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ASL TO 3: LA GRANDE TRASFORMAZIONE ALL’INSEGNA DEL CHRONIC CARE MODEL

Il passaggio da ospedale per acuti a polo territoriale: l’esperienza di Avigliana e il ruolo della ‘medicina della convalescenza’ nel prevenire le riacutizzazioni delle cronicità

Integrazione ospedale-territorio, invecchiamento della popolazione, necessità di adattare gli ospedali ai bisogni di salute. Sono questi i punti chiave che hanno guidato la trasformazione del Polo Sanitario di Avigliana nel territorio della ASL TO 3 Collegno e Pinerolo: ospedale per acuti nel 2013; Casa della Salute per le cure domiciliari e le degenze post acuzie sotto la supervisione dei Medici di Medicina Generale (MMG), oggi.

“Una trasformazione che non affonda le sue radici in un’esigenza di razionalizzazione economica, ma nel bisogno di salute della popolazione che invecchia” tiene a precisare il direttore del Distretto Val Susa – Val Sangone, il dottor Mauro Occhi.

Il cambiamento di Avigliana ѐ stato profondo. Meno di sei anni fa c’erano reparti di medicina interna, chirurgia e ortopedia, un punto nascite e un centro prelievi e altri servizi ancora.

Nel 2019 tutto questo non c’ѐ più e le prestazioni sanitarie ruotano attorno a tre capisaldi. Il primo sono 18 posti letto per degenze post acuzie, con i pazienti inviati principalmente dai reparti specialistici di medicina interna, chirurgia e ortopedia degli ospedali limitrofi per la convalescenza. 20 MMG a turno assistono questi pazienti e possono, ove lo reputino necessario, effettuare esami diagnostici, a cardiologici o radiologici, inviandoli in telemedicina ai medici specialisti per refertazione o consulto. Lo stesso servizio di telemedicina ѐ inserito nel secondo caposaldo del polo di Avigliana: le cure domiciliari.

Gli infermieri coordinano gli interventi e, dove necessario, coinvolgono i medici negli interventi domiciliari, utilizzando strumenti compatti e portatili per effettuare esami diagnostici e diversi device mobile per documentare, ad esempio, il progresso di lesioni o piaghe e richiedere diagnosi e terapie. Il terzo caposaldo di Avigliana ѐ la Casa della Salute propriamente detta, ovvero la possibilità, da parte dei MMG, di inviare i pazienti al Polo sanitario e ai loro colleghi in turno affinché vengano visitati, sottoposti ad accertamenti come l’elettrocardiogramma, tenuti in osservazione per qualche tempo e, eventualmente, ricoverati”.

“Abbiamo riacquistato una fortissima integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza sociale – spiega Piero Genovese, Coordinatore infermieristico nel Distretto Val Susa – Val Sangone. La cura degli acuti spesso non cura le ragioni dell’acuzie. Ci sono dimensioni sociali, economiche e abitative della malattia che non possono essere affrontate in un setting specialistico. Le cure domiciliari e il lavoro a fianco della famiglia affrontano queste dimensioni mentre la riabilitazione riduce di molto la probabilità che una nuova crisi si ripresenti. Quello che facciamo al Polo di Avigliana è un correttivo ad uno sviluppo iper tecnico della medicina al quale abbiamo assistito. Oggi torniamo a curare la persona come persona”.

A sx la dottoressa Monica Rebora, DS ASL TO 3; a dx Piero Genovese, Coordinatore infermieristico nel Distretto Val Susa – Val Sangone

In pratica, il Polo offre una valvola di sfogo importante, soprattutto per quei pazienti che vengono dimessi dai reparti specialistici dopo pochi giorni dall’intervento ma non possono dirsi del tutto guariti.

“Quello che possiamo chiamare ‘medicina della convalescenza’ – scandisce il dottor Occhi – ѐ importante tanto quanto qualsiasi altro ambito delle cure e lo ѐ, in particolar modo, quale strumento di prevenzione delle riacutizzazioni nella cronicità. Con l’invecchiamento della popolazione, la corretta convalescenza e l’assistenza sanitaria nello spazio intermedio tra il reparto specialistico e il domicilio hanno la possibilità concreta di ridurre le ospedalizzazioni, confinandole negli ultimi mesi di vita, e non negli ultimi venti anni come avviene, oggi, con le malattie croniche e gli anziani che entrano ed escono continuamente dagli ospedali”.

Polo Sanitario di Avigliana

“Questa visione ѐ alla base del Chronic Care Model applicato nel Polo di Avigliana. È un progetto di gestione delle cronicità che sostituisce la responsabilità individuale del singolo specialista con una responsabilità condivisa nel percorso di cura tra tutti i professionisti sanitari. É, perciò, un modello che cambia non solo l’approccio alla persona assistita ma il ruolo e l’autonomia dell’infermiere, che diventa il vero case manager, lo snodo di tutte le informazioni e il coordinatore di tutti gli interventi che costellano la storia sanitaria di ogni singolo paziente. É, infine, il modello scelto da alcune tra le maggiori compagnie assicuratrici statunitensi, il che testimonia il valore, sia in salute sia economico, racchiuso in un approccio che favorisce la prevenzione piuttosto che la cura degli stadi acuti”.

“In quest’ottica, e considerando l’invecchiamento della popolazione, la riduzione delle risorse e il peso insostenibile che la cura delle cronicità promette di rovesciare sui sistemi sanitari, il Chronic Care Model è anche l’unica scelta possibile per i Paesi ad alto reddito al fine di arginare l’ospedalizzazione seriale degli anziani e garantire una nuova risposta sanitaria calibrata sui loro nuovi bisogni di salute”.

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