato e citato, quello che funziona di più che non è però il più usato: lo utilizza, infatti, solo il 10% delle Asl anche se è quello che produce risultati migliori in termini di comunicazione. La fotografia è questa. Allora, quello che le Aziende sanitarie possono fare è dotarsi di competenze specializzate e ripensare a un Piano di comunicazione che integri i Social media. In sintesi: servono esperti di comunicazione sanitaria 2.0».

È necessario stabilire nuove regole per gestire forme di comunicazione con strumenti sempre più innovativi?

«Per quanto riguarda la comunicazione nei confronti dei cittadini non servono nuove regole ma nuove procedure e una nuova organizzazione perché in realtà manca il contesto in cui poter utilizzare questi strumenti. Per una comunicazione più partecipata serve anche un piano editoriale che sia ben fatto, il cui obiettivo è quello di creare quel rapporto di fiducia con i cittadini che al momento è piuttosto basso. Le istituzioni devono adottare un piano editoriale e mettere al centro la salute del cittadino. In che modo? Mettendo in rete post che aiutano a capire che cosa fare se non mi voglio ammalare o quali sono i fattori di rischio se adotto tale comportamento. Bisogna smettere di usare questi strumenti per divulgare l’orario di apertura dello sportello o promuovere servizi. I post, invece, dovrebbero parlare di prevenzione e salute. I Social consentono di fare ciò e di farlo a costo zero. Allora, perché non usarli con tale finalità?».

PAZIENTI FRAGILI E ANTIBIOTICO – RESISTENZE

I microrganismi resistenti sono, ormai, ovunque: reparti ospedalieri, RSA, lungodegenze. L’abuso medico, comunitario, veterinario e agricolo di antibiotici e antimicotici è alla base di questa emergenza planetaria. Ma non sono l’unica causa

 

Per capire come nasce, si sviluppa e si sta affrontando la piaga dei microrganismi Drug-Resistent, Sanità 360 intervista due professionisti che sono in prima linea dell’AULSS 9 SCALIGERA per contenere questa nuova minaccia alla salute delle persone: Diana Pascu, Responsabile U.O.S. Risk Management, e Mario Cruciani, Infettivologo del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) e responsabile del Programma di Stewardship Antimicrobica.

RESISTENZA AGLI ANTIMICROBICI: QUAL È LA SITUAZIONE?

Mario Cruciani – Stanno emergendo ceppi di microrganismi resistenti, multi-resistenti o pan-resistenti alle medicine e questa è una minaccia alla salute seria e globale perché significa che sono sempre più numerose le infezioni che facciamo fatica o non riusciamo a curare. Non è una novità. In natura esistono e sono sempre esistiti batteri o funghi resistenti alle molecole che compongono gli antibiotici o gli antimicotici (molecole, a loro volta, in gran parte naturali). L’insorgenza delle resistenze è imprevedibile: ci sono batteri che non sviluppano resistenze in 70 anni, altri che entrano in contatto con le medicine e le sviluppano in pochi mesi. Più massiccio è l’uso degli antibiotici o simili, però, più è probabile che una mutazione resistente prenda il sopravvento nella popolazione microbica al posto dei ceppi non resistenti che vengono eliminati. La novità del presente, perciò, è il numero, la velocità e la diffusione dei ceppi resistenti che stanno invadendo ospedali e, elemento allarmante, non solo questi.

DOVE SI TROVANO I MICRORGANISMI RESISTENTI?

Diana Pascu – Sono molto diffusi. Non sono, o non sono più, concentrati unicamente nei reparti di Terapia Intensiva o nei reparti specialistici, ma viaggiano assieme alle persone assistite in tutto il circuito sanitario. È il territorio il vero bacino delle resistenze, oggi: luoghi come le RSA e le Case di Riposo, nonché le lungodegenze. Abbiamo fatto diversi monitoraggi per capire esattamente le dinamiche di diffusione. In uno di questi abbiamo seguito il percorso di un paziente che in ospedale risultava positivo per un batterio resistente ad un antibiotico. Dopo essere stato trasferito in vari setting assistenziali, il batterio era diventato resistente a più antibiotici.

COME SI MOLTIPLICANO LE RESISTENZE?

Mario Cruciani – Sintetizzando al massimo, ci sono due processi all’opera. Il primo è il numero crescente di pazienti fragili, il secondo è l’abuso di antimicrobici in praticamente qualsiasi ambito medico, veterinario o agricolo. Per quanto riguarda i pazienti fragili, la loro relazione con le resistenze è molto stretta. I pazienti fragili – spesso anziani e con più di una patologia – sono quelli che richiedono trattamenti più complessi ed ospedalizzazioni più prolungate. Cannule, cateteri ed altre soluzioni di continuo della cute e mucose sono veicoli di ingresso ideali per i microrganismi che, una volta entrati in circolo, trovano in questi pazienti debilitati degli ospiti adatti a farli proliferare. Nei microrganismi, fortunatamente, la resistenza agli antimicrobici si associa, spesso, ad una riduzione della virulenza. Microrganismi resistenti agli antimicrobici ma poco virulenti hanno molte più possibilità di attecchire in pazienti debilitati. È per questo che la letteratura di infezioni da microrganismi resistenti in pazienti giovani e sani è scarsa. La tipologia del paziente è ancora determinante nel caso di contaminazione con microrganismi resistenti. Questa spiega anche perché i pazienti fragili – gli stessi che usualmente circolano tra ospedali e RSA – non siano solo quelli più spesso contaminati, ma siano anche le vittime che vengono colpite di gran lunga più spesso dalle infezioni resistenti.

È un circolo pericoloso: più aumentano i pazienti fragili (anziani, pazienti con patologie croniche, etc) più aumentano i microrganismi resistenti; più aumentano i microrganismi resistenti, più i pazienti fragili si ammalano e, eventualmente, muoiono.

Diana Pascu e Mario Cruciani – A questa relazione si affianca quella che è da considerarsi l’origine delle resistenze: l’impiego stesso di antibiotici e antimicotici. Quando questo uso diviene abuso, le resistenze aumentano in maniera estremamente veloce come sta avvenendo davanti ai nostri occhi. L’abuso avviene in sede medica quando, per esempio, gli antibiotici vengono prescritti per infezioni non batteriche o somministrati oltre il tempo necessario (ad es. la profilassi chirurgica che diventa terapia), ma anche in veterinaria, quando vengono usati come promotori di crescita degli animali. Se usiamo gli stessi principi, o principi molto simili a quelli delle medicine in agricoltura o negli allevamenti, creiamo resistenze ai farmaci. Se i batteri di un allevamento sviluppano resistenze, quegli stessi batteri possono contaminare il nostro cibo o influenzare la mutazione di altri batteri che, successivamente, infettano delle persone. Anche la percezione che la popolazione ha dell’antibioticoterapia è sbagliata. Molti insistono per farsi prescrivere gli antibiotici, perché li considerano una medicina non pericolosa ed efficace. Ed hanno ragione, almeno su base individuale. Ma se viene usata quando non serve, ciò crea un danno ambientale, perché quella medicina perde di efficacia, si spunta e bisogna trovarne un’altra in fretta. C’è bisogno di un forte investimento nella sicurezza che regoli e riduca l’impiego globale di sostanze preziose come gli antimicrobici. Un approccio che si definisce ONE HEALTH perché tutto è collegato: salute delle persone, degli animali e sicurezza degli alimenti.

QUALI SONO LE PROSPETTIVE PER IL FUTURO DELLA SANITÀ?

Mario Cruciani – Io ho dei dubbi sulla precisione delle previsioni sul lungo periodo. Prevedere quante persone moriranno nel 2050 per i super bug è difficile. Quello che è assolutamente certo, già ora, è che le resistenze aumentano ed aumentano anche le infezioni difficili da curare o non curabili, con aumento conseguente del costo dei ricoveri, nella lunghezza delle degenze, nel rischio per gli interventi chirurgici ed i ricoveri di pazienti fragili. Tutto questo aumenterà ulteriormente anche il costo della spesa sanitaria, nonché il costo dei risarcimenti per le infezioni legate all’assistenza, rendendo ancora più difficile la situazione dei bilanci sanitari. In più, ogni volta che troviamo un paziente con infezioni da germi resistenti, impieghiamo quei pochi farmaci ancora utili. Più aumenteranno le resistenze, perciò, più dovremo dar fondo alle nostre riserve, più velocemente le nostre armi si spunteranno.

Diana Pascu, Responsabile U.O.S. Risk Management, e Mario Cruciani, Infettivologo del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) e responsabile del Programma di Stewardship Antimicrobica

MA ESISTONO PROTOCOLLI DI DIFESA?

Diana Pascu – Sì ci sono. La prima linea di difesa è conoscere: capire il tipo di batterio o microrganismo che abbiamo di fronte. Subito dopo è necessario che la conoscenza circoli: ovvero che scatti l’allarme e in tempo brevi tutti gli interessati coordinino una risposta organizzata. A Verona seguiamo una lista di 12 microrganismi sentinella stilata dalla Regione Veneto. Appena uno di essi viene rilevato parte un Alert informatico che attiva il Risk Management e il CIO (Comitato infezioni ospedaliere). Da questo allarme scaturisce un’indagine mentre si attivano le procedure e i dispositivi fisici di sicurezza per affrontare e circoscrivere la contaminazione. Tutto questo avviene mentre una scheda dettagliata raggiunge il Dipartimento di Prevenzione e l’Azienda Zero.

MA LA RICERCA DI NUOVI ANTIBIOTICI?

Mario Cruciani – Questo è l’altro fronte. Per molti anni le ricerche o le scoperte sono state praticamente nulle. I costi enormi di sviluppo di una nuova molecola (600 milioni di dollari di media), le procedure lentissime di approvazione, il prezzo basso degli antibiotici sul mercato e il rischio – difficile da prevedere – che un nuovo antibiotico inducesse l’insorgenza di una nuova resistenza, di fatto annullando la sua efficacia, non hanno stimolato le aziende farmaceutiche in questa direzione. Bisogna, però, spezzare una lancia in loro difesa. Perché è vero che le aziende farmaceutiche agiscono per profitto, ma è altrettanto vero che è per questo che funzionano bene e sviluppano medicine che, presto o tardi, salvano la vita a moltissime persone. Io ricordo quando, all’inizio dell’epidemia dell’HIV, la mortalità nei pazienti con AIDS era altissima, e noi eravamo assolutamente inermi di fronte a questa emergenza. Poi sono arrivati i farmaci antiretrovirali e sembra passato un secolo. Ma ricordo anche che, all’epoca, Bill Clinton avviò una forte azione di incentivi e allentamento delle maglie burocratiche per lo sviluppo e l’immissione in commercio di terapie nuove e delle quali c’era disperato bisogno. Spero che, a livello mondiale, il sostegno allo sviluppo di nuovi antimicrobici si riveli altrettanto efficace nei prossimi anni senza dover aspettare che la situazione peggiori ulteriormente.